出院后早产儿医学、生长和发育异常的早期识别和处理

出院后早产儿医学、生长和发育异常的早期识别和处理,海口市妇幼保健院林 尧,早产儿发育特点,各器官生理功能未发育成熟-早产相关疾病和并发症生长加速 较高的代谢需求 营养储备少,早产儿特点,神经系统大脑皮层兴奋性低，对外界刺激反应易于疲劳，以睡眠状态为主；皮层下中枢兴奋性高，呈蠕动样动作神经系统未发育完善，容易并发： 颅内出血-脑室内出血（IVH)脑室管膜下出血 脑室周围白白质软化 脑白质发育不良 宫内发育迟缓（IUGR),早产儿特点,循环系统（circulationsystem)：胎儿循环(fetal circulation)-过渡循环(transitional circulation)-“成人”循环(adult circulation) 肺循环阻力的下降 卵园孔的关闭-卵园孔 PaO2增加，动脉导管的关闭-动脉导管未闭? 先天性心脏病?,早产儿特点,呼吸系统呼吸频率40-45（60次/分）膈肌运动为主-腹式呼吸早产儿： 常出现周期性呼吸，即呼吸停止20秒，伴有心率缓慢20秒，伴有心率缓慢100次/分及发绀 呼吸费力，有吸气性凹陷 呼气相延长或呼气性喘鸣、肺部罗音辅助检查：胸部X 线或CT,早产儿呼吸系统疾病的管理和处理,管理和处理如有上述警告体征，及时转诊至专科，与专科医生协同管理指导喂养：注意体位、液体限制、提供足够热能和营养素，监测体重增长指导父母监测呼吸频率、胸部物理治疗避免呼吸道刺激物，避免呼吸道感染提高父母的护理技能,早产儿医学问题的早期识别,消化系统 如黄疸、胃食管返流（GERD）、小肠综合征（短肠）、肠吸收不良综合征、TPN 出院的婴儿早期识别： 病史：了解住院期间有无以上情况，出院时的喂养情况、药物治疗 特别了解出院后喂养情况、大便次数、性状，睡眠和养育，体格生长,早产儿消化系统疾病的早期识别,早期识别临床“警告”指征：呕吐或返流体格生长不良，伴有呕吐或反流的临床指征：持续吐出、拒吃，喂养时呼吸暂停，伴或不伴有背部后仰（角弓反张样），仅在睡眠时接受喂养持续呕吐，尤其是伴有其他体征和症状，如腹泻、脱水疼痛或明显的不舒服，或频繁的呼吸道感染（常是胃食道返流或GER的症状）,早产儿消化系统疾病的早期识别,早期识别临床“警告”指征： 体格生长不良，伴有便秘、腹胀 频繁/慢性的大便稀、水样，量多，或有恶臭，尤其是伴有其他体征和症状时，如脱水、呕吐 臀部皮肤糜烂或脱落 大便色灰、白或浅，或带血,早产儿消化系统疾病的管理和处理,管理和处理如有上述消化系统临床“警告”指征，及时转诊至专科，了解专科诊治情况并随访指导喂养：注意指导配方粉的冲调、喂养姿势、喂养后体位、喂养次数和量，监测体重增长指导父母监测喂养后的过敏表现、大便性状、次数和喂养耐受情况提高父母的护理技能,早产儿体格生长异常的早期识别,体格生长监测指标： 体重、身长、头围 校正年龄40周的早产儿-“中国儿童生长标准”或“世界卫生组织儿童生长标准” 根据早产儿体格生长趋势和速度，结合早产儿的胎龄、出生体重、喂养情况进行综合评价 原则上2岁以内应使用矫正月龄进行评价,宫内生长曲线最常用Fenton曲线,宫内生长曲线是当前早产儿早期生长评价的最主要方法,张亚钦,等.中国儿童保健杂志.2013;21(8):820-823,体格生长异常的早期识别,体格生长“警告”指征体重下降或明显低于百分位范围(落后于期望的百分位生长曲线)：体重生长曲线走向落后于参考曲线的走向过多的体重增长:在短期内跨越2个百分位按矫正年龄的体重增长不良:(见表) 生长速率缓慢，平行于P3,体重增长不良指标,矫正年龄 转诊指征36-40 周(weeks) 低于25g/d 750g/月足月-3月龄 低于20g/d 600g/月3-6月龄 低于15g/d 450g/月6-9月龄 低于10g/d 300g/月9-12月龄 低于6g/d 180g/月1-2岁 低于1kg,早产儿喂养问题的早期识别,喂养“警告”指征2个月矫正年龄，24小时喂养次数8次,或排湿尿片30分钟,6次/天未按要求稀释奶粉,配方奶浓度过浓或过稀用豆奶粉或羊奶喂养婴儿喂养容量没有随年龄增加,反而下降喂养时婴儿哭闹、不舒服，呼吸不畅，很难完成喂养,体格生长异常的管理和处理,管理和处理如有体格生长异常的警告指征，鉴别寻找原因(各系统相关病史、症状、体征）转专科增加能量密度如有喂养“警告”指征，鉴别寻找原因指导喂养：注意指导配方粉的冲调、喂养姿势、喂养后体位、喂养次数和量，监测体重增长提高父母的护理技能增加随访次数1次/月，定期监测体重。如连续2次无明显改善，转上级医疗机构或各专科会诊,早产儿发育异常的早期识别,神经心理行为发育监测与评估发育监测：每次随访时进行发育监测，如发现可疑异常或行为偏异，采用标准化的发育筛查或发育评估量表进行发育评价。发育评价：定期使用标准化的发育筛查与评估量表进行发育评价。使用矫正月龄对2岁以内早产儿进行评价,定 义,发育监测（Developmental surveillance) 发现、鉴认具有发育迟缓风险儿童的过程发育筛查(Developmental screening) 应用标准化筛查工具鉴认已发现的风险、或需要进行复杂或综合评估的儿童。 不能准确描述功能障碍或残疾的性质或程度，不能用以诊断儿童发育迟缓发育评估(Developmental evaluation)鉴别并确定影响儿童的特殊发育性疾病的综合、复杂过程,发育监测（Developmental surveillance),发育监测（每次随访）： 引起家长对儿童发育的关注和重视 从家长的观察和经验中获取信息，如“对孩子的发育、行为有无担忧？” 记录并保存儿童发育史-询问与年龄相关的发育问题“自从上次体检自今，孩子的发育有什么变化？能做什么？”发育是否明显落后于年龄里程碑？发育组分是否偏离正常轨迹？是否发育倒退？ 对儿童发育进行准确观察？详细的体格和发育检查 鉴认影响儿童发育的危险和保护因素环境，基因，生物，社会人口学 准确记录并保存发育监测过程及发现-包括是否需要转诊至专科，或早期干预，预定随访时间等,早产儿发育筛查和评估,发育评价内容： 神经行为测定和神经运动检查：矫正胎龄40周时进行新生儿神经行为测定；每次随访时应进行儿童神经运动检查。 发育筛查:矫正3、6、9、18月龄，实际年龄30月龄,采用标准化的发育筛查量表 发育评估:矫正12月、24月龄、实际36月龄发育评估（Gesell 或Baley) 其他:矫正18月龄，30月龄M-CHAT 或ABC 孤独症筛查,神经运动评估和标准化的发育筛查,新生儿行为神经评定(NBNA) 神经运动评估：新生儿20项行为神经评估INFANIB(20项） CDCC一般发育筛查： 年龄阶段发育监测问卷（ASQ家长用），DDST, Bayley婴儿精神发育筛查量表孤独症筛查：CHAT(儿童孤独症筛查量表）语言发育筛查：早期语言发育筛查量表,常用发育评估方法,婴幼儿发育评估：Gesell, Bayley运动发育评估：Peabody 运动发育量表语言发育评估：CDI孤独症评分量表：CARS社会适应能力：社会适应量表,医学评估（Medical Evaluation),医学诊断评估-鉴别诊断病因评估内容： 病史：早产原因、住院诊断、视觉和听觉评估；回顾代谢性疾病的筛查和生长曲线图；综合判断大脑影像学、EEG、遗传（基因）、代谢实验室检查请专科人员会诊，制定综合干预方案：儿童神经科医生、发育行为儿科、康复科、其他相关科室。,3月龄6月龄监测重点,视觉和听力 视觉、听力检测 视听行为神经运动发育-发育里程碑 肌张力、四肢活动度、对称性、姿势 神经反射： 原始反射-由大脑低级中枢延髓和中脑所控制，在出生时已发育完善，随大脑皮层发育，高级中枢控制占优势而消失 姿势反射（保护性反射）-随大脑皮层发育，高级中枢控制占优势，姿势反射逐步形成，反映大脑成熟度提供早期干预指导和转诊信息,运动发育迟缓的早期识别,运动发育里程碑：有无运动发育迟缓？ 脑瘫通常表现为严重的运动发育迟缓，虽然这些迟缓在生后几个月才逐渐表现出来神经运动检查： 包括肌张力、肌力、深腱反射，协调性，姿势、步态的观察 观察运动的质量：姿势的控制、运动、操作，动作、躯干是否对称、平衡、协调？大脑神经运动成熟度（原始反射和姿势反应）,9月龄监测重点,运动发育技能视觉和听力早期语言和交流-孤独症的早期征象 目光对视交流，对名字叫唤的定向，互动的游戏运动、语言、认知和社会情绪的快速发育期关注交流和语言技能的发育社会和非词汇交流、发音、手势提供早期干预或转诊信息,18月龄监测重点,18月龄时，交流和语言发育迟缓常明显表现9月龄时未发现的轻微运动迟缓在18月龄时更为明显对语言发育迟缓的早期干预也更为有效孤独症症状在这个年龄阶段出现或明显，实施早期干预较为有效筛查内容 全面的发育筛查 特殊针对孤独症的筛查工具,30月龄监测重点,建议该年龄的发育筛查用于在以往发育监测中都提示正常的儿童采用标准的筛查工具，远比临床监测印象准确通过筛查工具，可以鉴认大部分的运动、语言和认知功能发育迟缓对发育迟缓/障碍的儿童可以进行评估和早期干预发育监测贯穿整个儿童系统管理期对任何常规随访年龄疑似发育迟缓和/或发育偏异的儿童，均应及时进行发育筛查,管理要点,项 目 要 点与疾病相关的问题 是否需要药物治疗,监测药物疗效等喂养和体格生长问题 有无喂养困难，指导喂养方法或转诊至专 科医生诊治；定期监测体格生长，包括身 长、体重和头围，描绘生长曲线图；视、听感觉系统 定期听力、视力检查，进行视网膜病筛 查，必要时转诊至专科医生；发育问题 定期发育神经运动检查和发育筛查（见 随访监测内容）；,管理要点,项目 要点 家庭环境