冠心病防治

冠心病的防治,过劳死“瞄上”年轻精英,2004年4月8日，54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈，连续忙碌几个星期后，心脏病突发死亡。2004年4月19日，麦当劳全球董事长兼CEO吉姆坎塔卢波因心脏病突发撒手人寰。球星马拉多纳因心脏病发作与死神擦肩而过。2005年7月2日，“毛泽东”扮演者古月突发心肌梗塞2005年8月18日，著名小品演员高秀敏因心脏病突发猝死。2006年12月20 日，72岁的相声大师马季冠心病突发去世 。2007年6月23日，相声大师候耀文心源性猝死，59岁,除了名人猝死，高级知识分子英年早逝也屡见不鲜,32岁的中国社科院边疆史地研究中心学者萧亮中；36岁的清华大学电机与应用电子技术系讲师焦连伟；46岁的清华大学工程物理系教授高文焕；36岁的浙江大学数学系教授、博士生导师何勇等；他们早逝的诱因，都被认定为是过度劳累。南京高校一位30多岁的女博士，做实验时突然死亡。,近期发现，但凡因为过度劳累猝死的病人，多半有心血管病。年老的多为冠心病等，年轻的则以心肌病、心肌炎居多。这部分人要么是不知道有心血管疾病，要么对这些疾病置之不理。 长期高强度工作下，人体 的防御功能就会下降，从 而诱发猝死。,以知识分子、精神劳动强度过大者等脑力劳动者居多。,很多猝死病人都死在家中，因此很难统计每年的猝死人数，但从送到医院抢救的病人来看，目前过劳死病人正在不断上升。,东南大学附属中大医院心脏内科统计资料显示，医院每年收治的数千名冠心病患者中，年轻的精英人才占到了近10%；过去，心肌梗死病人发病年龄都在50岁以上，而现在有的病人只有30多岁。精英人才由于工作繁忙，容易忽视自身健康，往往等到“累倒了”才开始重视。,从为期两年的健康市场调查中发现，肩负重任的知识分子平均寿命与国人平均寿命相比，要低10岁左右；专家教授、企业经理、领导干部疲劳综合征的发病率高达50%。,最新的统计数字显示，过去中国的冠心病发病率属于最低的国家之一，与冠心病的“重灾区”芬兰、英国和北欧国家相比，可低7至13倍。近10年，由于注意防控干预，许多发达国家冠心病呈下降趋势，中国却呈明显上升趋势。,广州，近10年中男性急性冠心病发病率每年2.3%的速度递增女性为1.6%,我国35岁至64岁人群中有2/3的人具有冠心病发病危险因素高血压、高胆固醇血症、吸烟、肥胖和糖尿病,冠心病严重危害我们的身体、家庭和社会 我们应该怎么办？,一、了解我们的心脏,心脏是一个“泵”，平均每次泵出70ml血液，每分钟泵出5L/min，剧烈运动2535L/min；心脏于胚胎第34周时形成，并开始了跳动的使命，终生不息；新生儿每分中120140次，成人每分钟平均跳动75次，每天跳动10万余次；左、右冠状动脉为时刻跳动的心脏输送必要的养料、氧气等物质。,二、什么是动脉粥样硬化,（一）定 义 动脉粥样硬化：动脉管壁增厚变硬、失 去弹性和血管腔缩小。,1、动脉粥样硬化，是动脉硬化中最常见类型；2、也是严重危害生命健康的常见病；3、居三大死因之首，发病呈逐年上升趋势；4、冠心病的罪魁祸首， 就是冠状动脉粥样 硬化。,（二）概 述,从下往上依次为AS的轻、中、重型病变。,（三）动脉粥样硬化的病因,多因素共同作用：遗传为基础；危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖 尿病和糖耐量异常、吸烟次要因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染。,1、危 险 因 素,（1）高脂血症 高脂血症，是动脉粥样硬化的重要危险因素 血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）水平持续升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关，而且LDL必须以某种方式修饰后（如氧化修饰）才致病。 HDL有抗动脉粥样硬化作用 * 高密度脂蛋白（HDL）可通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁 的胆固醇，将其转运至肝代谢并排出体外。 * HDL有抗氧化作用，防止LDL氧化，并可通过竞争性抑制阻抑LDL与内皮细胞的受体结合而减少其摄取。,（2）引起继发性高脂血症的疾病糖尿病糖尿病患者的血液HDL水平较低高血糖可使LDL较易氧化修饰的LDL可促进血液单核细胞迁入内膜及转变为泡沫细胞甲状腺功能减退症引起高胆固醇血症，血浆LDL明显升高肾病综合症,（3）高血压引起内皮损伤和（或）功能障碍 ；高血压时有脂质和胰岛素代谢异常；（4）吸烟使血液中LDL易于氧化；血内一氧化碳浓度升高， 使血管内皮缺氧性损伤；激活某种致突变物质， 引起血管壁SMC增生；血小板聚集功能增强及血液中儿茶酚胺浓度升高；使不饱和脂肪酸及HDL水平降低糖尿病 。,（5）年龄中老年好发：血管内膜疏松，管壁结缔组织增生（6）性别女性绝经期前，动脉粥样硬化发病率低于同龄组男性，但在绝经期后这种性别差异即告消失； 女性的血浆HDL水平高于男性，而LDL水平却较男性为低。（7）遗传,2、发 病 机 制,脂肪浸润学说： LDL和VLDL，特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内 皮细胞、或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞 噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺 激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。血小板聚集和血栓形成学说： 粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说： 各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,三、冠心病,（一）定 义冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病， 亦称缺血性心脏病,27,什么是冠心病：,如果把心脏比作一片“土壤”，冠状动脉就是灌溉土壤的“河道”，冠心病就是冠状动脉粥样硬化“河道”被堵，土壤得不到灌溉，心脏这片土壤就变“枯死”。,28,梗死的心肌枯死的“土壤”,冠状动脉“河道”,（二）冠心病的病因,冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛炎症性冠状动脉狭窄 冠状动脉畸形等,图注：冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增 厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭 窄，不规则。,（三）冠心病分型,猝死型心绞痛型心肌梗死型心力衰竭和心律失常型隐匿型,1、原发性心脏停搏(猝死),猝死：发病后1小时内死亡而缺乏任何疾 病证据。死亡原因：（1）冠状动脉急性闭塞；（2）心肌细胞骤然缺血引起恶性心律失常。猝死难救治：（1）起病急骤，难以送至医院 救治，送至医院也难救治。（2）心脏停跳4分钟后，脑细 胞出现不可逆的坏死。,2、心绞痛,是冠心病的常见表现形式之一，呈发作性。心绞痛因发作特点而分为二种：(1) 稳定型心绞痛(2) 不稳定型心绞痛,（1）稳定型心绞痛,定义在冠状动脉狭窄的基础上由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征,临床表现,发作性胸痛部 位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向 左臂内侧、左肩放射。性 质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱 因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体 征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、 心率增快,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：程度更严重。肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病：其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚 型心肌病等亦可引起心绞痛,（2）不稳定型心绞痛,定 义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为 不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、 血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内 疼痛频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药物难以缓解。 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷就可诱发。 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高。,3、心肌梗死,心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。,急性心梗：左心室前壁、室间隔前2/3可见贫血性梗死灶，梗死灶周围有暗红色充血出血带。,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上。不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。,（1）病因和发病机制,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,冠状动脉AS并发斑块出血，可导致冠状A急性狭窄。,促使斑块破裂及血栓形成的的诱因,6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效全身症状: 发热、心动过速胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%, 主要为心肌广泛坏死40%，心排血量 急剧下降所致心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。 严重者可发生肺水肿,（2）临床表现,*心绞痛*急性心包炎*急性肺动脉栓塞*急腹症*急性主动脉夹层,（3）心肌梗死鉴别诊断,（4）心肌梗死的再灌注治疗,原 则1)尽早恢复梗死相关冠脉的血流量2)挽救受损心肌3)减少梗死面积和保护心功能。方 法1)溶栓治疗 2)介入治疗,（5）溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。,时间就是心肌！ 时间就是生命！,（6）介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。1)经皮腔内冠状动脉成形术2)支架（stent）植入术 冠心病治疗新突破：药物释放支架TAXUS,50,51,52,冠状动脉狭窄,53,54,55,冠状动脉搭桥与支架,56,57,4、心力衰竭与心律失常型,机制：反复心肌缺血造成心肌纤维化和心肌细胞坏死， 参与收缩的心肌细胞数量减少。特点：不是冠心病的独立表现形式 与心肌梗塞或心绞痛合并存在。 心肌细胞的电活动不稳定，传导系统异常。,5、隐匿型冠心病,类似胃部不适的胸腹部不适非心前区的疼痛疲劳感 在心脏病发作前 几个小时、几天 或几周内，身体 就出现异样感觉。,（四）如何诊断冠心病,1、临床表现2、心电图3、心电图负荷试验4、动态心电图5、核素心肌显像6、冠状动脉造影7、超声和血管内超声8、心肌酶学检查9、心血池显像,61,静息心电图发作时才有用,在安静状态下描记的心电图，又叫静息心电图，是诊断冠心病时最常用的检查。优点：方法简便、无痛苦缺点：敏感性不高，如果没有心绞痛发作，一半的冠心病患者心电图表现正常。,62,动态心电图（ Holter ）,优点：可连续记录患者2448小时内，甚至更长时间的全部心电图，无论是心肌缺血还是心律失常，无论是持续性还是阵发性发作，都可以通过这种检查被发现。缺点：不能给缺血心肌进行准确定位。,63,负荷试验,优点：适用于临床高度怀疑冠心病，但在安静状态下心电图正常的患者。缺点：为了安全起见，属于以下情况的患者不适合做运动试验：1.不稳定心绞痛；2.急性心肌梗死急性期；3.严重心律失常；4.心功能不全；5.血压高于180/110毫米汞柱。,64,心脏彩超,由于无痛苦、方便、可靠、重复性好，超声心动图在心血管疾病诊断方面，仅次于心电图而被广泛应用。超声心动图检查能清楚地显示心脏结构，还可以显示心壁的运动情况，对冠心病的诊断和鉴别诊断提供很大帮助。,65,CT,近年影像学检查设备发展迅速，从多层螺旋计算机断层显像（MSCT）到双源计算机断层显像（DSCT），已经可以清楚地看到冠状动脉的血管，通过检测冠状动脉的钙化情况,预测冠状动脉是否存在狭窄，以及狭窄的程度和部位。如果没有钙化斑，基本可以排除冠心病。而且，在接受支架或搭桥术后，可以把接受治疗的血管显示清楚，了解冠状动脉在治疗后的情况。,66,血管造影金标准,冠心病诊断的金标准，不过该检查方法属于手术，存在创伤及一定的风险，要严格掌握指征。冠状动脉造影的主要指征为：1.接受内科治疗后，心绞痛仍较重的患者，用来明确动脉病变的情况，进而考虑支架手术或搭桥手术；2.胸痛似心绞痛，但不能确诊者；3.急性心肌梗死，尤其是合并心源性休克、心衰或恶性心律失常者，行急诊冠脉造影和支架植入手术来挽救生命。,67,（五）冠心病的危险因素与预防,公认的冠心病危险因素包括：男性；冠心病家族史；吸烟；高血压；糖尿病；高密度脂蛋白胆固醇持续升高；脑血管、或周围血管阻塞的既往史；重度肥胖(超重30).除性别与家族史外,其它危险因素都可治疗或预防,1、降低血压,血压升高、高胆固醇血症和吸烟三大危险因素同时注意控制其它危险因素。,2、降低血清胆固醇,过高的胆固醇会形成斑块，引起心绞痛；要维持较长时间的理想胆固醇水平；建议主要通过非药物途径预防血脂升高；血清总胆固醇水平与 冠心病有密 切相关。,3、宣传戒烟和劝阻不吸烟,香烟中的尼古丁会使血压升高心跳加快加重心肌缺氧增加动脉硬化危险从而导致心脏病发作。,4、减肥,主要是减少热量的摄入和增加运动量通过极低的热量摄入或完 全饥饿以达到迅速减重的 方法不可取,5、从孩子开始抓起,冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年时期。重点 不让儿童过胖; 预防血压升高; 阻止儿童成为烟民。,四、冠心病与饮食,（一）良好饮食习惯可预防冠心病,采取正确的饮食结构、并 按简单易行的规则进食， 可以大大降低患心血管病 的危险。,1、纤维素的重要性,每天通过饮食多摄入10克食物纤维，可使冠心病发作和死亡的风险分别降低14和27这一摄入量，相当于每天至少吃3个苹果，一个中等大小的苹果约含纤维3克。来源于谷类食品和水果的纤维 对降低冠心病死亡风险，效果 最明显；但来自蔬菜的纤维摄 入，与冠心病发病率和死亡率 之间，没什么关联。,2、维生素和微量元素是冠心病的克星,维生素C，具有加强血管弹性、韧性，减少脆性和防止出血等作用。铬和锰缺乏是动脉硬化的因素之一。红糖中含较多的铬。五谷中的糙米、小麦和黄豆，蔬菜中的胡萝卜、白萝卜、茄子、大白菜和扁豆含锰较多。碘有防止脂质在动脉壁沉积的作用，因此，多吃海带、海藻类对防治冠心病有一定的好处。,每天补充一定量维生素、或者摄入富含维生素的食物，有助于预防心脏病、中风以及血液凝结成块，对高危人群来说，情况尤其如此。维生素在蔬菜绿叶中非常常见。维生素D在预防冠状动脉硬化中，起到阻碍的作用。,3、蔬菜水果健身强心佳品,维生素、胡萝卜素，叶酸及其它一些抗氧化物质，使心血管系统得到有效保护。果胶类物质，可有效结合胆固醇及脂肪，并将其排出体外。每天吃种蔬菜或水果,克至克可从以下蔬菜和水果中选取，蔬菜有苦瓜、菜花、西兰花、圆白菜、油菜、萝卜、胡萝卜、菠菜、南瓜；水果有刺梨、猕猴桃、鲜枣、草莓、西瓜、苹果、香蕉、橘子、葡萄等。,4、红葡萄酒能防止冠心病的科学依据,红葡萄酒中，所含的多酚，能够强烈地抑制endothelin-1（一种血管活性缩氨酸）的合成。多酚是冠状动脉硬化症发病过程中，可能涉及到的。用同样的葡萄所酿制的白 葡萄酒和玫瑰色葡萄酒， 没有这种效果。,5、红茶能够帮助预防冠心病,有规律地食用含有黄酮类食品，心肌梗死的可能性极小。红茶含黄酮最丰富。黄酮是植物颜料，它富含于红茶、洋葱、绿叶菜、西红柿、苹果、红葡萄、荷叶、山楂等饮食中。日均食用含29.9毫克黄酮食品的冠心病病人，死于心脏病或心肌梗死发作的可能性，比日均摄取19毫克黄酮食品的病人少50。此外，用荷叶同山楂煎水代茶饮，也能预防冠心病的发生。,6、大蒜血管清道夫,素有济世良药的大蒜，在防治心血管系统的疾病中有十分重要的作用。每天吃瓣大蒜，一个月之后，可使血液中总胆固醇下降。大蒜中至少有种有效成分，能减少肝脏合成胆固醇，并使高密度脂蛋白胆固醇升高。实验证明，患有严重动脉 硬化的兔子，饲以大蒜后 都有不同程度的减轻，有 些动脉已经完全恢复正常！,7、大豆心脏的救星,饮食中用大豆制品代替肉类与乳制品，周后，血液中总胆固醇下降，高密度脂蛋白胆固醇升高，同时甘油三酯也相应下降，使动脉血管与心脏得到有效保护。大豆具有强大的抗氧化作用，保护细胞免受自由基的损害，从而能 预防多种疾病。实验显示,饲以大豆的动 物生命周期延长了,8、坚果护心健身良品,坚果富含抗氧化剂及单不饱和脂肪酸，可以降低血液中的总胆固醇，抑制低密度脂蛋白胆固醇的氧化过程。坚果大都富含维生素，它能使老化的动脉血管重现活力。每天适量进食一些坚 果，如核桃、杏仁、 榛子、花生、松子仁 等可以防治心脏病。,（二）冠心病食疗法,绿豆粥【原料】绿豆适量 、北粳米100克/【制作】将绿豆洗净，以温水浸泡2小时，与粳米 同入砂锅内，加水1千克，煮至豆烂米开汤稠。【用法】每日23次顿服，夏季可当冷饮频食之。【功效】清热解毒，解暑止渴，消肿，降脂。可预 防动脉硬化；适用于冠心病、中暑、暑热烦渴、 疮毒疖肿、食物中毒等。【宜忌】脾胃虚寒腹泻者不宜，一般不宜冬季食用。,玉米粉粥【原料】玉米粉 粳米各适量【制作】将玉米粉加适量冷水调和，将粳米 粥煮沸后入玉米粉同煮为粥。【用法】可供早晚餐温热服。【功效】降脂，降压。对动脉硬化、冠心病、 心肌梗塞、及血液循环障碍有一定疗 效 ；高脂血症 病人常服也有效。,豆腐浆粥【原料】豆浆汁500克、 粳米50克。【制作】将豆浆汁、粳米同入砂锅，煮至粥 稠，加入砂糖或细盐即可食用。【用法】每日早晚餐，温热食。【功效】补虚润燥。适用于动脉硬化、高血 压、高脂血症、冠心 病及一切体弱患者。,蜜饯山楂【原料】生山楂500克 蜂蜜250克【制作】将生山楂洗净，去果柄、果核，放 在铝锅内，加水适量，煎煮至七成熟烂、水将耗干时加入蜂蜜，再以小火煮熟透收汁即可。待冷，放入瓶罐中贮存备用。【用法】每日3次，每次1530克。【功效】开胃，消食，活血 化淤。适用于冠心 病以及肉食不消腹泻。,菊花山楂茶【原料】菊花 、生山楂各1520克【制作】水煎或开水冲浸。【用法】每日1剂，代茶饮用。【功效】健脾，消食， 清热，降脂。 适用 冠心病、 高血压、 高脂血症。,五、冠心病人的自我调养,（一）饮食调养 饮食宜清淡，尽量少食或避免高动物性脂肪、高胆固醇的食物，如肥肉、猪油、动物内脏、蛋黄、乳赂、黄油等； 烧菜尽可能用植物油，少吃食盐、糖；食物以 素食及豆制品为主，即多食素菜、 水果、豆制品等；蛋白质的补充可 食用瘦肉、鱼肉和蛋类。,91,（二）生活调理 避免过度劳累和精神紧张。日温差变化大时, 注意保暖。起居有规律，睡眠充足，心境平 稳，勿大喜大悲、忧愁郁闷。禁吸烟饮洒。（三）控制体重 肥胖者要设法减肥，减少食 物的总热能卡;不宜过多饱食， 并通过体力活动、锻炼来减轻 体重，务使达到较理想水平。,（四）温水浴疗 给