【医学ppt课件】运用“春夏养阳秋冬养阴”理论干预慢性hbv感染免疫耐受的探讨

运用 春夏养阳 秋冬养阴 理论干预慢性HBV感染免疫耐受的探讨 广州中医药大学附属佛山中医院蒋开平 一 免疫耐受 1 概念对抗原特异应答的T细胞与B细胞 在抗原刺激下不能被激活产生特异免疫效应细胞 不能执行正常免疫应答的现象 2 特点免疫特异性 只对特定的抗原不应答 3 形成 1 胚胎期及新生儿期 不成熟的T细胞和B细胞接触抗原可诱导免疫耐受 是自身耐受的基础 维持时间较长 不易被打破 2 成人期 后天 多重因素可诱导后天免疫耐受 抗原因素具有重要作用 背景资料 4 机制 1 中枢耐受 在胚胎期及出生后T与B细胞发育过程中 遇自身抗原所形成的耐受 2 外周耐受 成熟的T及B细胞遇内源性或外源性抗原 不产生正免疫应答 二 慢性HBV感染的免疫耐受 一 慢性HBV感染患者 对HBV各种抗原产生不同程度的免疫耐受 是乙肝慢性化的最主要机制 二 慢性HBV感染免疫耐受的形成因素1 宿主因素 1 新生儿免疫耐受 中枢免疫耐受 胚胎期 可溶性HBeAg通过胎盘进入胎儿体内 新生儿未成熟的的T细胞在胸腺内接触HBeAg 引起阴性选择 是新生儿HBV感染慢性化的主要原因 2 成人免疫耐受 多重因素诱导后天免疫耐受 抗原因素具有重要作用 成人免疫耐受 抗原提呈细胞 DC功能异常 Th1 TH2细胞失衡 Th1细胞 CTL功能不足 CTL介导的细胞免疫应答减弱 NK细胞活化程度降低 2 病毒因素 病毒因素 病毒变异 免疫逃逸 免疫优势部位感染 肝外库 免疫豁免 HBV本身 HBeAg充当免疫耐受原耗竭Th1细胞 血清病毒高载量 耗竭B细胞或CTL 三 慢性HBV感染免疫耐受的主要群体 HBeAg阳性慢性HBV携带者 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 ALT正常或ALT 2倍正常值上限 HBVDNA 106 肝胆脾B检查 多无异常发现或仅为肝质稍增粗 肝活检 G2 S2 四 慢性HBV感染免疫耐受的主要群体是否需要治疗 1 多看少动 干扰素或核苷类似物治疗应答较差 看看看看再看看 等等等等还等等 2 摸着石头过河 干扰素 胸腺素 中西结合 中医治疗 整体疗效有限 革命尚未成功 同志仍需努力 治疗性乙肝疫苗 3 积极行动 该类患者特别是HBeAg阳性慢性HBV携带者 肝组织正常者较少 慢性HBV感染患者高病毒载量与慢性肝病不良预后关系密切 患者身心备受煎熬 医生决策甚为艰难 从长计议注重整体 综合治疗勿忘中医 一 理论溯源 一 春夏养阳 秋冬养阴 出处 黄帝内经素问 四气调神大论篇第二 夫四时阴阳者 万物之根本也 所以圣人春夏养阳 秋冬养阴 以从其根 故与万物沉浮于生长之门 春夏养阳 秋冬养阴 理论引入 二 春夏养阳 秋冬养阴 理论研究1 立论角度不同 充分发掘经旨2 符合本篇原意 切中 法于阴阳 明 马莳 内经素问注证发微 春夏而有养生养长之道者 养阳气也 秋冬而有养收养藏之道者 养阴气也 春夏当顺其生长之气 以养阳气 秋冬当顺其收藏之气 以养阴气 二 临床应用 1 因时调神 2 因时调摄起居 饮食 3 因时调摄形体锻炼 一 指导顺时养生 二 指导临床因时论治 1 因时辨证立法 2 因时选择用药 三 冬病夏治 夏病冬治 春夏养阳 秋冬养阴 论治慢性HBV感染免疫耐受的依据 一 免疫耐受是慢性HBV感染的重要特征 罹患人群众多 临床必须高度重视 二 中西医界目前对慢性HBV感染的处理侧重药物治疗 理想方案有限 非药物疗法涉及较少 三 慢性HBV感染患者 心理健康面临折磨 可通过神经 内分泌 免疫系统网络而不同程度干预人体的免疫应答 肝病专科医师对此虽有意识 但却力不从心 三 四 慢性HBV感染患者 对精神情志 饮食起居 形体锻炼等药物之外的身心调摄较为关注 而临床医师的回应虽无 应付 之嫌 却无整体方案出笼 五 中医对慢性疾病特别是在免疫功能调节方面的治疗优势 逐步获得行业认可 六 中医学特色除强调辨证论治外 更重视整体观念 人和自然界是一个有机整体 随四时变化调摄身心 斟酌方药 方能切中 天人合一 之宗旨 七 慢性HBV感染免疫耐受患者 病情缠绵 疗程漫长 单一式的辨证论治药物治疗 难以适应错综复杂的病情变化 从长计议拟定中医综合治疗方案提上议事日程 八 春夏养阳 秋冬养阴 理论在中医养生学中推崇备至 而对慢性病综合治疗的指导作用则呼声不高或被遗忘 九 慢性HBV感染免疫耐受是最常见的难治性慢性疾病之一 中医综合治疗不仅要强调基于四诊的辨证论治 更要关注法于 天人合一 的整体观念 随四时变化而调摄身心 厘定治法 化裁方药 春夏养阳 秋冬养阴 干预 慢性HBV感染免疫耐受 邪实 正虚 心肝脾肾虚损气血阴阳不足 湿热痰毒瘀 一 辨证论治 中医病因病机 临床实施 一 实证 湿热阻滞 柴平汤 茵陈五苓散 热毒蕴结 五味消毒饮或泻心汤 气滞血瘀 血府逐瘀汤 痰瘀互结 桂枝茯苓丸 痰湿内盛 六君子汤 肝气郁结 柴胡疏肝散 厘定基本证型 选择基本方药 二 虚证 脾气虚弱 补中益气汤 心脾两虚 归脾汤 肝肾阴虚 一贯煎或六味地黄汤 脾肾两虚 补中益气汤合肾气丸 肾阳不足 肾气丸 厘定基本证型 选择基本方药 三 虚实夹杂 肝郁脾虚 逍遥散 肝郁脾虚湿热蕴结 逍遥散合温胆汤 气虚湿热 四君子汤合三仁汤 肝肾阴虚瘀热内结 一贯煎合桃红四物汤 猪苓汤合三仁汤 阴虚湿热 厘定基本证型 选择基本方药 二 因时论治 一 宗李时珍之说 因时选择用药 春 长夏 秋 冬 夏 薄荷荆芥 香薷生姜 参术黄柏 芍药乌梅 黄芩知母 辛温顺春升之气 辛热顺夏浮之气 甘苦辛温顺化成之气 酸温顺秋降之气 苦寒顺冬沉之气 升降浮沉则顺之 寒热温凉则逆之 所谓顺四时而养天和也 二 按药性属性 因时选择用药 适当择用轻清升浮气薄之品 辛甘发散为阳 酸苦涌泄为阴 春夏 秋冬 灵活斟酌重潜沉降味厚之辈 养阴 养阳 三 在辨证基础上 因时调整治法方药 黄芪 仙灵脾 巴戟天等 春夏温补阳气 秋冬滋养阴液 1 小柴胡汤 桂枝汤 小建中汤等 2 熟地 山萸肉 何首乌等 六味地黄汤 左归丸等 三 在辨证基础上 因时调整治法方药 厚朴 苍术 白豆蔻 泽泻等 春夏祛湿养阳 秋冬润燥养阴 3 平胃散 五苓散 温胆汤等 4 沙参 麦冬 瓜蒌仁 柏子仁等 增液汤 一贯煎 芍药甘草汤等 三 身心调摄 身心调摄 因时调摄精神 因时调摄起居 因时调摄饮食 因时调摄形体锻炼 素问 四气调神大论篇第二 一 因时调摄精神 春 顺养生气 肝气条畅 阳气生发 振奋精神舒畅情志时常春游 情志畅达 夏 心气长旺 阳气旺盛 顺养长气 积极进取淡泊宁静少生烦怒 精神愉快 一 因时调摄精神 秋 顺养收气 肺气清肃 阳气收敛 安心静养勿暴怒勿狂喜勿悲忧 神气收敛 冬 肾气内藏 阳气闭藏 顺养藏气 含蓄宁静愉快充实勿恐惧勿惊吓 精神内藏 二 因时调摄起居 春 肝气条畅 阳气生发 晚睡早起 晨起多梳头 随气温变化增减衣着 防感受外邪发病 夏 心气长旺 阳气旺盛 晚睡早起 午睡勿太久 适当日光浴 避热趋凉勿太过 二 因时调摄起居 秋 肺气清肃 阳气收敛 冬 肾气内藏 阳气闭藏 早睡早起 戒熬夜 懒睡 晨起户外呼吸新鲜空气 室内保持一定湿度 防感受燥邪 早睡晚起 避免外寒侵袭 防寒保稳不宜过热 免生积热 节制房事 免生疾病 三 因时调摄形体锻炼 春 肝气条畅 阳气生发 晨起外出散步 慢跑 作伸展运动 使机体阳气生发 夏 心气长旺 阳气旺盛 坚持户外活动 海滨或高山森林处活动 疗养 多见阳光 促进机体气血旺盛 三 因时调摄形体锻炼 秋 肺气清肃 阳气收敛 冬 肾气内藏 阳气闭藏 早起户外适当运动 勿剧烈 防汗多伤肺卫吐纳调气 增强肺功能 户内 户外活动均以不出汗为度 户外活动以日出后进行为佳 或作内养功 以使机体阳气密固 肾精内藏而旺盛 四 因时调摄饮食 春 肝气条畅 阳气生发 多食蔬菜 豆制品 油腻辛辣烹煎动火之品不宜多食 夏 心气长旺 阳气旺盛 多食蔬菜 瓜果等清淡之品 忌油腻 忌过凉 四 因时调摄饮食 秋 肺气清肃 阳气收敛 冬 肾气内藏 阳气闭藏 多食柔润类食物或润燥类水果 如芝麻 乳品 糯米 蜂蜜 银耳 雪梨等 宜食温而不燥不腻之品 如牛羊鸡犬等肉类或龙眼 葡萄 大枣等果品 一 疗程 覆盖春 夏 秋 冬四个时节 疗程至少一年以上 疗效观察 二 观察指标 每三个月复查一次 一 ALT HBeAg HBVDNA 二 DC功能 CTL功能 Th1 TH2细胞因子 NK细胞活性 三 心理健康 症状自评量表 SCL 90 三 疗效判定 一 治疗后 ALT 2倍正常值上限 HBeAg定量较治疗前下降1倍以上 HBVDNA定量较治疗前下降1个log10以上 慢性HBV感染免疫耐受被打破 二 ALT升高水平何如 是重要判定指标 三 HBeAg HBVDNA定量水平的下降 与ALT升高不完全同步 常有一定的滞后性甚或变化不大 四 HBeAg定量水平的下降常滞后于HBVDNA定量水平的下降 后续措施 慢性HBV感染免疫耐受 免疫激活期或免疫清除期 最佳治疗效果 后续措施跟进治疗 春夏养阳秋冬养阴 一 对慢性乙型肝炎而言 ALT不单是炎症损伤的指标 更是衡量机体免疫状态的重要节点 中医论治慢性HBV感染时 宜适当呵护免疫清除期 临床上 不可一味追求ALT的降低或复常 当ALT升高时 机体可能处于免疫激活期或免疫清除期 有时则预示着会出现血清HBVDAN载量下降或阴转甚至出现HBeAg血清学转换的较好治疗应答效果 之后 ALT则会随着病毒的清除或病毒复制的被抑制而较快恢复正常 不降酶而酶自降 二 ALT升高时 权衡利弊 随机应变 中医论治慢性HBV感染出现ALT升高时 宜规避风险 血清的ALT 提升 并不是毫无顾忌地升而不止 须同时对BIL TCH GLU ALB PT等肝功能指标及患者的自觉状态进行严密观察 当有肝功能失代偿趋向或难以获得血清HBVDAN载量下降 阴转及HBeAg血清学转换的疗效时 应及时调整治疗方案 以免得不偿失 三 中医论治慢性HBV感染而出现的ALT升高 是正常反应 而非药物性肝损伤 风险可控 有 回报 中医论治慢性HBV感染时而出现ALT升高 在短期内虽预示着肝脏炎症性病变有加重的可能 但尚无肝功能失代偿的风险 因BIL TCH GLU PT ALB等指标大都处于正常范围 同时 GGT ALP等指标亦波动不大 药物性肝损伤特点不明显 另外 还可有抑制病毒的 回报 当出现HBeAg血清学转换后 ALT可在较短时间内恢复正常并少有波动 其长期预后可望进一步改善 四 中医论治慢性HBV感染而出现的ALT升高 可为抗病毒西药制剂发挥最佳效应搭建平台 提升ALT的最终治疗效应 与干扰素 核苷类似物等抗病毒药物治疗 大三阳 慢乙肝患者时 ALT水平较高者往往能获得较好治疗应答效果有相通之处 另一方面 对中医论治慢性HBV感染而出现ALT升高 但不能达到HBeAg血清学转换的患者而言 还可为继续使用干扰素 核苷类似物等抗病毒西药制剂谋求较好的切入点 从而提高这类药物治疗的成功率 五 中医论治慢性HBV感染而出现ALT升高后 可试用五味子 甘草类制剂 测知免疫清除反应是否充分 中医论治慢性HBV感染而出现ALT升高后 可试用五味子 甘草类制剂 测知免疫清除反应是否充分 若ALT在短期内大幅下降甚或恢复正常 则免疫清除反应较为充分 HBeAg血清学转换