第22章颈部疾病

李传乐 哈医大二院普外科四病房,T,甲状腺疾病,甲状腺疾病,一、甲状腺的解剖和生理概要二、单纯性甲状腺肿三、甲状腺功能亢进症的外科治疗四、甲状腺肿瘤五、甲状腺炎症,应用解剖,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺由两层被膜包着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜，甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，有甲状旁腺。,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲状腺上、中、下静脉；甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。,甲状腺的解剖和生理概要,喉返神经：支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过。喉上神经：亦来自迷走神经。内支（感觉支）：分布在喉粘膜上；外支（运动支）：与甲状腺上动脉贴近、同行， 支配环甲肌，使声带紧张。,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺的生理功能：合成、储存、分泌甲状腺素（T3、T4）。甲状腺素的作用：增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化，主要影响脑与长骨，此作用与机体的年龄有关。,甲状腺的解剖和生理概要,下丘脑垂体甲状腺 TRH TSH T3、T4 （-） （-） ,甲状腺疾病,一、甲状腺的解剖和生理概要二、单纯性甲状腺肿三、甲状腺功能亢进症的外科治疗四、甲状腺肿瘤五、甲状腺炎症,单纯性甲状腺肿病因,甲状腺素原料（碘）的缺乏：多见: 高原、山区，地方性。甲状腺素需要量的增高：青春期、妊娠期，相对不足，暂时。甲状腺素合成和分泌的障碍。,单纯性甲状腺肿病因,碘缺乏,促甲状腺激素,甲状腺代偿性肿大,形成结节性甲状腺肿,神经体液调节,发展,单纯性甲状腺肿表现,症状：甲状腺肿大，弥漫性结节性 无全身症状。压迫：气管呼吸困难食管吞咽困难静脉面部青紫喉返神经声音嘶哑颈交感神经节霍纳（Horner）综合征,单纯性甲状腺肿表现,单纯性甲状腺肿治疗,青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗。应多食含碘丰富的海带、紫菜等。对于20岁以前年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿，手术治疗妨碍了此时期甲状腺的功能，复发率也很高。可给予小量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺素的分泌，缓解甲状腺的增生和肿大，有较好疗效，36月为一疗程。,单纯性甲状腺肿治疗,手术指征压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；结节性甲状腺疑有恶变者。,单纯性甲状腺肿预防,在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要。过去一般多用碘化食盐。1020kg食盐中均匀地加入碘化钾或碘化钠1.0g ，此量足够满足人体每日的需碘量。目前对于碘化食盐的使用有不同的意见。,甲状腺疾病,一、甲状腺的解剖和生理概要二、单纯性甲状腺肿三、甲状腺功能亢进症的外科治疗四、甲状腺肿瘤五、甲状腺炎症,甲亢外科治疗分类,1.原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。病人年龄多在2040岁之间。腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。,甲亢外科治疗分类,2 . 继发性甲亢：较少见，指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢；病人先有结节性甲状腺肿大多年，以后才逐渐出现功能亢进症状。年龄多在40岁以上，肿大腺体呈结节状，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。,甲亢外科治疗分类,3. 高功能腺瘤：少见，腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突出。,甲亢外科治疗特殊检查,1基础代谢率测定 基础代谢率=（脉率+脉压）-111。 基础代谢率正常为10%； +20%30%为轻度甲亢， +30%60%为中度， +60%以上为重度。,甲亢外科治疗特殊检查,2.甲状腺摄131碘率测定 正常甲状腺24小时内摄取的131碘量为入体总量的30%40%。如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过入体总量的25%，或在24小时内超过入体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，都表示有甲亢。,甲亢外科治疗特殊检查,3血清中T3和T4含量的测定 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。,甲亢外科治疗适应证,中度以上的原发性甲亢，系统药物治疗后复发者；继发性甲亢；高功能腺瘤；腺体较大，有压迫症状；疑有恶变者；妊娠6个月以内，并有以上指证之一者。,甲亢外科治疗禁忌症,青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重品质性疾病不能耐受手术治疗者。,（一）一般准备 甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大，因此，充分而完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的关键。首先要消除病人的顾虑和恐惧心情。精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂和安眠药。心率过快者，可心得安10mg，每日3次。已发生心力衰竭者，应予以毛地黄制剂。,甲亢外科治疗术前准备,术前检查除全面的体格检查和必要的化验检查外，应包括：颈部透视或摄片，以了解有无气管受压或移位；详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查；喉镜检查，确定声带功能；测定基础代谢率，以了解甲亢程度，选择手术时机。,甲亢外科治疗术前准备,药物准备借以降低基础代谢率是术前准备的重要环节。有三种方法：通常可开始即用碘剂，23周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率+20%以下），便可进行手术。,（二）药物准备,甲亢外科治疗术前准备,也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即予停服，并改服12周的碘剂，再进行手术。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。,甲亢外科治疗术前准备,普萘洛尔：肾上腺素能受体阻滞剂 控制甲亢症状、用药后不引起腺体充血、 利于手术操作，缩短术前准备时间。 但病人体内甲状腺素水平并不降低。,甲亢外科治疗术前准备,Thyroidectomy,Total thyroidectomy or subtotal thyroidectomy is used in surgery of thyroid.,Mobilization of right lobe withLigation of middle thyroid vein.,Mobilized right right inferior pole of thyroid.,Ligation of superior thyroid vessels.,Fig 1,Fig 2,Fig 3,Thyroidectomy,Ligation and division of distalbranches of inferior thyroid a.in total thyroidectomy,Dissection of right lobe fromtrachea .,Line of transection for subtotal thyroidectomy.,Fig 4,Fig 5,Fig 6,Tying off divided thyroid tissueOn specimen side first.,Tying off intralobular vesselsIn thyroid remant.,Divisioin of isthmus from Left lobe for lobectomy.,Thyroidectomy,Fig 9,Fig 8,Fig 7,甲亢外科治疗手术,甲亢外科治疗手术,甲亢外科治疗手术,甲亢外科治疗手术,甲亢外科治疗术后并发症,1.术后呼吸困难和窒息：（常发生于术后12-36小时）切口内出血压迫气管。喉头水肿，主要是手术操作创伤所引起，也可由于气管插管引起。气管塌陷，是由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化。,甲亢外科治疗术后并发症,2.喉返神经损伤 主要是手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生。单侧-声音嘶哑；双侧-失声、窒息。切断、缝扎所引起的是永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所致的多为暂性，经理疗后，一般在月内可逐渐恢复。,甲亢外科治疗术后并发症,3.喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极时，损伤喉上N外支使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，使喉部粘膜感觉丧失，进食、饮水时容易发生呛咳。处理：理疗后可恢复。,甲亢外科治疗术后并发症,4.甲状旁腺损伤手术时甲状旁腺误被切除、挫伤、血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能低下；口唇麻木，手足抽搐。补钙和维生素D。,甲亢外科治疗术后并发症,5.甲状腺危象原因：术前准备不充分。表现：高热、脉速、血压增高、烦躁或昏迷，死亡率高。处理：复方碘化钾溶液、降温、冬眠疗法、激素、吸氧、对症处理。预防：充分术前准备。,甲状腺疾病,一、甲状腺的解剖和生理概要二、单纯性甲状腺肿三、甲状腺功能亢进症的外科治疗四、甲状腺肿瘤五、甲状腺炎症,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤甲状腺癌,甲状腺腺瘤,良性肿瘤病理上可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，前者较常见。临床表现 多见于40岁以下的妇女。腺瘤多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内。质地稍硬，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。,甲状腺腺瘤,治疗 甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，原则上应早期切除。一般应行患侧甲状腺大部切除（包括腺瘤在内）；如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除。切除标本必须立即行冻结切片检查。,甲状腺癌,甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用： （2）良性甲状腺病变癌变： （3）内分泌紊乱： （4）遗传因素： ( 5）癌基因及生长因子：,甲状腺癌 病因,病理类型 1. 乳头状腺癌 (Papillary Adenocarcinoma) 甲状腺癌中最常见的类型6080% 。2. 滤泡性腺癌 (Follicular Adenocarcinoma) 甲状腺癌中次常见的类型约占20 。3. 髓样癌 (Medullary Carcinoma, MTC) 甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌, 恶性度较高约占3-10%。4. 未分化癌 （Undifferentiated Carcinoma） 恶性度极高约占15 。 根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌。,临床表现,1、甲状腺肿大或结节：为常见症状，早期发现甲状腺内有 坚硬之结节，可随吞咽上下移动。2、压迫症状： 大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管 时可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食， 可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出 现声音嘶哑。3、颈淋巴结肿大：最常见部位是颈深上、中、下淋巴结， 该处可摸到肿大淋巴结。,临床表现,不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：（1）乳头状腺癌PTC 最常见，约占甲状腺癌的60%80%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。,临床表现,（2）滤泡性腺癌FTC 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处 转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。,临床表现,（3）髓样癌MTC 本病约占甲状腺癌的3%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状，少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调的表现。,临床表现,（4）未分化癌ATC 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、 吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。,诊断,临床检查 应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带活动情况等。,诊断,穿刺细胞学检查 使用细针穿刺活检(Fine Needle Aspiration Biopsy,FNAB)原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难。,诊断,X线检查颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。,诊断,甲状腺扫描：99mTc或131I同位素扫描。甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。,诊断,B型超声检查 ： 可获得早期甲状腺癌及肿瘤实性和囊性的图象。,诊断,CT和MRI扫描,甲状腺球蛋白测定：对甲状腺癌的鉴别诊断有帮助。 血清降钙素： 甲状腺髓样癌,临床分期,根据AJCC制定的第六版(2002)TNM定义及分期 原发肿瘤（T）区域淋巴结(N) 远位转移（M）,甲状腺癌,治疗 各型甲状腺癌的恶性程度与转移途径有所不同，故治疗原则也各异。首选手术：患侧加峡部全切+对侧大部切除。乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌手术，必要时加颈部淋巴结清扫；未分化癌外放射。,甲