骨科大手术后VTE预防.ppt

骨科大手术后VTE预防 湘雅二医院骨科倪江东 VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病 据统计 全美因VTE造成的相关死亡每年超过29 6万例 DVT预后较差2年死亡率20 8年死亡率则高达31 10 的院内死亡是由PE导致 VTE VTE 严重威胁着人类健康 GiuntiniC DiRiccoG MariniCetal Pulmonaryembolism epidemiology Chest1995 107 3S 9S HeitJA etal Blood 2005 106 11 A910 严重影响患者的生活质量 并导致高额的医疗费用 肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征 PTS DVT并发症严重危害患者生活 DVT并发症严重危害患者生活 髂股 腘 小腿深静脉血栓形成 在静脉取栓过程中挤出静脉血栓 致命性肺栓塞 静脉血栓栓塞 VTE 包括 深静脉血栓 DVT 肺栓塞 PE 根据临床表现往往不能及时准确诊断将VTE当作一般的术后反应 误认为VTE发生率担心抗血栓药物引起出血等副作用增加患者的医疗费用对VTE所带来的危害认识不充分 VTE常被忽略 80 致命性肺栓塞 有症状VTE 无症状VTE VTE的产生和形成与以下因素有关 创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管 房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤 肥胖或妊娠造成的静脉闭塞 高凝状态 血管壁损伤 循环淤滞 维柯氏三角 Virchow striad 六项单病种质量控制指标髋膝关节置换术 一 实施手术前功能评估 属二次 或翻修 或高难复杂全髋 二 预防抗菌药应用时机 三 预防术后深静脉血栓形成 四 手术输血量大于400ml 五 术后康复治疗 六 内科原有疾病治疗 卫生部印发关于 2008年 以病人为中心 以提高医疗服务质量为主题 的医院管理年活动方案 的通知 创伤骨科的VTE发生率较高 历史数据 现代数据 创伤骨科的第一例PE和DVT来自尸检研究1 20世纪90年代 各项先进的检测手段进入临床 证实创伤骨科VTE的高发生率2 1 McCartneyJ Pulmonaryembolismfollowingtrauma SurgGynecolObstet 1935 61 369 379 2 SevittS GallagherN Venousthrombosisandpulmonaryembolism aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients BrJSurg 1961 48 475 489 ACCP指南 髋部骨折 重度创伤可导致VTE发生率高达80 高危 极高危 低危 中危 年龄 60岁或有危险因素的非大手术 40 60岁之间 有危险因素 既往VTE病史 肿瘤 高凝状态 的大手术 年龄 40岁 既往有VTE的大手术 髋膝关节置换术 髋部骨折手术 重度创伤 脊髓损伤 年龄 40岁 较小的外科手术 30min以内 无其他危险因素 长期卧床 有危险因素的较小手术 40 60岁 无危险因素的非大手术 年龄 40岁 无危险因素的大手术 远端DVT发生率20 40 近端DVT4 8 症状性PE2 4 致命性PE0 4 1 远端DVT发生率40 80 近端DVT10 20 症状性PE4 10 致命性PE1 5 远端DVT发生率2 近端DVT0 4 症状性PE0 2 致命性PE 0 01 远端DVT发生率10 20 近端DVT2 4 症状性PE1 2 致命性PE0 1 0 4 外科患者VTE危险分级 Chest 2008 133 381S 453S 多种骨折均可导致VTE发生率升高 ErikssonBI LassenMR 2003 Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery amulticenter randomized placebo controlled doubleblindstudy ArchInternMed 163 11 1337 1342 单侧下肢骨折 DVT发病率 膝关节及该平面以上骨折病人发生DVT的危险性增加胫骨平台骨折 43 胫骨干骨折 22 胫骨远端和Pilon骨折 13 LassenMR BorrisLC NakovRL 2002 Useofthelow molecular weightheparinreviparintopreventdeep veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization NEnglJMed 347 10 726 730 美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南 循证医学证明创伤是VTE的危险因素 创伤后发生VTE的危险因素 美国东部创伤外科学会EAST 1级建议 脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素 2级建议 高龄增加VTE的危险 严重创伤和大量输血增加VTE的危险 传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折 头部伤等 I级建议 有确凿的科学依据 通常以前瞻性 随机性 双盲试验为依据II级建议 有合理的科学依据和强有力的专家支持意见 通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的 资料可靠的回顾性分析 FrederickBR etal JTrauma 2002 53 142 164 循证医学 创伤患者VTE相关风险因素分析 美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料 分析创伤患者的VTE的风险因素 90 创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素 FrederickA etal Am J Hematol 82 777 782 2007 多国指南 创伤是VTE重要的风险因素 1 ACCP 2008 美国东部创伤外科学会EAST ACCP指南推荐创伤患者预防VTE 有风险因素 预防 无禁忌证 药物预防 Chest 2008 133 381S 453S 在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢 Geerts选出几条广为流行的有关血栓预防的意见 他认为这些意见应该被重新考虑 并以问与答的方式论述了为什么血栓预防应该用于交叉学科 意见1 21世纪 创伤病人中DVT的发生率很低 不用考虑预防 答复 这种看法的产生是与外科医生自己的临床经历相关 在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢 KockHJ Schmit NeuerburgKP HankeJ etal 1995 Thromboprophylaxiswithlow molecular崎weightheparininoutpatientswithplaster castimmobilisationoftheleg Lancet 346 8973 459 461 答复 虽然因为预防血栓 伤口部位的血肿更为常见 但是还没有足够的资料证实应用LDUH或LMWH后一定发生大出血 意见2 应用抗凝剂的并发症 出血 在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢 SullivanSD DavidsonBL KahnSR etal 2004 Acost effectivenessanalysisoffondaparinuxsodiumcomparedwithenoxaparinsodiumasprophylaxisagainstvenousthromboembolism useinpatientsundergoingmajororthopaedicsurgery Pharmacoeconomics 22 9 605 620 答复 效价比研究证实 广泛进行预防是划算的 意见3血栓预防的费用超过了预防的效益 在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢 对于每一位VTE患者 预防 降低费用 VTE有效预防 降低院内外的DVT PE发生 降低潜在VTE治疗费用 VTE院内 61620 74元院外 45481 24元复发VTE 6528 37元远期并发症PTS 12969 75元 年CTEPH 74432 05元 年 预防 治疗 99 2 161 3元 日 如何预防 基本预防措施物理预防药物预防 中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期 重在预防 药物预防方法 普通肝素需监测APTT 血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90 严重出血并发症较少 较安全维生素K拮抗剂 口服的常用长期抗凝用药 如华法林 需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂高度选择性X因子间接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物 中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期 Chest2008 133 381 453 ACCP9 骨科手术VTE预防延续了LMWH用于骨科VTE预防的一线地位 全髋 THA 或全膝关节置换术 TKA 的患者 无论其治疗时间 也无论是否联合应用间断充气加压装置 推荐LMWH优于磺达肝癸钠 低剂量普通肝素 阿哌沙班 达比加群与利伐沙班 2B 也优于华法林和阿司匹林 2C 髋部骨折手术 HFS 的患者 无论其治疗时间 也无论是否联合应用间断充气加压装置 推荐LMWH优于磺达肝癸钠 低剂量普通肝素 2B 也优于华法林和阿司匹林 2C NEnglJMed2008 358 2765 75 随机双盲研究 纳入4541例THR患者 对比了克赛 与口服Xa因子抑制剂利伐沙班证实与利伐沙班相比 克赛 有减少PE发生的趋势 NEnglJMed2008 358 2765 75 依诺肝素有效防止TKR THR后PE发生风险 不增加大出血风险 在THR患者中对比克赛 和利伐沙班的随机双盲研究 证实 与利伐沙班相比 克赛 大出血风险有更低的趋势 0 3 vs0 1 P 0 18 研究对象 髋 膝关节置换的患者样本量 利伐沙班组n 2762低分子肝素组n 10361治疗 研究设计 患者术后采用利伐沙班代替低分子肝素进行下肢深静脉血栓栓塞的预防 观察终点 在利伐沙班替代应用前 后 评估患者的30天切口并发症及重大出血事件 脑血管事件或消化道出血 的发生率90天症状性下肢深静脉血栓形成 远端或近端 肺栓塞发生率以及各种原因导致的住院死亡率 利伐沙班增加切口并发症发生率 研究结果 在伤口并发症发生率方面 低分子肝素组与利伐沙班组之间差异显著 低分子肝素组的发生率更低 2 81 vs3 85 OR 0 72 95 可信区间 0 58 0 90 p 0 005 利伐沙班增加切口并发症发生率 JBoneJointSurgAm 2012Sep5 94 17 1554 8 Woundcomplicationsfollowingrivaroxabanadministration amulticentercomparisonwithlow molecular weightheparinsforthromboprophylaxisinlowerlimbarthroplasty JamesonSS RymaszewskaM Hui 与普通肝素相比 依诺肝素组显著降低THA患者的DVT发生率 且术后输血量仅为普通肝素组的一半 Planesetal ThrombHaemost1988 60 3 407 410 MEDENOX研究显示 依诺肝素40mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63 NEnglJMed1999 341 793 800 该获益在第110天时仍存在 与普通肝素相比 依诺肝素显著降低TKA患者的DVT发生率达28 且不增加出血发生率 Colwelletal ClinOrthRelRes1995 321 19 27 各组之间的出血危险性无差异 治疗期间依诺肝素与安慰剂相比 并未显著增加出血和其他不良事件的发生率 NEnglJMed1999 341 793 800 权威共识 低分子肝素是不同的 美国药品与食品管理局 FDA 1 FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点 某一特定LMWH不能与其他LMWH互换 美国胸内科医师学会 ACCP 2 LMWH是通过不同的方法解聚而成 因此 在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异 并且在临床应用时不可相互替代 国际血管医学联盟2006专家共识 ICS 3 目前欧洲和北美的管理机构认为 不同的LMWH是不同的药物制剂 LMWH各自特定的适应证需要通过临床的确认 对这些药物进行治疗互换是不合适的 世界卫生组织 WHO 4 本机构认为 所有的LMWHs在许多方面的确是不同的 包括 分子量 生化特性 抗Xa IIa比等 1 TheUASFoodandDrugAdministration FDA alert JAMA 1993 270 1672 2 HirshJ etal Chest 2004 126 188 203 3 NicolaidesAN etal IntAngiol 2006 25 101 61 4 WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparin WHOHeadquarters Geneva Switzerland 7 8Sep 1999 低分子肝素制备方法依诺肝素苄基化后进行碱解聚那曲肝素亚硝酸解聚法达肝素亚硝酸解聚法 Ultimol提纯 依诺肝素生产工艺精良 减少杂质含量 亚硝酸解聚法 亚硝酸浓度过低时肝素的解聚不够充分不能得到符合标准的LMWH且易残留致癌亚硝酸化合物 欧洲药典 依诺肝素抗Xa IIa比值最高4 1抗凝活性最高 出血风险小 版权属于赛诺菲安万特公司 仅供内部培训 依诺肝素达峰时间最短 抗凝起效最快 依诺肝素抗Xa活性存留时间最长抗凝作用维持时间最长 版权属于赛诺菲安万特公司 仅供内部培训 药代动力学研究证明 依诺肝素是最好的低分子肝素 依诺肝素抗Xa 抗IIa比值最高4 1 抗凝效果好 出血风险小药代动力学特点达峰时间最短 依诺肝素抗凝起效快半衰期最长 依诺肝素抗凝作用持续时间长生物利用度最高 依诺肝素抗凝作用强 CohenM etal Circulation 2000 102 826 CohenM etal JThrombThrombolysis 2000 10 241 246 SimoonsML etal EurHeartJ 2001 22 13 MontalescotG etal NEngJMed2006 355 10 1006 17 TheFRAXISstudygroup EurHeartJ1999 20 1553 62 ShermanDG etal Lancet2007 369 1347 55 TheSYNERGYTrialInvestigators JAMA2004 292 45 54 依诺肝素最充分的循证证据抗凝领域超过10年的循证医学证据 只有克赛 在中国拥有内科病人VTE预防和伴肺栓塞DVT治疗的适应症 2007年5月美国FDA基于一项里程碑研究ExTRACT TIMI25研究结果批准克赛 用于急性ST段抬高型心梗 STEMI 的适应症 依诺肝素是目前中国批准的适应症最多的LMWH目前唯一拥有PE适应症的LMWH 依诺肝素拥有以下特征 独特的指纹结构 无法仿制良好的药理学特性最充分的循证医学证据最广泛的适应症 Chest2008 133 381 453 ACCP9 骨科手术VTE预防 骨科大手术患者出院后 推荐血栓预防时间可延长至35天 2B 骨科大手术患者 住院期间推荐使用抗凝药物与间断充气加压装置的联合预防 2C 如果骨科大手术患者的出血风险升高 推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防 2C Chest2008 133 381 453 ACCP9 骨科手术VTE预防 THA或TKA的患者 推荐给予以下预防措施至少10 14天 低分子肝素 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素利伐沙班 阿哌沙班 达比加群调整剂量的华法林阿司匹林 以上