局部血液循环2017版

,病 理 学,第三章 局部血液循环障碍,教学目标1.掌握 瘀血、血栓形成、栓塞、梗死的概念；血栓形成的过程、结局及对机体的影响；梗死的病理变化；栓塞的类型及后果；梗死的类型。2.熟悉 瘀血的原因及后果、栓子的运行途径、梗死的形成条件。3.了解 瘀血、血栓形成、栓塞及梗死四者之间的关系。,本章内容主要叙述三个方面1. 血管内成分逸出血管外：包括出血、水肿；2. 局部循环血液含量异常：包括充血、缺血；3. 血管内出现异常的物质：包括血栓形成、栓塞 及栓塞引起的梗死。,充血和淤血出血 病因、发病机制、病理变化和后果血栓形成 条件和机制、过程和形态、结局、对机体的影响栓塞 栓子运行途径、类型和对机体的影响梗死 原因和条件、病变及类型、对机体的影响和结局水肿 发病机制、病理变化、对机体的影响,内容提要,概念：局部组织器官血管内含血量异常增多的现象。类型：动脉性充血和静脉性淤血两类。,第一节 充血和淤血 (hyperemia and congestion),一、充血 (hyperemia) 概念：局部动脉血管内血容量增多的现象，称 为动脉性充血。 分类：生理性和病理性两类。,动脉性充血,1. 生理性充血：生理性代谢增强所致,跑步,害羞,2. 病理性充血： 炎症性充血 促进渗出 减压后充血 晕厥、出血,肝腹水,畸胎瘤,病变和后果,二、淤血 (congestion) 概念：又称静脉性充血 (Venous hyperemia)， 由于局部静脉血液回流受阻，血液在毛 细血管、小静脉淤积，称为静脉性充 血。简称淤血。 原因：1 . 静脉受压； 2 . 静脉腔阻塞； 3 . 心力衰竭。,脑静脉血管阻塞,右心衰竭,肠扭转致小肠系膜静脉血管受压,病 变,镜下:见毛细血管、小静脉扩张淤血。肉眼: 大体积增大，重量增加 紫淤血器官颜色暗红，皮肤紫绀 凉局部血流停滞，毛细血管扩张，散热增加,后果,后果,1、肺淤血,1. 肺淤血急性肺淤血 (急性左心衰竭) 肺泡腔？ 肺泡壁血管？,重要器官的淤血,示肺泡壁毛细血管、小静脉扩张、充血,慢性肺淤血 (慢性左心衰竭) 镜下：心衰细胞(Heart failure cell),心衰细胞,高倍镜下,大体：肺褐色硬化（棕色硬化） Brown induration,2、肝淤血,门静脉和肝动脉-肝血窦-中央静脉-小叶下静脉-肝静脉-下腔静脉,2. 慢性肝淤血 肉眼：“槟榔肝” (nutmeg liver),槟榔肝,正常肝结构,肝淤血脂变,淤血性肝硬化,慢性肝淤血,概念：血液自心脏或血管外出至组织间隙、体腔 或体表，称为出血。分类：1. 内出血 血液流入组织间隙或体腔 2. 外出血 血液流出体外,第二节 出血 (hemorrhage),病因和发病机制破裂性出血 部位：见于心脏、大中型血管 原因：室壁瘤、动脉瘤、侵蚀、肝硬化 漏出性出血 部位：常见于毛细血管 原因：1. 血管壁受损 2. 血小板质、量异常 3. 凝血因子缺乏,病理变化血肿-血液流入组织间隙内所形成的局限性出血。积血-血液积聚于体腔之中。,淤点-皮肤、粘膜和浆膜小而广泛的出血。淤斑-皮肤、粘膜和浆膜较大范围的出血。,petechiae on mucosa of intestine,后 果 出血对机体的影响取决于出血量、速度、部位。在较短的时间内出血量超过循环血量的20%25%时，即可发生出血性休克。,概念：在活体的心脏、血管内血液凝固或某些成 分形成固体质块的过程称血栓形成。所形 成的固体质块称血栓 (thrombus)。,第三节 血栓形成 (thrombosis),凝血系统,纤维蛋白溶解系统,凝血系统,纤维蛋白溶解系统,一、血栓形成的条件和机理正常内皮细胞的抗凝功能： 1. 内皮细胞的屏障作用; 2. 抑制血小板粘集作用; 如前列环素、NO 3. 抗凝血作用; 如凝血酶调节蛋白、膜相关肝素样分子、蛋白S 4. 溶解纤维蛋白作用. 如组织型纤维蛋白溶解酶原激活物(t-PA),内皮细胞损伤或激活后的促凝功能： 1. 激活外源性凝血过程； 2. 辅助血小板粘附； 如vW因子 3. 抑制纤维蛋白溶解。 如纤维蛋白溶解酶原激活物抑制因子(PAIs),（一）心血管内皮损伤心血管内皮损伤，暴露内皮下胶原，激活血小板和凝血因子；内皮损伤释放组织因子，启动内、外源性凝血系统凝血酶活化纤维蛋白形成 。血小板粘集堆形成分为三步： 1. 黏附反应 (adhesion) 2. 释放反应 (release reaction) 3. 黏集反应 (aggregation),凝血过程中的血小板活化,1.粘附反应,2.释放反应,3.粘集反应,4.血栓形成,常见疾病或病理过程 心内膜炎动脉粥样硬化心肌梗死高脂血症高血压缺氧、中毒、休克,（二）血流状态的改变,stasis,静脉血栓多见的原因：静脉有静脉瓣；静脉不随心脏搏动而舒张，血流可短暂停滞；静脉壁薄，容易受压；静脉血粘稠。部位：下肢静脉、盆腔静脉,（三）血液凝固性增高1 . 遗传性高凝状态：V因子基因突变2 . 获得性高凝状态：广泛转移的晚期恶性肿瘤：如胰腺癌、肺癌、胃癌和乳腺癌等。（癌组织释放促凝因子游走性脉管炎、心内膜炎）DIC（凝血因子激活、组织因子释放）严重烧伤、创伤、大手术、产后大出血或大失血（血液浓缩，粘性增加，凝血因子合成增多）妊娠、高脂血症、吸烟、肥胖等。,二、血栓形成过程,血栓分类1. 白色血栓2. 混合血栓3. 红色血栓4. 通明血栓,1. 白色血栓 延续血栓的头部或瓣膜沿主要成分是血小板,white thrombus on aortic valve,2. 混合血栓 延续血栓的体部等，主要成分是血小板梁、网状的纤维蛋白和网眼内的红细胞,附壁血栓,3. 红色血栓 构成血栓的尾部，主要成分是血凝块,4. 透明血栓 发生在微循环内 ，主要成分是纤维蛋白,1. 软化、溶解、吸收 纤维蛋白溶酶激活溶解血栓。白细胞释放蛋白水解酶溶解血栓。 2. 机化与再通 血栓被血管内膜下新生的肉芽组织逐渐取代的过程称机化。 3. 血栓钙化发生在静脉内的有大量钙盐沉积的血栓称为静脉石 (phlebolith),三、血栓的结局,Fate of thrombus,organization and recanalization of thrombus,Organization of thrombus,钙化 静脉石,1. 阻塞血管：心、脑、肾动脉粥样硬化合并血栓形成常导致梗死。下肢静脉血栓致下肢淤血、水肿。门静脉血栓致胃、肠、脾淤血、水肿。肠系膜静脉干血栓致肠出血性梗死。2. 栓塞：3. 心瓣膜变形：4. 出血：DIC多见。,四、血栓对机体的影响,心肌梗死,心瓣膜变形,肠淤血性水肿,肾梗死,Fig 5-16,thrombus in cervical vein,thrombus in cervical vein,Thrombus in iliac vein,Thrombus in renal vein,概念：循环血液出现异常物质随血液运行，堵塞 血管腔的过程。阻塞血管的物质称为栓子 (embolus)。栓子类型： 固体 液体 气体 最常见：脱落的血栓碎片或节段 罕见：脂肪滴、空气、羊水和肿瘤细胞团,第四节 栓 塞 (embolism),一、栓子的运行途径,1. 静脉系统及右心栓子 2. 主动脉系统及左心栓子 3. 门静脉系统栓子 4. 交叉性栓塞 5. 逆行性栓塞,1. 肺动脉栓塞 (pulmonary emblism) 栓子95%以上来自下肢深部静脉 后果取决于栓子大小、数量、肺功能 无严重后果中、小栓子 出血性梗死大栓子、数目很多小栓子猝死,二、栓塞的类型和对机体的影响,（一）血栓栓塞：占99%,肺出血性梗死及机制,猝死的机制肺动脉阻塞肺动脉高压右心衰左心回心血量减少冠状动脉缺血心肌缺血迷走神经兴奋肺血管、支气管痉挛右心衰、窒息血栓中的血小板释放5-HT 肺血管痉挛问题：新鲜栓子与陈旧栓子相比，哪个危害大？,2. 体循环动脉栓塞栓子来源：80%来自左心，其余见AS溃疡或动脉 瘤的附壁血栓。后果：视局部动脉供血状况而定栓塞部位：下肢、脑、肾、肠、脾等。,原因：创伤性疾病：骨折、脂肪组织挫伤、脂肪肝非创伤性疾病：糖尿病、酗酒、胰腺炎、精神刺激部位及病变： 肺：水肿、出血、不张（脂滴20m）脑：点状出血、脑水肿（脂滴20m）瘀血皮疹：血小板减少，内皮受损后果： 少量无不良后果920g可致死,（二）脂肪栓塞,1. 空气栓塞(air embolism)原因：颈、胸部的大静脉受伤破裂正压输液、人工气腹或人工气胸等分娩后果：少量不发生空气栓塞100ml可致猝死,（三）气体栓塞 (gas embolism),（2）减压病 (decompression sickness) 又称沉箱病 (caisson disease),发病情况：1/50000，死亡率80% 原因：羊水通过子宫静脉进入母体肺血液循环造成 的栓塞。症状：呼吸困难、发绀、抽搐、休克、昏迷、猝死,（四）羊水栓塞 (Amniotic fluid emblism),猝死机制：机械性阻塞、过敏休克、血管痉挛、DIC,羊水栓塞,肿瘤、细菌、血吸虫卵、异物等。,（五）其他类型栓塞,Tumor cell embolus in femoral arteries,PLAP,概念：由血管阻塞引起的局部组织缺血缺氧而发 生的坏死称为梗死。动脉 /静脉梗死的原因 1. 血栓形成： 最常见心 、脑、足、肠 2. 动脉栓塞： 肾、脾、肺、脑 3. 动脉痉挛： 冠状动脉 4. 血管受压闭塞： 肿瘤、肠扭转,第五节 梗死 (infarction),一、梗死形成的条件供血血管类型：肺、肝、前臂；脾、肾、脑。血流阻断速度：侧枝循环建立缺氧耐受性：脑5分，心肌30分血氧含量：贫血、失血、休克可致心脑梗死,二、梗死的形态特征1. 梗死灶形状：血管分布。锥体 地图 扇形2. 梗死灶质地：取决坏死的类型。3 .梗死灶颜色：取决于含血量,三、梗死的类型 依梗死灶含血量的多少及感染分为三类即： 贫血性梗死 出血性梗死 败血性梗死,1. 贫血性梗死 贫血性梗死易发生于组织致密、血管吻合支贫乏的实 质性器官，如心、肾、脾、脑 等。,2. 出血性梗死 发生条件： 严重淤血 组织疏松 常见疾病：肺、肠、卵巢肿瘤、睾丸扭转,3. 败血性梗死,四、梗死的影响和结局影响：梗死对机体的影响取决于梗死的部位和梗死 灶的大小。