常用抗菌药物的分类

常用抗菌药物的分类北京大学第三医院胡永芳常用抗菌药物的分类。抗菌药物可以按照它的化学结构，抗菌谱，以及药代动力学的PK/PD来分类。在抗菌药物专项整治方案里边抗菌药物根据它的临床的实用级别，又可以分为不同的级别。一、抗菌药物的分类-按化学结构分类通常常用的抗菌药物可以按照化学结构分为内酰胺环类的、喹诺酮类的、大环内酯类、氨基糖苷以及糖肽类、噁唑烷酮类、四环素类、磺胺类、硝基咪唑类等，以它的母核来做它的分类。临床上常用的抗菌药物就是这几大类。首先看一下- 内酰胺环抗菌药物包括哪些？它分为青霉素类、头孢菌素类和非典型的- 内酰胺的抗菌药物。- 内酰胺环的抗菌药物以青霉素为例，青霉素按照它的抗菌谱又可以分为抗葡萄球菌的青霉素类以及抗铜绿假单的氨基青霉素类，还有根据青霉素它是天然来源发酵得来的还是合成的，又分为天然的青霉素。随着青霉素在临床的广泛使用，逐渐出现了耐酶的青霉素。为了克服在临床上使用过程中产生的- 内酰胺酶对青霉素的耐药性，做过化学的结构改造以后又出现了像甲氧西林一类的耐酶的青霉素。在化学结构上做了一定的修饰以后，又出现了广谱的青霉素类药物，比如刚才说的氨基青霉素类。像青霉素类的药物主要是针对的常见的阳性球菌。在青霉素的结构做了改造以后，它就有一个氨基，所以氨基青霉素类的药物都具有抗铜绿假单的作用。头孢菌素类的抗菌药物根据它的生产的年代不同，分为了临床上现在在一类手术切口广泛使用的头孢唑啉，第二代头孢菌素，比如头孢呋辛，以及第三代头孢菌素，头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟等等，还有第四代的头孢菌素类药物头孢吡肟。- 内酰胺环类的药物还包括一大类非典型的- 内酰胺环抗菌药物，比如- 内酰胺酶的抑制剂舒巴坦、三唑巴坦。还有一类就是单环类的抗菌药物，如氨曲南。还有一类就是在临床上广泛使用的，它的抗阳性球菌和阴性杆菌的抗菌谱是跟第二代头孢菌素，比如头孢呋辛、头孢西林相似的。但是它对于厌氧菌的作用又强于这些药物。还有一大类头霉素类的抗菌药物，如头孢米诺，还有头孢美唑。还有就是特殊期使用的抗菌药物，碳氢霉烯类的抗菌药物，比如临床经常使用的亚胺培南/西司他丁。还有一类是头孢烯类的抗菌药物，主要也是针对铜绿假单胞菌，这一类包括氟氧头孢和拉氧头孢。二、抗菌药物的分类-按抗菌谱分类刚才介绍了抗菌药物按照它的化学结构的分类，在临床上，根据它的抗菌谱，也就是它针对于哪些细菌来做以分类。比如说在临床上现在经常会出现一些耐药，比如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、ESBL的药物。根据这些又可以把药物来分为，比如常用的抗MRSA的药物，就是针对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的药物，比如说糖肽类的药物，有万古霉素和替考拉宁，还有化学结构上，尽管万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺是属于不同的，利奈唑胺是属于噁唑烷酮类类的，但是它也具有抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的作用。比如说非典型病原菌，比如支原体、衣原体，军团菌，阿奇霉素和左氧氟沙星、莫西沙星，喹诺酮类的左氧氟沙星、莫西沙星。按照抗真菌的又把它分为比如三唑类的药物，氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑。还有棘白素类的药物，米卡芬净、卡泊芬净。还有两性霉素B，金标准，不管是对于曲霉和念珠菌，它都是具有很好的抗菌作用的。比如在临床上常用的抗铜绿假单的药物，比如头孢菌素类的药物，有头孢他啶、头孢哌酮和头孢吡肟。碳氢霉烯类的药物，比如亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆以及比阿培南。喹诺酮类里的环丙沙星。氨基糖苷类的药物，比如庆大霉素、妥布霉素、依替米星、奈替米星、异帕米星，都是临床上经常使用的抗铜绿假单胞菌的药物。还有经常要用到的抗厌氧菌的药物，在临床上比如腹腔感染、泌尿生殖道的感染，可以选择甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等等这些药物。看一下，作为一个抗菌药物，在临床使用的过程中，要掌握它的哪些要点？以糖肽类的万古霉素为例，跟大家学习分享一下。对于万古霉素，首先要掌握它的适应证，它可以用于治疗哪些疾病？它可以用于治疗耐甲氧西林金黄色球菌，或者耐凝固酶阴性的葡萄球菌所致的严重的感染。还有肠球菌及链球菌引起的心内膜炎，耐青霉素的肺炎链球菌所致的脑膜炎，粒细胞低下的患者合并革兰氏阳性球菌感染的时候，经验性在治疗的时候可以选择万古霉素。还有万古霉素还可以治疗伪膜性肠炎，治疗伪膜性肠炎主要以经甲硝唑治疗无效的时候才可以选择万古霉素来治疗。在治疗性用药里边，万古霉素可以针对金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌这些耐药的细菌来治疗。在预防性用药的时候，比如说在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的高发单位进行脑部的手术或者全关节置换术的时候，可以用于预防用药。还有一类就是对- 内酰胺抗菌药物严重过敏的心脏病或者高危患者实施某些手术预防心内膜炎发生的时候，也可以选择万古霉素。也就是说，如果患者是一个- 内酰胺环抗菌药物严重过敏的患者，他在做心脏的手术的时候，要选择万古霉素。比如全关节置换的患者，他的手术感染的风险比较大的情况下，他也是一个- 内酰胺环的抗菌药物过敏的患者，同样也可以选择万古霉素预防用药。不仅知道它的适应证，还要掌握它的不良反应。万古霉素在临床上常用的主要的不良反应是红人综合征，以及它的耳毒性和它的肾毒性。是不是所有的病人用了万古霉素都会出现耳毒性、肾毒性？它的肾毒性和耳毒性是剂量依赖性的。比如说如果它的血药浓度超过了60-80 g/mL ，这是它的骨浓度，它的耳毒性和肾毒性是不可逆的。所以肾功能不全的患者在使用万古霉素的时候，根据他的血清肌酐水平，推算出他的肌酐清除率了，调整了剂量以后要达到有效的治疗的目标，还需要监测他的血药浓度，以达到抗菌作用达到最高、不良反应最小的结局。了解药物的吸收和分布对于临床的使用也是非常有益的。看一下万古霉素它如果是静脉给药的话，它可以即刻通过血液分布于身体的各个组织和器官。但是对于口服的万古霉素，它只有吸收很少量，在胃肠道几乎是不吸收的，大多数的药物口服的也是不可以通过血脑屏障的。（ppt12）看一下万古霉素在组织和体液中的浓度。在水性液体里边，S是单剂量，M是代表的是多剂量。水性液体里给予500mg的这么一个单剂量的药物的话，在水性的液体里边它的血清的浓度是13.8mg/l，在局部的浓度是MIC的时间，就是说它的药物的浓度大于MIC的，有多长的时间，通过这个曲线可以看到，TMIC的时间大概在这个范围里。还有一个就是药时曲线下的面积的比值从0-24小时，可以看到这个AUC/MIC的时间，以及Cmax/MIC的时间，这都是PK/PD分类里边最常用的最主要的指标。还有抗生素后效应，就是尽管体内的药物浓度，血药浓度测不到了，但是抗菌药物的后效应还存在，那它这个叫PAE。刚才我按照它的PK/PD主要分为浓度依赖性的抗菌药物，浓度依赖性的抗菌药物它主要有以下的特点：使药物的抗菌的活性随着药物浓度的增加而增加。评价它的指标是什么？就是它的Cmax/MIC的值要大于10，或者AUC0-24小时/MIC的值要大于125。浓度依赖性的抗菌药物主要包括氨基糖苷类和喹诺酮类的抗菌药物。除了浓度依赖性还有非浓度依赖性的抗菌药物。非浓度依赖性的抗菌药物它有什么样的特点？它的抗菌药物的抗菌作用与药物的浓度关系不密切，它主要与药物浓度维持在MIC之上的时间有关。所以它的评价的是TMIC的时间，也就是说如果它的抗菌药物的浓度大于MIC的时间到40%-50%，或者更高，它的抗菌效益越好。- 内酰胺环类的抗菌药物是经典的时间依赖性的抗菌药物，还有红霉素，利奈唑胺，以及酮内酯类的药物，比如说替利霉素，糖肽类的药物，还有四环素类的药物，都属于非浓度性抗菌药物。（ppt21）刚才说到了TMIC，实际上是时间依赖性抗菌药物的最主要的参数。那从这张图可以看一下，对于两种抗菌药物药物A和药物B，可不可以分辨出来哪种药物的抗菌药物的疗效比较好。可以看到，对于药物A来说，它的TMIC的时间是要大于B的，所以如果它们的抗菌谱是相似的，药物A的抗菌作用会远远大于药物B，也就是说在临床的疗效从理论上药物A的作用要强于药物B。对于TMIC的药物，对于肾功能不全的时候来怎么调整它的药物？增加剂量，增加给药次数，还是延长它的给药时间，那要持续给药。看一下怎么优化？（ppt23）这是美罗培南静脉给药0.5个小时，或者输注3个小时它的一个药代动力学的一个曲线图。在临床上- 内酰胺环抗菌药物，在通常的情况下，一般是要求快速输注的，但是现在的研究表明，比如快速输注30分钟，它的TMIC的时间可以从这个图上面明显的看出。它的TMIC的时间是要小于3小时输注的。（ppt24）那再看一下持续输注和它的3小时或者30分钟的输注，可以看一下它的这个TMIC的时间。从图中可以看到，如果快速输注，它的TMIC的时间是要远远小于持续输注的。所以对于- 内酰胺环的抗菌药物，在严重感染的病人，要提高他的抗菌药物的作用，是可以采用持续输注的。（ppt25）还有一个重要的PK/PD的参数，就是AUC24小时的药时曲线下的面积比一个MIC。对于免疫功能低下的患者，它的AUC/MIC的时间要大于100，而对于免疫功能低下的较严重的感染的患者，他的AUC/MIC的时间要大于25，它的抗菌药物作用才可以起到很好的抗菌药物。还有一个就是说如果它的AUC/MIC的时间大于100的话，它可以达到一个防耐药突变窗的这样一个浓度的。对于氨基糖苷类的抗菌药物，它是一个浓度依赖性的抗菌药物，看一下它的药物的浓度是不是越大，它的抗菌药物效果越好。可以看一下，从这个研究可以看到，当它的血清峰浓度大于5ug的时候它的死亡率是21%，而生存是79%。但当他的血清峰浓度大于5mg/ml的时候，它的死亡率只有2%，而生存率是98%。所以对于浓度依赖性的抗菌药物，要增加它的剂量，而不是增加它的给药的次数，力争使它的血清峰浓度达到一定的值，而达到最大的抗菌药物的作用。对于万古霉素，评价它的PK/PD的指标是AUC24/MIC。从这项研究可以看到，它的AUC/MIC的比值是在小于125的时候，它的有效率是50%，无效率是4个病人，也就是50%。如果它的ACU/MIC的值大于125的时候，它的有效率是97%，那无效是2%，也就是2个病人是无效的。所以可以看到如果它的AUC/MIC的值大于125的情况下，它的抗菌药物的作用是极大的提高的。归纳一下，根据PK/PD把抗菌药物分为浓度依赖性且持续时间长的抗菌药物，比如说喹诺酮类的药物，还有氨基糖苷类的药物。它的治疗目标就是它的浓度要达到最大，也就是说它的评价指标是Cmax/MIC值，也就是Cmax/MIC值越大它的抗菌药物作用越强。还有一类就是时间依赖性而且短时程的抗菌药物。这类药物，比如受到的碳氢霉烯类的、头孢菌素类的药物，还有青霉素类的药物，也就是- 内酰胺环类药物，还包括红霉素类，它这个是主要评价的指标是TMIC的时间。还有一类就是时间依赖性且长时程的持续作用的抗菌药物。也就是说到的阿奇霉素、克林霉素，还有利奈唑胺、万古霉素和四环素类的抗菌药物。它是以AUC/MIC值来评价它的疗效的，所以它是药量最高，它的抗菌药物作用越强。这类药物也不宜于每天给药一次来增加它的药物浓度，也不宜于持续输注，或者是多次给药来达到它的治疗目标。通常这类药物是给药一次或者给药两次，来达到它的最高的一个AUC/MIC的时间。四、抗菌药物的分类-按临床使用级别分类现在学习抗菌药物的分级管理也就是说抗菌药物按照它的使用级别可以分为哪几类？那抗菌药物的分级，根据它的临床分级，是根据抗菌药物的安全性、有效性和经济性以及细菌耐药的情况来把它分为三类的。分别是非限制级别的使用抗菌药物，一种是限制级别使用的抗菌和特殊使用级别的抗菌药物。在临床，抗菌药物临床应用管理办法里，要求医疗机构应当实施抗菌药物的分级管理制度。各省、市、自治区颁布了，不同的地区它的抗菌药物分级管理的一个目录，在抗菌药物临床应用管理办法里边也要求，医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不可以降低它的管理级别。也就是说，比如在北京市的抗菌药物分级管理目录里边，头孢曲松是非限制使用的，可以把头孢曲松定为限制级使用的抗菌药物。但比如说是限制级使用的抗菌药物头孢他啶不可以把它降为非限制使用的抗菌药物。这一点大家要严格掌握。那看一下非限制使用级的抗菌药物主要是哪些药物？它是经过临床长期的应用证明，它的安全性和有效性，以及对细菌耐药的影响是比较小的，而且价格是相对较低的抗菌药物。比如在临床常用的头孢唑啉、头孢曲松，口服的左氧氟沙星以及青霉素类的药物，都属于非限制级使用的抗菌药物。而限制级使用的抗菌药物与非限制使用抗菌药物相比，在它的疗效、安全性和细菌耐药的影响方面，以及药品价格方面存在一定的局限，不适合作为非限制级药物使用。比如头孢他啶，酶抑制剂的抗菌药物，都是属于非限制使用的抗菌药物，还有莫西沙星，氟康唑注射液。而对于特殊级使用抗菌药物，它是这样定义的：具有明显或者严重不良反应，不可以随意使用的抗菌药物。比如两性霉素B，它有严重的肾毒性，以及发热，这样一些不良反应。但是，它是一个治疗某些真菌，比如说曲霉菌等等的一些非常好的药物，所以把它列为了特殊级使用抗菌药物。还有一个就是有些药物，比如说它要在临床大规模使用的时候就可以过快的产生耐药而导致严重后果的抗菌药物。比如说现在新上市的替加环素已经出现了耐药的情况，所以替加环素也是属于特殊级使用抗菌药物。还有一个方面，就是价格昂贵的抗菌药物。比如碳氢霉烯类的药物，伏立康唑，替加环素。还有如果新上市不足五年的抗菌药物，它在疗效或者安全性任何一方面的临床资料比较少的，或者不有于现有的抗菌药物的，也属于特殊级使用抗菌药物。一个方面是考虑到它会不会在使用的过程中，产生过快的耐药不是很明白，而且它会不会有很严重的不良反应。在短暂的五年的上市里边也是不明确的，所以把这一类药物也是列为特殊级使用的抗菌药物。抗菌药物，医疗机构要根据本单位的实际情况、疾病谱以及细菌的耐药情况，以及当地卫生部门制定的抗菌药物分级管理目录，来确定本医疗机构或者本单位的抗菌药物分级管理的一个目录。比如这是卫生部未颁布的一个抗菌药物分级目录，你比如可以看到四环素类的抗菌药物都属于非限制使用的，像广谱的青霉素，阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林都是属于非限制使用级别的。但是对于米诺环素它是属于限制级使用级别的。抗菌药物分级管理目录确定了以后，不同的医生他具有使用不同级别抗菌药物的权限，比如中级以上专业技术职务任职资格的医生，经过抗菌药物培训，而且是考核合格以后，方可授予限制使用级抗菌药物的处方权。经过培训，并且考核合格的，具有中级技术职称的临床的医生，他才具有使用抗菌药物使用处方权。还有一个就是临床使用特殊级使用抗菌药物，应当严格掌握用药的指征，由经过培训并考核合格的，具有高级专业职称的医师才可以开具或者使用。也就是说，特殊级使用抗菌药物只有高级专业技术职务任职资格的医生才可以使用特殊级使用抗菌