中医科-乳腺恶性肿瘤的查房

中医科教学查房 乳腺恶性肿瘤 2018 2 28 护理措施 护理诊断 查体汇报 病史汇报 专科知识 目录 专科知识 定义 乳腺恶性肿瘤 是由正常组织发生基因突变而来 起源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤被称为乳腺癌 起源于乳腺非上皮组织的恶性肿瘤 是乳腺肉瘤 分类 临床表现 肿块 首要表现 多见于乳房外上象限 疼痛 仅有部分患者出现不同程度的疼痛 皮肤破溃 肿瘤晚期 皮肤形态改变 酒窝征 早期 橘皮样变 乳头改变 内陷或抬高 临床可见两侧乳头不在同一水平 乳头溢液 血性溢液 常见症状 全身表现 消瘦贫血乏力恶病质并有相应的远处器官转移症状 病史汇报 基本资料 姓名 黄河 性别 女 年龄 46岁 床位 46 民族 汉族 籍贯 温州 婚姻 已婚 文化程度 本科 职业 公务员在职 入院时间 2018 02 22 入院诊断 乳腺恶性肿瘤 住院号 1107660 主诉 现病史 发现右乳肿块4年 为化疗 患者4年前无意中发现右侧乳房有一约鸡蛋大小肿块 局部无红肿热痛 无畏寒发热 乳头无溢液 溢血 凹陷 皮肤无溃疡 无橘皮样变 患者遂来我院就诊 因发现乳房肿块无明显增大 后拒绝接受治疗 34月前为求进一步诊治 遂来我院门诊就诊 门诊拟 梗阻性黄疸 收入肝胆外科 予保肝 抗肿瘤等治疗 行PTCD术退黄 并行乳腺肿块穿刺术治疗 明确诊断为 乳腺恶性肿瘤 从2014 9 6开始进行化疗治疗 期间患者出现癫痫 伴双下肢乏力 头颅MR提示脑转移 现患者双下肢肌力较前好转 无明显头晕 恶心 无四肢抽搐 为求继续化疗 今拟 乳腺癌全身转移 收住入院 简要病史 既往史 34月前行PTCD术乳腺恶性肿瘤术后 01 11项戈登形态 02 03 04 05 健康认知 患者发病时能够积极予以治疗 营养代谢形态 患者食欲无改变 排泄形态 便秘 排尿正常 认知感知形态 清醒 自我感知 患者对疾病及治疗充分了解 配合检查 母亲肝癌 父亲肺癌 哥哥肝癌 否认高血压 糖尿病 乙肝 结核病等病史 青霉素过敏 过敏反应为皮试阳性 PTCD 乳腺恶性肿瘤术后托马斯跌倒风险评估 7分 双下肢肌力4级右侧胸部有静脉输液港NRS疼痛评分 1分部位 腰 背部性质 钝痛 T37 2 P78次 分 BP117 91mmHg R20次 分 07 08 09 10 11 06 角色关系形态 与家庭其他成员均和睦 邻里关系融洽 性生殖形态 育1男 应对应激形态 患者应对能力一般 有较好家庭 社会支持系统 价值信仰形态 佛教 睡眠形态 夜眠正常 活动运动形态 卧床 辅助检查 2018 1 25MR 脑内多发转移瘤 副鼻窦炎症CT 肝脏多发囊肿 两侧少量胸腔积液 左侧会阴可疑等密度结节影彩超 BI RADSVI类 辅助检查 2018 2 22血常规 嗜酸性粒百分数0 单核百分数0 128 单核绝对值0 8 10 9 L 血生化 白蛋白35 6g L 总蛋白57 4g L 肌酸激酶15U L 血清磷0 87g L 尿素氮肌酐比值31 1 乳酸脱氢酶248U L 凝血功能常规 D二聚体0 66mg L 凝血酶时间150 7秒 活化部分凝血活酶62 7秒 APTT比值1 74 肿瘤标志物 糖类抗原60 9U ml 癌胚抗原10 3ug L 甲状腺功能 三碘甲腺原氨酸0 51mmol L 2018 2 23尿常规 白细胞44 ul 尿PH7 5 尿胆原 尿白细胞 治疗措施 饮食 普通饮食提高免疫力 参麦营养 乐凡命 辰佑 力文降低颅内压 甘露醇 地塞米松保胃 耐性抗眼部感染 红霉素眼膏促进创面愈合 金扶宁凝胶化疗的辅助 复方红豆杉胶囊止痛 曲马多缓释片抗惊厥 德巴金 开浦兰中药 蒸五味子龙骨牡蛎合欢皮麦冬制远志炒酸枣仁甘草柏子仁郁金等 病情演变 2 2212 51患者述数日未结大便 腰背部钝痛 2 2414 30患者述双下肢抽搐 会阴部皮肤发红破溃 腰背部疼痛缓解 查体汇报 护理诊断 潜在并发症 化疗后的不良反应癌细胞的转移 与化疗后引起的脱发有关 自我形象紊乱 有皮肤完整性受损的危险与卧床 活动量减少有关 与化疗后引起的免疫抑制有关 有感染的危险 与肿瘤消耗及化疗后的消化功能紊乱有关 营养失调 低于机体需要量 疼痛 与癌细胞侵蚀正常组织及转移有关 焦虑 与化疗后引起的不良反应有关 排便形态紊乱 与长期卧床有关 护理措施 1 保证充足的休息和睡眠 舒适安静 注意保暖 2 予普通饮食 3 在床上量力活动 指导患者顺时针摩腹 床上排尿 便训练 4 病情观察 测体温 判断有无感染的征象 观察有无恶心 呕吐等胃肠道损害症状 观察输液港所在部位的情况 5 保持床单位清洁平整 指导家人给病人翻身 预防压疮 给予预防跌倒牌 6 观察用药反应 定期检查血常规 一般护理 1 遵医嘱给药 严格三查七对 掌握药物禁忌症 不良反应 2 在输液港上进行穿刺时 用专用注射针进行穿刺 严格遵循无菌原则 用药护理 饮食护理 心理护理 1 对病人热情接待 帮助病人尽快适应住院环境 2 鼓励患者表达自己的情感 倾诉内心的不快 发泄负面情绪 耐心倾听病人诉说 查明原因并进行心理疏导 3 使患者能够正确认识脱发 可建议患者佩戴假发 以保持患者的仪表形象 4安排已痊愈的病例现身说法 使患者能积极面对疾病的治疗 阶段小结 患者住院7天 于2 26进行化疗 化疗途中及结束未见不良反应 现神志清 无诉头痛头晕不适 未见恶心呕吐现象 自进食 胃纳可 无呛咳 住院期间营养基本能满足机体需要量 对恶性肿瘤有一定的了解 焦虑缓解 能以积极心态面对治疗 直立镜前脱去上衣 在明亮的光线下 面对镜子对两侧乳房进行视诊 见图1图2图3 比较双侧乳房是否对称 注意外形有无大小和异常变化 其异常体征主要包括 乳头溢腋 乳头回缩 皮肤皱缩 酒窝征 皮肤脱屑及乳房轮廓外型有异常变化 举起左侧上肢 见图4 用右手三指 食指 中指 无名指 指腹缓慢稳定 仔细地触摸乳房方法 见图4A B C 在左乳房作顺或逆向前逐渐移