小儿急性上消化道出血诊疗

小儿急性上消化道出血,新容奇医院 儿科 麦志良,概念,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8-13.7%。,上消化道出血原因,小儿上消化道出血的病因很多1、炎性反应和溃疡病：约占50%，占首位。包块食管炎、急性胃粘膜病变、十二指肠溃疡、胃粘膜脱垂、上消化道息肉等。2、门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂，多数为大出血。儿童门脉海绵样变性最多见，其次为肝硬化。3、食管、胃粘膜病变：食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、药物（如非甾体类抗炎药）、消化道憩室或酸碱等化学刺激物对黏膜损伤均可引起食管、胃黏膜出血。4、胆道出血：胆道结石管壁受压损伤伴炎性反应均可导致出血。5、血管因素：动脉畸形、血管发育不良等可致出血，较少见。6、全身性疾病：血液或肝脏疾病致凝血机制障碍、急性感染、应激性溃疡、尿毒症、血管疾病、结缔组织病引起胃十二指肠黏膜损伤亦可致出血。新生儿和小婴儿的上消化道出血病变较特殊，可能为咽下综合征、维生素K缺乏症、血小板减少或反流性食管炎等。,上消化道出血原因,诊断要点,1、病史 确定是否为消化道出血，注意区别呕血与咯血，可洗胃帮助鉴别，结合患儿病史查找出血原因，可能为消化道病变，也可能是全身疾病的表现，注意上消化道外出血吞咽后的呕血。,2、临床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。呕血与黑便： 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，粪便可呈暗红甚至鲜红色（一次出血超过200ml）。失血性周围循环衰竭： 一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态（循环血量减少20%以上）。贫血和血象变化： 在出血后，一般须经34小时以上才出现贫血，出血后2472小时血液稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血25小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后23天才恢复正常。发热： 上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续35天后降至正常。氮质血症： 一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，大多不超出14mmoI/L（40mg/d1），34日后降至正常。,3、出血部位判断,4、出血量估计,4、出血量估计如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。,5、持续出血判断 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进； 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化； 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,6、辅助检查 （1）实验室检查血液学检查：血液分析，根据血红蛋白及红细胞数下降情况反映出血量，见前述。肝功及凝血四项：对疑有肝病者。血尿素氮与血肌苷比值检查：2.5：1，提示上消化道出血。 （2）胃吸引 （3）胃镜,（4）B超检查：了解肝胆胰脾等腹腔脏器情况，特别是门脉情况。：X线钡剂造影：出血停止48小时内不宜进行；胸腹部X线平片除外其它疾病；有条件动脉血管造影。 （5）放射性同位素检查：99mTc扫描发现异位胃粘膜 （6）B超检查：了解肝胆胰脾等腹腔脏器情况，特别是门脉情况。,处理措施,一、一般急救措施 1.休息：患者应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，必要时可用镇静剂。 2.饮食：活动性出血期间禁食。如果明确为消化性溃疡出血患儿可适当进食流质饮食，对于食管静脉破裂出血须待出血停止至少24小时后方可试开始进食。 3.病情观察：严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；心电监护。,4.输血、输液：早期如果有休克表现，应扩容，15ml/kg，胶体或血浆代用品均可，必要时可用生理盐水（若考虑有酸中毒应给等渗的碱性溶液），同时紧急配血。最好是新鲜全血1015ml/kg，快速静脉滴注，血压仍偏低时再给10ml/kg，如果输血超过4050ml/kg仍不能止血，则多需手术止血。目前一般没有全血，多为浓缩红细胞，10ml/kg可提高血红蛋白20g/L左右，大量出血时最好同时给予新鲜冰冻血浆，否则大量输注浓缩红细胞后，血红蛋白可恢复，可因低蛋白血症出现水肿，凝血因子等不能及时补充，可出现凝血功能障碍。扩容纠酸同时，根据周围循环情况使用血管扩张剂如多巴胺（510ug/kg.分，静滴）、山莨菪碱（每次0.51mg/kg，静脉注射或肌肉注射），有利于补充足够的血容量。输血指征：心率110次/分，收缩压90mmHg，血红蛋白低于70g/l,二、胃管的应用充分减压：抽出积血及胃酸可有利于止血。冰盐水洗胃通过胃管注药： 去甲肾上腺素2mg加生理盐水20ml，胃管注入，注射前抽空胃内容物，注射后夹管30分钟，然后可抽液观察出血停止否，必要时46小时可重复。 凝血酶：500单位/支，加生理盐或温开水（37）5-50ml，根据出血情况增加浓度和用药次数。 思密达：13g/次，温水调成乳剂后经胃管注入，3小时1次。 云南白药：4克/瓶，0.25-0.5克，每日4次，温开水（6。H2受体拮抗剂：西咪替丁：25-30mg/kg/日，分次给药；成人可以200mg+NS20ml静脉注射（2分钟以上），也可以75mg/h以内连续静滴维持24小时以上。病情稳定后改为口服。质子泵抑制剂：澳美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑。奥美拉唑：40mg/支，0.6-0.8mg/kg，qd-bid，加NS或5%GS静滴，严重时首剂1（1.5）mg/kg，稀释后至少2.5分钟以上推完，以后0.1mg/kg.h维持，疗程5天。丽珠得乐：110mg/粒，成人110mg qid，儿童酌。磷酸铝凝胶：20/粒，成人1-2粒 bid-tid，儿童酌。,3、根除幽门螺杆菌奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑，克拉霉素：125mg/包，5-10mg/kg q8h；甲硝唑：口服：0.2/片，10mg/kg，tid；静滴：0.5/瓶，首剂15mg/kg，以后7.5mg/kg，68小时1次，阿莫西林：50mg/kg，分3次/日。,4、降低门脉压力的药物 血管加压素及其衍生物：垂体后叶素，6u/支，0.3u/kg，最大量不超过20u，用5%GS按2ml/kg，20分钟以上推注完成。必要时0.2-0.4u/1.73m2.分连续静脉滴注，止血后12小时开始，每12小时减1/4量。最好与下面血管扩张剂合用。生长抑素及其衍生物：不伴有全身血流动力学改变。澳曲肽（8肽,善得定）：方法一：100ug/支，首剂:100g(1.73 m2h)+10%葡萄糖50ml缓慢静脉注射1h，以后按25g(1. 73 m2 h)持续静脉注射 2472 h.。方法二：50-100ug 皮下注射 q8h ，维持2-3天。施他宁（14肽）：3000ug/支，5ug/kg+NS 5ml iv（缓），3.5ug/kg.h+5%GS或NS维持24-48小时。血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。心痛定：10mg/片，0.5-1mg/kg/d，分3次口服或舌下含化。硝酸甘油：0.5-10ug/kg/min，常用维持量1-3 ug/kg/min。,四、内镜直视下止血，是目前上消化道出血诊断和治疗的主要手段。局部喷洒5%碱式硫酸铁溶液、去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药。局部注射：无水乙醇，5 的鱼肝油酸钠，1 的乙氧硬化醇。高频电凝激光治疗微波止血内镜金属钛夹止血法,五、气囊压迫 三腔二囊管一直是治疗食管静脉曲