诊断学第3篇第6章腹部检查

腹部检查,南方医院消化科 李琦,腹部检查的内容包括视诊、触诊、叩诊、听诊, 其中以触诊为主, 触诊中又以脏器触诊为最重要而且较难掌握。腹部检查的顺序：视诊、听诊、触诊、叩诊。,一.腹部体表标志和分区,肝、脾测量，胆囊定位,肝脏脾测量,手术切口，胆囊点定位,股动、静脉标志,骨髓穿刺部位,二.腹部检查内容(一).视诊内容: *腹部外形*呼吸运动*腹壁静脉*胃肠型及蠕动波*其他情况(皮疹、疝气和腹纹等),1、腹部外形： 正常：平卧时腹部平坦，两侧对称，脐凹陷； 腹部膨隆：肥胖、妊娠、大量腹水、胃肠胀气、腹巨大肿瘤；, 腹部凹陷：极度消瘦、严重脱水、“舟状腹”,腹壁肿块与腹腔肿块的鉴别方法:,嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块在腹壁上, 反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。,腹壁包块-转移癌,2、呼吸运动 腹式呼吸减弱或消失：腹膜炎、大量腹水等3、腹壁静脉曲张 正常：不显露。 方向：脐以上向上，脐以下向下 检查方法：指压法,门脉高压：静脉曲张以脐为中心，方向正常，“海蛇头”、“水母头” 上腔V阻塞：曲张静脉分布于腹壁两侧，方向由上而下。下腔V阻塞:曲张静脉分布于腹壁两侧，方向由下而上。,4、胃肠型和蠕动波 正常人看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，幽门梗阻和肠梗阻时可以见到胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况 疝、瘢痕、皮疹、色素、上腹部搏动等,腹部膨隆，脐疝，腹壁静脉曲张,上腹部包块右腹股沟斜疝,腹壁淤斑,腹壁切口疝,蜘蛛痣, 上腹部心脏搏动与主动脉搏动的鉴别方法:,用示指及中指指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动明显为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。,(二) 触诊触诊时体位: 病人一般取仰卧位。头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛。做平静腹式呼吸。检查肝、脾时，可分别用向左、向右侧卧位。检查肾时可用坐位或立位。检查腹部肿瘤时可用肘膝位。医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者, 前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖。,触诊检查顺序: 原则是先触诊未诉病痛的部位,逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。一般自左下开始逆时针方向检查。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。,触诊的内容和项目包括: 腹壁紧张度 压痛及反跳痛 脏器触诊 腹部包块 液波感 振水音,1.腹壁紧张度正常：腹壁柔软腹肌紧张：肠胀气、大量腹水：紧张度增加，但无腹肌痉挛急性弥漫性腹膜炎：腹内有炎症时，腹肌因反射性痉挛致腹壁变硬。板状腹结核性腹膜炎或癌转移至腹膜时：揉面感,2.腹部压痛和反跳痛:压痛：腹膜和腹内脏器炎性病变时，相应部位压之疼痛。反跳痛：加压于腹壁局部的手指突然 放松抬起，此刻患者的疼痛感较被按 压时更为加剧。提示腹膜壁层有炎症。 正常：（-）,胆囊压痛点：右肋下部腹直肌外缘处 Murphy征: 左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处, 然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。,临床常用的压痛点,阑尾压痛点：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处为麦氏点，也称阑尾炎压痛点。此处压痛、反跳痛见于急性阑尾炎。,肾和输尿管疾病的常用压痛点： 季肋点：第10肋骨前端（前肾点）； 肋脊点：第12肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点； 肋腰点：第12肋骨与腰大肌外缘夹角(肋腰角)顶点。 上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘; 中输尿管点：在髂前上棘水平线腹直肌外缘；,3.脏器触诊: 应注意其大小、质地、表面光滑度、边缘、压痛等,肝脏触诊:(l) 大小: 肋弓下1cm以内，剑突下35cm以内； (2) 质地：分为质软、质韧和质硬；(3) 表面：光滑或结节状；(4) 边缘：边缘的薄厚，是否整齐； (4) 压痛：正常肝无压痛，炎性或肝肿大时有压痛； (5) 搏动：单向传导性搏动、扩张性搏动； (6) 摩擦感: 肝周围炎时，肝区触知的摩擦感；(7) 肝震颤：指压肿大的肝脏时，感到一种微细的 震动感，见于肝包虫病。,肝颈静脉回流征: 当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。,脾脏触诊正常：不能触及脾大：左胸水（大量）、血液病、肝硬化、传染病、结缔组织病,第1线：甲乙线第2线：甲丙线第3线：丁戊线, 脾肿大的测量方法, 临床上常将脾肿大分为轻中高三度：轻度肿大: 深吸气时，脾缘不超过肋下2cm。见于 急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎及败血症等。 中度肿大: 超过2cm至脐水平线以上。常见于肝硬 化、疟疾、白血病、慢性溶血性黄疽、淋巴瘤、 系统性红斑狼疮等。高度肿大(巨脾): 超过脐水平线或前正中线。见于 血吸虫病、慢性疟疾、慢性粒细胞白血病、黑热 病、骨髓纤维化症等。,膀胱触诊 正常膀胱空虚时不易触到。只有当膀胱积尿充盈胀大时，才可在下腹中部触到。膀胱触诊一般采用单手滑行法。肿大膀胱呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀，有尿意。 排尿或导尿后缩小或消失，籍此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。,胰触诊 胰位于腹膜后，位置较深，正常不能触到。但当胰有病变时，可在上腹部或左上腹有横行带状压痛、肌紧张或包块。,4.腹部包块:正常腹部可触到的包块: 腹直肌肌腹及腱划、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠、右肾下极、腹主动脉。 异常包块:如在腹部触到上述内容以外的包块，则应视为异常，多有病理意义。,触到异常包块时需注意包块的位置、大小、形态、边缘、光滑度、质地、压痛、搏动、移动度等情况。 膨胀的空腔器官：表面光滑、圆形、无压痛。如膀胱、胃肠。炎性肿块：明显压痛。 恶性肿瘤：质硬、表面不规则，活动度差。,5.液波感与振水音 腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤，称液波感。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波感。,胃内有多量液体及气体存留时, 以冲击触诊法振动胃部, 医生以全耳凑近上腹部即可听到气、液体撞击的声音, 称作振水音。正常人在餐后或饮进多量液体时可能出现，但若在清晨空腹或餐后68h以上仍有此音则提示幽门梗阻或胃扩张。,(三)叩诊:1.腹部叩诊音正常：除肝脾所在位置呈浊音或实音外， 余均呈鼓音明显鼓音：胃肠高度胀气、胃肠穿孔、人工气腹鼓音区变浊、实：腹腔肿瘤、大量腹水、 妊娠,2.肝浊音界正常：肝浊音上界 相对浊音界：右锁中线第5肋间 绝对浊音界：右锁中线第6肋间 肝下界：右肋缘 肝径：肝脏上下界距离，在右锁 中线上约9-11cm 肝浊音界上移：右侧肺不张，大量腹水等 肝浊音界下移：肺气肿，右侧张力性气胸,肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿肝浊音界缩小：肝硬化、急性肝萎缩肝浊音界消失：胃肠道穿孔,膈下游离气体-胃肠道穿孔,3.脾浊音界正常：在左侧腋中线上第911肋间， 宽度47cm，前方不超过腋前线. 脾浊音界扩大：各种原因所致的脾大 脾浊音界缩小或消失：左侧气胸、胃 扩张或肠胀气,胃泡鼓音区: 正常人于左前胸肋缘上下叩诊呈鼓音, 为胃底存留气体所致, 称胃泡鼓音区, 其范围大小受胃内气体多少和周围组织器官病变的影响。,4 .移动性浊音: 腹腔内有较多液体存留时在液体存留处叩诊呈浊音, 当患者平卧时腹中央由于肠管内有气体叩诊呈鼓音, 两侧因腹水积聚而呈浊音, 左侧卧位时腹腔右侧的腹水移向左侧, 使得右侧腹部呈鼓音而左侧腹部浊音范围增大, 反之亦然。这种因体位改变而出现浊音区变动的现象称作移动性浊音。 移动性浊音检查是确定中等量腹水的有效方法。,中等量腹水与巨大卵巢囊肿鉴别: 后者浊音区位于下腹中央, 鼓音区位于两侧; 浊音区不随体位改变; 压尺试验：硬尺压在腹壁上有搏动感。,5.膀胱叩诊 如膀胱触诊结果不满意可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。当膀胱内有尿时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿后复检如浊音区消失则提示为充盈的膀胱。,(四) 听诊1.肠鸣音概念：肠蠕动时，肠腔内液体与气体随之流动，产生的断续咕噜音。正常：-次/分。脐部最明显。肠鸣音亢进：次/分。急性胃肠炎、胃肠道出血肠鸣音减弱：数分钟听到1次。低血钾、胃肠动力低下肠鸣音消失：在3-5分钟内听不到肠鸣音。此时重点听诊右下腹，并可用手指轻叩，仍无，则消失。肠梗阻（机械性）：肠鸣音响亮、高亢甚至呈叮当声或金属音。,2.血管杂音 腹部血管杂音有动脉性和静脉性杂音。 动脉性杂音常在中腹部或腹部一侧。中腹部的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。如收缩期血管杂音在左右上腹，常提示肾动脉的狭窄。如杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。 静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期之分。常出现脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成。,3.摩擦音 在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音，此时触诊亦有摩擦感。,4 .搔弹音 手指在腹壁上搔刮或轻弹时通过听诊器听到的声音称搔弹音。 搔弹音听诊主要用于： 1. 肝下缘的测定： 病人仰卧，持听诊器置于剑突下，检查者右手指沿右锁骨中线自下向上轻弹或搔刮腹壁, 如声音由弱突然变响时, 此处肝下缘表面。 2. 微量腹水的测定： 患者取肘膝位, 使腹水积聚于腹中央最低处, 将听诊器贴于脐部腹壁，手指沿侧腹部向脐周腹壁上连续轻弹, 如声音由弱突然变响时, 此处即为腹水边缘。,小 结重点内容: 腹部检查的内容、检查的方法和重要体征的临床意义。,一.视诊: 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、其他情况; 二.触诊: 腹壁紧张度、压痛及反跳痛、脏器触诊 、腹部包块、液 波震颤、振水音; 三.叩诊: 腹部叩诊音、肝脏叩诊、脾脏叩诊、移动性浊音、膀胱