肝性脑病的早期诊断与防治策略

肝性脑病早期诊断 与 防治策略,DIAGNOSTIC, THERAPEUTIC AND PROPHYLACTIC STRATIGY OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY,主要内容,流 行 病 学,发生率 & 患病率 高,国外：HE 3045, OHE 1014% 我国：HE 1050TIPS 术后：2545CHE全球患病率 20-80%CHE我国患病率 29.2-57.1% （不同诊断标准）,中国肝性脑病诊治共识意见（2013，重庆）Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.Wang JY et al. World J Gastroenterol 2013;19:4984-4991.Liu et al. Lancet 2007;369:1583-1583European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2011; 23:695Mauss et al. Hepatology: a clinical textbook 2014Romero-Gomez. Am J Gastroenterol 2001;96:271823. Boyer TD. Hepatology 2005;41:386400,HBV携带率7.9%（2011）20%慢性乙肝20%肝硬化,328,0000乙肝后肝硬化患者,131,0000 CHE患者（乙肝后肝硬化患者中）,全国16家教学医院：CHE 发病率39.9%,生存率 低,随访13.0-14.6月,中国肝性脑病诊治共识意见（2013，重庆）Am J Gastroenterol 2014;109:1757-63,慢性肝病患者一旦发生肝性脑病，则预后不良，其1 年生存率低于50，3 年生存率低于25,介入CHE可能改变患者预后,影响生活质量,Prasad S et al. HEPATOLOGY 2007;45:549-559.Wang JY et al. World J Gastroenterol 2013;19:4984-4991.,与非MHE患者相比，MHE患者除了交流外，在心理生理等方面均受到影响,国外,国内,早 期 诊 断,肝性脑病的病理生理,Bajaj JS.Hepatology. 2015 Sep;62(3):955,肝性脑病的分型,最常见,Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.,最凶险,肝性脑病分级与临床实际应用,Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.,OHE早期诊断：MMSE,结合West-Haven标准，可以早期识别肝性脑病异常神经精神状态,许建明.中华消化杂志 2011， 31（1）:2-5,CHE主要影响与诊断方法,Metab Brain Dis 2004; 19:253-67.J Gastroenterol Hepatol 2001;16:531-5.,神经心理学测试PHESMMSE*Stroop Test神经生理学测试EEGP300CFF神经影像学方法CTMRPET,注意力,记忆力,语言能力,反应抑制,精神运动速度,信息过程延迟,视觉空间感知力,PHES,PHES,J Hepatol 2001;34:768-773.Kavish R., et al. Am J Gastroenterol 2014;109:1757-1763.,目前指南所推荐的金标准但受年龄和教育影响、耗时30-40min、具有学习效应实际临床应用困难,CFF临界闪烁频率,测试注意力原理：视网膜角质细胞内水肿视网膜病变简易、可重复不受教育影响，年龄影响小阳性标准为CFF39Hz/38Hz ，与OHE发生风险相关,Hepatology 2007;45:879-885.Hepatology 2002;35:357-366.,MHE和CFF与肝硬化病人生存期相关,Ampuero J, et al. Gastroenterology 2015;149:1483-1489.,CFF与生存期：CFF颜色命名通过读词干扰颜色命名，评估精神运动速度和认知的灵活性用于轻度认知功能障碍诊断研究,认知控制,Stroop测试方法,测试一：选出#的颜色（图示正确答案“绿”）测试二：选出文字的颜色（图示蓝色的“绿”字，正确答案为蓝色）,EncephalApp 测试一 测试二 结果呈现,Stroop测试App,测试一时间+测试二时间结果190秒时考虑CHEROC值为0.91，其中无OHE史的患者ROC值为0.88可预测OHE发作,Hepatology 2013;58:1122-1132.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014Gastroenterology 2015,防 治 原 则,中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会,一级预防,二级预防,三级预防,治 疗,肝性脑病的干预策略,定期筛查与早期干预,预防复发,危险因素,去除诱因减少肠道毒物生成与吸收促进有毒物质的代谢清除适当营养支持及维持水电解质平衡根据类型、诱因和疾病程度制订个体化治疗方案,中国肝性脑病诊治共识意见，中华消化杂志 2013;33:581-592,肝性脑病的治疗原则,去除诱因,消化道出血感染电解质和酸碱平衡紊乱大量放腹水过度利尿,摄入过多蛋白质便秘镇静与麻醉TIPS等手术低血糖,90%肝性脑病患者，仅仅去除诱因就可控制肝性脑病,中国肝性脑病诊治共识意见，中华消化杂志 2013;33:581-5922014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.,合理的营养支持是肝性脑病治疗的重要组成部分肝性脑病患者首选肠内营养肝性脑病患者能量摄入量为 35-40 Kcal/kg/d；蛋白质摄入量为 1.2-1.5 g/kg/d ，推荐摄入植物蛋白鼓励少食多餐，避免日间3-6h不进食建议吃夜宵，夜宵中含至少50g碳水化合物补充微量元素，尤其是补锌显性肝性脑病患者早期仍需适当限制蛋白摄入,Amodio P et al. Hepatology, 2013, 58 (1): 325-336.Vilstrup H et al. Hepatology, 2014, 60 (2): 715-735.Takuma Y et al. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32 (9): 1080-1090,营养支持,常用治疗药物,肠道不吸收双糖乳果糖(lactulose)FDA推荐一线用药拉克替醇(lactitol，乳梨醇) 肠道非吸收抗生素：利福昔明等门冬氨酸-鸟氨酸(L-ornithine-L-aspartate，LOLA) 支链氨基酸调节神经递质药物：氟马西尼、纳洛酮、左旋多巴等微生态制剂 其他药物：谷氨酸盐、精氨酸等,中国肝性脑病诊治共识意见，中华消化杂志 2013;33:581-592,肝性脑病的治疗策略指南推荐,2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.,治疗OHE方法的推荐意见,预防OHE和终止预防的推荐意见,肝性脑病的治疗策略指南推荐,2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.,乳果糖在肝性脑病防治中的作用,1、小肠中不存在分解乳果糖的酶，因此乳果糖可完整到达大肠。,2、乳果糖被肠道细菌分解为乳酸和醋酸等，使肠道pH值降低。,3、乳果糖通过增加肠道渗透压而软化大便、降低肠道pH值从而加快肠蠕动，故具有自然导泻作用。,渗透压增加,pH 7.0,pH4.8,乳果糖,乳果糖的作用机制,肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少肠道酸化，调节菌群，产氨减少渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质细菌酶底物，增加细菌对氨的利用软便2-3次/日，粪pH 6,乳果糖的作用机制,乳果糖在肝硬化上血患者中有效预防OHE,Digestion 2013;87:132138,连续观察6天OHE发生率：乳果糖组：对照组 =3.2%:16.9%,乳果糖显著降低肝硬化上消化道出血患者OHE的发生率,乳果糖可有效预防肝硬化患者OHE发作,120例无HE发作史患者入组，随机分为Gp-L组（乳果糖30-60ml/天：2-3次软便）与Gp-NL组（对照组）随访12个月结果：OHE发生率11% vs 28% 死亡率9% vs 20%,Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012) 13291335,乳果糖可有效预防肝性脑病复发,GASTROENTEROLOGY 2009;137:885891,140例HE发作恢复后患者入组HE-L（乳果糖30ml-60ml/天：解2-3次软便）HE-NL（对照组，无干预）随访：1-20个月结果：HE再发率 乳果糖:对照=19.6%:46.8%,MHE药物治疗进展,J Clin Exp Hepatol. 2015 Mar;5(Suppl 1):S75-81,临床研究证实，乳果糖能有效治疗MHE，减少OHE的发生降低血氨，提高患者生活质量报道剂量：30-60ml，疗程：0.5-12个月,MHE药物治疗进展（续）,研究热点：乳果糖联合益生菌,J Clin Exp Hepatol. 2015 Mar;5(Suppl 1):S75-81,乳果糖防治肝性脑病小结,临床使用：多项随机对照临床研究证实乳果糖可作为肝性脑病一线药物可有效降低血氨，治疗患者肝性脑病，预防肝性脑病复发并能够改善轻微型肝性脑病，提高患者生活质量和生存率指南推荐：欧洲和美国肝