第八版肺血栓栓塞症2016

肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism,南京医科大学第二附属医院呼吸科 高天明,8,肺栓塞,肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞症,肺血栓栓塞症：为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病,为肺栓塞中最常見的类型,占肺栓塞中的绝大多数,通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。 造成肺血栓栓塞的原因主要是深静脉血栓形成(DVT)，血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。 如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死(pulmonary infarction)。 急性肺血挂栓塞症为内科急症之一，病情凶险 。慢性肺血栓栓塞症经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压 。,流行病学,本病的发病率很高,美国估计每年约有60万-70万新发患者,是第三位常见的心血管疾病,其发病率仅次于冠心病和高血压病,未经治疗的PTE病死率高达25%-30% ,在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗塞而居于第三位。 现有流行病学多将 VTE 作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率为 100200/10 万人 肺血栓性塞症患者如果能及时得到诊断并进行正确治疗,其病死率可以降低至7%左右。 因此,早期正确诊断肺血栓栓塞症是临床医师特别需要关注的同题。,流行病学,我国急性肺栓塞防治项目对 1997 年至 2008 年全国 60 多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，16 792 182 例住院患者中共有 18206 例确诊为急性肺栓塞，发生率为 0.1%2004 年总人口为4.544 亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过 317 000 例。其中，突发致命性急性肺栓塞占 34%，死前未能确诊的占 59%，仅有 7%的早期死亡病例死前确诊。,为什么容易误诊?症状体征无特异性医师的对此病的意识性不强缺乏规范化的诊疗流程缺乏必要的诊疗设施,急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识 (2015),中华心血管病杂志，第 44 卷第 3 期 第 197 页-第 211 页,肺栓塞的危险因素,常见的易患因素中： 强易患因素 ( OR 10，S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等； 中等易患因素( OR 29，M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成； 弱易患因素( OR 3 d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。,肺栓子来源,形成于深部静脉 静脉窦近心面 随血流 入肺,病理及病理生理,机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30% : PAP开始升高阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死,病理生理学改变,低氧血症,发生率85% 1、肺内分流: “转移性”V/Q失调V/Q故PaO2 水肿/不张/萎陷低V/Q ，经肺A-支气管A交通支及 肺-静脉间交通支，R-L分流 2、气道痉挛通气降低 3、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性 4、不张/萎陷：表面活性物质原料 5、肺梗死通气&弥散右 左分流,低氧血症,肺梗死(pulmonary infarction)。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死。约15%。慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH),病理生理学改变,临床表现,无特异症状体征! 一般:呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血 严重:晕厥 心绞痛、休克、猝死,临床征象,症状（不同病例有不同的症状组合，均缺乏特异性）呼吸困难及气促（80-90%）胸痛（40-70%）晕厥（11-20%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咯血（11-30%）咳嗽（20-37%）心悸（10-18）,临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者约20-30%,特别强调,“不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。咯血,体征呼吸急促(70%)紫绀(11-16%)肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18-51%）胸腔积液的相应体征(24-30%)心动过速(30-40%)血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克颈静脉充盈或搏动(12%)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)发热(43%),深静脉血栓的症状和体征下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征,实验室检查,血浆D-二聚体,对急性PTE有较大的排除诊断价值（出现早，敏感性高，但特异性差）若其含量低于500g/L,可基本排除急性PTE观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,血浆D-二聚体,敏感性92%-100%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断,动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大正常值为5-15mmHg,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,心电图,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化,胸部X线平片,异常率约占84%。多有异常表现，缺乏特异性肺血管纹理变细、稀疏或消失右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺野局部浸润影以胸膜为基底，尖端指向肺门的楔形影 肺不张、患侧膈肌抬高胸腔积液,X-RAY FOR CHEST,肺不张,右下肺动脉干增宽,深静脉血栓的辅助检查超声技术MRI放射性核素静脉造影静脉造影,多排CT,敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：肺不张；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,PTE重要的诊断方法典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配（通气一般正常）一般可将扫描结果分为三类高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注 缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常正常或接近正常非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间,核素肺通气/灌注扫描,MRI,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高避免了注射碘造影剂有可能为将来确定溶栓方案提供依据,肺动脉造影为PTE诊断的参比方法敏感性约为98%，特异性为95-98%直接征象（肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断）间接征象（肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟）是一种有创伤性检查，发生致命性或严重并发症的可能分别为0.1%和1.5%,右下肺动脉血栓,临床检查方法,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）,确诊方法,实验室检查项目的选择,实验室检查项目的选择 先无创、后有创 先简单、后复杂 先化费少，后化费多 高危因素 X线胸片 超声心动图 症状体征 心电图 肺灌注/通气显象 肺动脉造影 提示肺栓塞 血气分析 增强CT D-二聚体 MRI,PTE的临床诊断分型,急性高危（大面积）PTE（massive PTE）病理生理标准：SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg， 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。病死率15%中危（次大面积）PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压低危（非大面积）PTE（non-massive PTE）慢性血栓栓塞性肺动脉高压,诊断步骤,疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片D-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉确诊检查 对疑诊病例合理安排进行核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA求因 寻找PTE-DVT的成因和危险因素,关于PTE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,PTE的鉴别诊断,肺炎冠心病主动脉夹层其他原因导致的胸腔积液其他原因所致休克其他原因所致的晕厥特发性肺动脉高压,治 疗,急性PTE的治疗早诊断、早干预、合理治疗,一般处理,严密监护R、HR、Bp、静脉压、EKG、血气大面积PTE收入RICU防止栓子再次脱落绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐胸痛：止痛剂发热、咳嗽等：对症处理,呼吸循环支持治疗,纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧严重呼衰：有创或无创机械通气避免做气管切开（出血）出现右心功能不全，心排血量下降血压正常：多巴酚丁胺、多巴胺血压下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上腺素,介入治疗,导管吸栓碎栓术（1）抽吸式取栓导管； 2）手动搅拌式碎栓导管； 3）机械旋转式碎栓导管； 4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。,经静脉导管碎解和抽吸血栓,用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型同时还可进行局部小剂量溶栓适应症：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极的内科治疗无效易猝死缺乏手术条件,血栓消融术前 血栓消融术后,肺动脉血栓摘除术,适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况要求医疗单位有施行手术的条件与经验患者应符合以下标准大面积PTE,肺动脉主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊)有溶栓禁忌症者经溶栓或其他积极的治疗无效者,肺栓塞,腔静脉滤网安置术,目的： 阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发者； （2）复发PE可能致命者。,静脉滤器,上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器植入滤器后，如无禁忌症，宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成,CTEPH治疗;抗凝、手术,预防,对重点高危人群包括普外科,妇产科,泌尿科,骨科,神经外科,创伤,急性脊髓损伤,急性心梗,缺血性中风,肿瘤,长期卧床,严重肺病的患者根据病情轻重,年龄等来评估发生DVT-PTE的危险性，制订相应的预防方案,预防,存在发生DVT-PET危险因素者机械预防措施:加压弹力袜间歇序贯充气泵下腔静脉滤器药物预防措施:小剂量肝素皮下注射低分子肝素华法林,预 防,（1）防止血栓形成医治下肢感染，防治静脉曲张手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动（2）防止血栓脱落和栓塞已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝下腔静脉滤器,典型病例,刁姓，男，48岁，无职业主诉：腹痛，咯血2天现病史：2月前左股骨干骨折手术切开复位，半月后出院，一直卧床，2天前下床活动并去医院复查，夜间出现腹痛，晨起始咯血渐多，鲜红量1020ml，症状加重，胸闷心悸、呼吸急促。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病,体格检查：T36.8 P158次/分 P32次/分BP120/85mmHg，强迫体位，