大细胞肺癌.doc

肺癌虽说是一种疾病，但在临床上也可分为不同的类型，大细胞肺癌就是其中的一种。大细胞肺癌就是常说的大细胞癌，占肺癌的10%20%，所以并不是常见的肺癌类型。大细胞肺癌属于未分化癌，具有神经内分泌分化功能，因此也被人称之为大细胞神经内分泌癌，这个名字似乎更能概括大细胞癌的一些特点。关于大细胞肺癌的起源，有人认为可能是分化极度不良的肺鳞癌和肺腺总则，其起源难以从组织沉睡确定，一部分含有细胞内黏液，有些则有多核巨细胞，称为巨细胞癌；有的有透明细胞，成为透明细胞癌;还有一些含纺锤状细胞，称为纺锤细胞癌。大细胞肺癌发生率虽然不高，但却是肺癌中的一个重要组织类型，无论是病理或临床等方面都有其特征。它是一种未分化癌，细胞又较大，故又称大细胞未分化癌；多为周围型，手术切除率较高，治疗效果及预后具有不确定性，但与亚型有一定关系。因为诊断时受主观因素的影响较大，而且与未分化或低分化鳞癌和腺癌难于区分，所以大细胞肺癌的分型及组织发生一直存在争议。大细胞肺癌的发生率相对较低，不同报道差别较大。如Hammar统计了10年间589例的肺癌中，大细胞肺癌占25例(4)；然而Delmonte等报告，大细胞肺癌占肺癌的1120。本组材料表明，大细胞肺癌仅占1。28%，所占比例较低，与Delmonte等的结果差别较大，可能与对大细胞肺癌的诊断标准的把握不一致有关。我们在诊断时掌握的标准极其严格，最大程度上排除了鳞癌及腺癌，但是也有可能将一部分大细胞肺癌划进了鳞癌或腺癌。相反，诊断标准掌握得较松，大细胞肺癌中就会掺进较多的鳞癌或腺癌。男女之比为51，男性明显多于女性。年龄均在40岁以上，平均58岁，表明大细胞肺癌患者发病年龄在所有肺癌中偏高。这与文献报道是一致的。1、临床表现：患者主诉多为发热、咳嗽、胸痛、咳血等，与其它类型的肺癌相同，无特异性症状及体征，但其中1例巨细胞型肺癌临床上表现为发热、肝肿大、溶血性贫血等特殊征象，病变进展迅速，从发病到死亡仅4个月。透明细胞型肺癌容易误诊为泌尿生殖系统透明细胞癌，所以应进行必要的泌尿生殖系检查，供病理诊断时参考。X线表现，大细胞肺癌多为周围型，肿物直径多大于3cm，一般表现为肿块状阴影，边缘较光滑，轮廓不整，周围可见压迫征像，大多有切迹，肿块密度均匀。以肺上叶最多见，本组54例中上叶占34例（57%）。2、肿瘤标记测定：据池田等对各型肺癌患者血清中主要肿瘤标记的测定，大细胞肺癌的癌胚抗原(CEA)阳性率为52。而腺癌为68，鳞癌为55，小细胞肺癌(SCLC)为57%，鳞癌抗原(SCA)为14(而鳞癌为49，腺癌166，SCLC为0)。P53蛋白检测可作为判断肺癌患者预后的一个重要参考指标。目前常用的免疫组化方法检测到的P53蛋白多为突变型，本组用的抗P53蛋白单克隆抗体DO-1，能识别存在于所有P53蛋白的近氨基端位点，即能检测出所有类型的过度表达的P53蛋白。国外文献报道，阳性率为88%（腺癌为59%，鳞癌为69%），与我们的结果基本一致。其中腺癌和鳞癌的阳性率最低，小细胞癌阳性率最高，大细胞肺癌的表达恰介于二者之间，这与大细胞癌并不是一个单纯的肺癌类型的观点是一致的。大细胞肺癌应该包括鳞癌、腺癌、鳞腺癌、神经内分泌癌（与小细胞癌相似）和未分化癌。3、预后情况：大细胞肺癌预后很差，据报道5年生存率很低，期为28%，期仅为2%。过去认为大细胞肺癌之生物学特征和预后均介于鳞癌和腺癌之间，是不确切的。近几年报告的资料表明，在整个非小细胞肺癌（NSCLC）中，大细胞肺癌的预后最差，如一般报告大细胞肺癌术后的5年生存率为26。730(而腺癌为341363，鳞癌为425468)，特别是期患者几乎为零。本组材料表明大细胞肺癌患者平均存活时间为23个月，5年存活率为4%，其中1例肺巨细胞癌仅生存4个月。虽然大细胞肺癌在肺癌组织学分类中一直属于独立的一个类型，世界卫生组织（WHO）将巨细胞癌和透明细胞癌作为其两个亚型，但因其病理形态、分型及组织发生都较为复杂，所以对这种分类并未达成共识。(1)在实际工作中，病理工作者常常把大细胞癌作为一个“废纸篓”，将难以诊断为鳞癌、腺癌或腺鳞癌的那一部分放到大细胞肺癌这一类型中，在诊断过程中，由于受经验和水平不同的影响，以及光镜观察的局限，会不同程度将一些分化差的鳞癌、腺癌或腺鳞癌诊断为大细胞肺癌。(2)从细胞分化的角度看，肿瘤是由于肿瘤细胞的生长和分化失去控制的结果，有时出现双向或多向分化的现象，这在肺肿瘤中更为普遍。(3)在临床治疗上存在分歧。传统上把大细胞肺癌当作腺癌来治疗，但疗效及预后有较大差别。肺鳞癌、腺癌和小细胞癌的治疗方法及效果不同，预后也不一样，一般认为鳞癌的预后比腺癌、混合型癌及小细胞癌为好。所以有必要重新审视大细胞肺癌及其病理亚型。近来，电镜及免疫组化技术的发展为研究和理解大细胞肺癌的多种表型提供了强有力的工具。光镜诊断为大细胞肺癌，在电镜下则可见到鳞状细胞和（或）腺细胞或神经内分泌颗粒、未分化等形态特征；免疫组化检测其细胞角化蛋白(cytokeratin，CK)、CEA及烯醇化酶(enolase)出现了不同的阳性表达。表明大细胞肺癌不是单一的组织类型，而是含有多种成分的混合型癌。根据电镜、免疫组化结果及临床特点，我们建议将大细胞肺癌作如下分类：(1)鳞分化型；(2)腺分化型；(3)神经内分泌型；(4)未分化型。将具有腺鳞分化特点的归入腺分化型。从临床角度看，把未分化型作为大细胞肺癌，而其它三型则分别归到鳞癌、腺癌和小细胞癌中更有利于临床制定治疗方案，判断疗效。大细胞肺癌晚期特征：1、周围型多见。2、扩散快、预后差。大细胞肺癌晚期临床特征：大细胞神经内分泌癌病人的中位年龄是64岁，绝大多数病人吸烟，且多有超过50包/年的吸烟史，异位激素分泌不常见，甚至未见到过相关报告。大细胞肺癌晚期病理特征：LCNEC可以是中心型，也可为周围型，平均大小是30cm，常为圆形、结节样包块，剖面呈红色，伴有坏死、色素。大细胞肺癌晚期常有以下组织学特征：a、常有神经内分泌肿瘤的光镜特征，如：类器官性、栅栏状排列、小梁或花环状生长模式。b、肿瘤细胞体积较大。多边形，大细胞核、胞质丰富、低细胞核/细胞比，粗大的或小泡状核染色体，常见核仁。c、高丝分裂率，常见坏死。d、免疫组化或电镜可见神经内分泌特征。诊断肺癌，我们可以从下面的几方面检查做起：依据口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入，急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭 痰等病史，结