低血糖预防处理与自我血糖监医学幻灯片.pptx

低血糖的预防处理与自我血糖监测 1 2020 3 21 低血糖的治疗及预防策略 低血糖概述 低血糖临床表现及诊断 2 2020 3 21 诊断标准接受药物治疗的糖尿病患者血糖 3 9mmol L非糖尿病患者血糖 2 8mmol L分类无症状性低血糖症状性低血糖严重低血糖 需旁人帮助 常伴意识障碍 中国2型糖尿病防治指南2013年版 3 2020 3 21 诱因1降糖药物使用不当未按时进食 或进食过少运动量增加酒精摄入 尤其是空腹饮酒反复发生低血糖易发人群2 老年患者肾功能减退者伴严重微血管和大血管并发症者 4 2020 3 21 正常人体的血糖调节 5 2020 3 21 0 5 0 静脉血糖水平 mmol L 4 0 3 0 2 0 1 0 健康人对低血糖反应的保护性反向调节阈值 6 2020 3 21 机体对低血糖的防御机制 正常阶梯反应 7 2020 3 21 ACh 乙酰胆碱NE 去甲肾上腺素 8 2020 3 21 糖尿病 低血糖的防御机制受损 糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降 外源性胰岛素或促泌剂 1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者丧失了低血糖时胰腺 细胞胰高血糖素分泌的能力糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷生长激素和皮质醇缺陷也与低血糖发生相关 9 2020 3 21 10 2020 3 21 低血糖的治疗及预防策略 低血糖概述 低血糖临床表现及诊断 11 2020 3 21 典型表现1 不典型表现2 屡发者可表现为无先兆症状的低血糖昏迷1 12 2020 3 21 Somogyi现象 患者夜间发生低血糖后 第二天早晨出现严重高血糖原因 低血糖后拮抗激素分泌增多 从而使患者出现 反弹 性高血糖糖尿病性反应性低血糖 多见于2型糖尿病早期原因 细胞早期分泌反应迟钝 因而血糖增加与所致胰岛素增加不同步 13 2020 3 21 睡眠期间分泌大量生长激素及其他拮抗激素导致早晨空腹高血糖 夜间低血糖 并造成早晨反应性高血糖 10pm12am2am4am6am8am 正常血糖水平 血糖水平 黎明现象 Somogyi现象 14 2020 3 21 又称未感知低血糖 hypoglycemiaunaware 定义 指未出现自主神经兴奋症状的低血糖 随后可能发生严重低血糖 与低血糖相关自主神经衰竭 HAAF 有关胰岛素分泌严重障碍的DM降糖治疗引起的低血糖常表现为无症状低血糖 由先前反复发生低血糖所致 无症状低血糖 15 2020 3 21 清醒时无症状低血糖 清醒时有症状低血糖 睡眠无症状低血糖 对低血糖惧怕超越了对长期慢性并发症的恐惧 DCCT研究 16 2020 3 21 纳入70例糖尿病患者 T1DM40例 T2DM30例 采用CGMS持续监测血糖3天 ChicoA etal DiabetesCare 2003 26 4 1153 7 CGMS 动态血糖监测系统 17 2020 3 21 内源性胰岛素分泌调节机制受损胰高血糖素反应对低血糖反应缺陷交感神经肾上腺素对低血糖反应缺陷 低血糖阈值下调 18 2020 3 21 认知功能减退 年轻患者 智力减退 老年患者 昏迷脑损伤 少见 抽搐局灶性神经病变 少见 一过性缺血性改变 卒中精神改变 恐惧症 少见 心率失常心肌缺血 梗死 玻璃体出血视网膜病变恶化 其他 低血温意外伤害 包括机动车辆交通事故 FrierBM Internationaldiabetesmonitor21 210 218 2009 19 2020 3 21 GotoAetal BMJ2013 347 f4533doi 10 1136 bmj f4533 Published30July2013 20 2020 3 21 出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和 或 体征确切的低血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度恢复后症状 体征迅速缓解 用于诊断急性低血糖症的Whipple三联征 21 2020 3 21 轻度有症状 可自行处理 不影响生活中度有症状 可自行处理 明显影响生活重度经常 并非总是 无症状 但病人由于认知受损不能自行处理1 需要他人帮助 但不需要肠外治疗2 需要肠外治疗 肌注胰高血糖素或静注葡萄糖 3 合并昏迷或抽搐 通常省去对生活影响的评估 只剩下轻度和重度 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 P694 22 2020 3 21 低血糖的治疗及预防策略 低血糖概述 低血糖临床表现及诊断 23 2020 3 21 中国2型糖尿病防治指南2013年版 24 2020 3 21 SMBG 自我血糖监测 中国2型糖尿病防治指南2013年版 25 2020 3 21 糖尿病患者疾病特征潜在低血糖风险以及药物副作用糖尿病病程预期寿命重要伴随疾病已合并血管并发症患者的态度以及治疗的努力资源和支持系统 一般不做修改可以修改 高血糖管理的的方式严格HbA1c7 宽松 低高 新诊断长期患者 长短 无少 轻度严重 依从好 积极不积极 依从差自我医护能力好自我医护能力差 无少 轻度严重 容易获得有限资源 DiabetesCare2015 38 Suppl 1 S37 制定个体化的血糖控制目标 26 2020 3 21 Meta分析 磺脲类促泌剂与对照降糖药严重低血糖风险优势比 Monami etal DiabetesObesMetab 2014Mar17 doi 10 1111 dom 12287 Epubaheadofprint 共纳入91项RCT研究共有43404名T2DM患者进入分析患者应用磺脲类促泌剂 其他口服降糖药 GLP 1RA和 或胰岛素治疗大于24周 27 2020 3 21 Qayyumetal AnnInternMed 2008 149 549 60 纳入43个RCT研究对14603名T2DM进行荟萃分析 28 2020 3 21 DavidsonJA etal ClinTher 2009 31 8 1641 51 共纳入9项随机临床对照研究患者应用预混胰岛素治疗 12周 采用相同的胰岛素治疗方案共有1674名患者进入分析 29 2020 3 21 中国2型糖尿病防治指南2013年版 30 2020 3 21 中国血糖监测临床应用指南2011年版 SMBG 自我血糖监测 CGMS 动态血糖监测 31 2020 3 21 预混胰岛素每日2次治疗的SMBG方案 基础胰岛素每日1次治疗的SMBG方案 胰岛素强化治疗的SMBG方案 注 以上括号内表示可以省去的测血糖时间 中国血糖监测临床应用指南2011年版 32 2020 3 21 低血糖普遍存在于糖尿病治疗的过程中重度低血糖显著增加不良临床事件风险夜间发生无症状低血糖可能带来更严重的危害临床上对低血糖的防治应多管齐下 包括针对诱因加强防范 规范SMBG行为和使用低血糖风险小的降糖药物 其中 SMBG是减少低血糖风险的重要手段第3代胰岛素类似物相比第2代人胰岛素具有更低的低血糖发生风险 33 2020 3 21 34 2020 3 21 UKHypoglycaemiaStudyGroup Diabetologia2007 50 1140 47 35 2020 3 21 6 10 的T1DM患者死于低血糖1 2自报告低血糖3和急诊4或普通病房5内发生的低血糖与死亡风险增加显著相关 且独立于其他危险因素T2DM患者中低血糖相关死亡目前尚不清楚 1 NEnglJMed2