伤寒诊疗指南.doc

伤寒诊疗指南简介伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。主要病理变化为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。典型病例以持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征，主要并发症为肠出血和肠穿孔。疾病分型伤寒主要分为：普通型，轻型，暴发型，迁延型，逍遥型，顿挫型。发病原因伤寒杆菌感染后是否发病与细菌数量、毒力、机体免疫力等因素有关。如胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等也是造成伤寒发病的因素。发病机制伤寒杆菌由口入胃，如未被胃酸杀死则进入小肠，经肠黏膜侵入集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，再经门静脉或胸导管进入血流，形成第一次菌血症。如机体免疫力弱，则细菌随血流扩散至骨髓、肝、脾及淋巴结等组织大量繁殖，至潜伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血症，开始出现发热、皮疹及肝脾肿大等临床表现。同时细菌可随血液循环扩散至全身各器官及组织引起病变，如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿、脑膜炎、急性胆囊炎、心包炎等。细菌可经胆道进入肠道随粪便排出，或经肾脏随尿液排出。伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌及其内毒素所致。病程第23周，经胆道进入肠道的伤寒杆菌，部分再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应，引起肿胀、坏死、溃疡等。若病变波及血管则可引起出血，若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程第45周，人体免疫力增强，伤寒杆菌从体内逐渐清除，组织修复而痊愈，但约3%可成为慢性带菌者，少数患者由于免疫功能不足等原因引起复发。临床表现 多发群体男女老幼均可发病。饮食卫生较差者，无伤寒特异免疫力而到伤寒高发地旅行者易发。 疾病症状潜伏期723天，多数1014天，整个病程45周。典型伤寒的临床表现分为下述四期。1.初期：病程第一周。多数起病缓慢，发热，体温呈现阶梯样上升，57日高达3940，发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。常伴有全身不适、乏力、食欲不振、腹部不适等，病情逐渐加重。2.极期：病程第23周。出现伤寒特有的症状和体征。持续高热，热型主要为稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续时间1014天；消化系统症状：食欲不振明显，舌苔厚腻，腹部不适，腹胀，可有便秘或腹泻，下腹有轻压痛；心血管系统症状：相对缓脉和重脉；神经系统症状：可出现表情淡漠，反应迟钝，听力减退，重症患者可有谵妄，昏迷或脑膜刺激征(虚性脑膜炎)；肝脾大：多数患者有脾大，质软有压痛。部分有肝大，并发中毒性肝炎时，可出现肝功异常或黄疸；玫瑰疹：于病程第6天胸腹部皮肤可见压之退色的淡红色斑丘疹，直径24mm，一般在10个以下，分批出现，24日内消退。3.缓解期：病程第34周，体温逐渐下降，症状渐减轻，食欲好转，腹胀消失，肝脾回缩。本期可出现肠穿孔、肠出血等并发症。4.恢复期：病程第5周，体温正常，症状消失，食欲恢复，一般在一个月左右完全康复，但在体弱或原有慢性疾患者，其病程往往延长。辅助检查1血常规 白细胞偏低或正常，粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失对诊断及观察病情都有价值，其消长与病情相一致。血小板也可减少。2尿常规 极期可出现尿蛋白及管型。3粪便常规 在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数患者当病变侵及结肠时可有黏液便甚至脓血便。4血培养 病程第1周阳性率最高(可达80%)，以后逐渐下降，病程的任何阶段都可获得阳性结果。用玫瑰疹刮取物做培养也可获阳性结果。对已用抗生素的患者，可取血凝块做培养。5骨髓培养 较血培养阳性率更高，可达90%以上，其阳性率受病程及使用抗菌药物的影响较小。6粪便培养 整个病程中均可阳性，第34周阳性率最高，达75%，但应排除胆道带菌而患其他疾病者。7尿培养 病程第2周后出现阳性者可达50%。8胆汁培养 用十二指肠引流的胆汁培养，对病程后期的诊断和发现带菌者有意义。9肥达反应(伤寒血清凝集反应) 肥达反应所用的抗原有伤寒杆菌的O抗原、H抗原、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原5种。测定患者血清中相应抗体的凝集效价，对伤寒有辅助诊断价值。常在病程第1周末出现阳性，其效价随病程的演变而递增，第45周达高峰，至恢复期应有4倍以上升高。10其他免疫学实验 检测血清或尿中伤寒抗原或血清中特异性抗体IgM，对伤寒的早期诊断有意义。鉴别诊断1病毒感染 此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在12周内自愈。2斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第56病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐反应阳性。治疗后退热比伤寒快。3钩端螺旋体病 本病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等；外周血白细胞数增高。确诊有赖于相关的病原学及血清学检查。4急性病毒性肝炎 伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害较轻，有黄疸者黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其他特征性表现，且肝炎病原学及血清学检查均为阳性。5布氏杆菌病 患者有与病畜(牛、羊、猪)接触史，或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢，发热多为波浪型，退热时伴大汗，并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延，易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。6急性粟粒性肺结核 患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。7败血症 少部分败血症患者的白细胞计数不增高，可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热，伴寒战，无相对缓脉。白细胞总数虽可减少，但中性粒细胞升高，血培养可分离出致病菌。8其他 疟疾、恶性组织细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等，有时需进行鉴别。疾病治疗 药物治疗1氟喹诺酮类 抗菌谱广，杀菌作用强，口服吸收完全，体内分布广，胆汁浓度高，副作用少，不易产生耐药，用作首选。氧氟沙星300mg，每日23次口服，或200mg，每812小时1次静脉滴注；也可选用环丙沙星等。疗程为2周。儿童及孕妇慎用或忌用。2头孢菌素类 以第二、三代头孢菌素效果较好，胆汁浓度高，复发者少，常用于耐药菌株的治疗及老年伤寒和儿童伤寒的治疗。3氯霉素 氯霉素可用于非耐药菌株伤寒的治疗。在疗程中应每周查血象2次，白细胞2.5109/L应停药，更换为其他抗菌药物。伴有G-6PD缺陷的患者，用药后可发生溶血。本药对带菌者无效。婴幼儿、血液病、肝肾功能障碍者慎用。4氨苄西林 其适应证为：对氯霉素等有耐药的患者；不能应用氯霉素的患者；妊娠合并伤寒；慢性带菌者。疗程不短于2周。本药优点是胆汁浓度高。5其他 对耐药菌株引起的伤寒尚可选用阿米卡星及利福平等药物，但应注意其对肝、肾的毒副作用。 手术治疗肠道大出血经积极治疗仍出血不止者可考虑手术治疗。 中医治疗湿遏卫气：治宜芳香辛散,宣化表里湿邪。常用藿朴夏苓汤。方中杏仁宣肺利水；白蔻仁芳香醒脾；半夏、厚朴芳香化浊以燥湿；苡仁健脾渗湿；藿香芳香化湿。胃肠湿热：治宜清利湿热，理气和中。常用王氏连朴饮。方中川连苦寒清热燥湿；厚朴苦温行气化湿；半夏燥湿和胃，降逆止呕；菖蒲芳香化浊；栀子、豆豉清宣郁热；芦根清热生津止渴。若湿象较重，胸闷脘痞，身重不渴，腹胀便溏，舌苔滑腻者，治以宣气化湿；佐以淡渗，方药用三仁汤加减。若热象较著，高热烦渴，面赤大汗，气粗，苔黄腻，脉洪者，治以清热化湿，方药用白虎汤加味。热入营血:治以清营泄热，凉血散血。常用 清营汤。方中水牛角、生地凉血止血；赤芍、丹皮凉血散瘀；黄连、地榆清热解毒。用时配合安宫牛黄丸，紫雪丹，至宝丹。 气虚血脱：治宜补气固脱止血。常先服独参汤，后用黄土汤加人参。也可服生脉散加阿胶、地榆、乌梅、仙鹤草、山萸肉等养血止血之品。气阴两伤，余热未清：治宜益气生津，清解余热。常用竹叶石膏汤加减。方中竹叶，石膏清热泻火；党参、麦冬益气养阴：半夏降逆止呕；甘草、粳米调养胃气。若胃阴不足，胃火上逆，出现口舌糜烂，舌红而干者，加鲜石斛、天花粉。如胃火炽盛，舌红脉数者，加天花粉、知母之类。疾病预后伤寒的预后与病人的情况，年龄，有无并发症，治疗早晚，治疗方法，过去曾否接受预防注射以及病原菌的毒力等有关。自应用氯霉素以来病死率明显降低，约在1%5%.老年人，婴幼儿预后较差，明显贫血，营养不良者预后也较差。并发肠穿孔，肠出血，心肌炎，严重毒血症等病死率较高。疾病预防1.管理传染源及时发现、早期诊断、隔离并治疗患者和带菌者，隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止，或停药后连续大便培养2次(每周1次)阴性方可出院。对带菌者应彻底治疗。连续大便培养4次阴性可恢复与食品、儿童有关的工作。2.切断传播途径搞好“三管一灭”(管水、管饮食、管粪便，消灭苍蝇)，做到饭前便后洗手，不进食生水和不洁食物。3.保护易感人群流行区内的易感人群可接种伤寒菌苗。目前使用的有伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，用伤寒杆菌Ty21a变异株制成的口服活菌苗等，可根据条件选用。饮食注意注意维持水、电解质平衡。给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无渣饮食，以免诱发肠出血和肠穿孔。护理方法注意皮肤及口腔的护理，注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。注意事项1高热 适当应用物理降温，慎用解热镇痛类发汗退热药，以免虚脱。2便秘 用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂和高压灌肠。3腹泻 可用收敛药，忌用鸦片制剂。4腹胀 可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。5激素的应用 对毒血症症状明显和高热患者如无禁忌可在足量有效的抗菌治疗下短期加用糖皮质激素。并发症1肠出血 多出现于病程第23周，可见大便潜血阳性至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快，可由大便潜血试验证实；大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏呈现交叉现象，大便呈柏油样便或果酱样便，并有失血性休克的表现。2肠穿孔 为最严重的并发症，多见于病程第23周。多因饮食不当