产后出血输血输液管理PPT专业课件.pptx

产后出血输血输液管理 产科头号杀手 产后出血 2014年WHO对全球孕产妇死亡原因系统分析 115个国家417个数据库 2013年全球有超过78000例女性死于产后出血 东南亚地区 产科出血死亡率占孕产妇死亡的35 8 是孕产妇死亡的首要因素 70 80 的产后出血患者病因为宫缩乏力 2009 2013年我国孕产妇主要死因构成比 导致产后出血的原因 凝血 1 宫缩乏力 软产道损伤 胎盘残留或滞留 10 20 70 中国 产后出血预防处理指南 指出 所有孕产妇都可能发生产后出血 有一种或多种高危因素者更易发生 注意 有些孕产妇如人生高血压疾病 妊娠合并贫血 脱水或身体矮小的产妇等 即使未达到产后出血的诊断标准 也会出现严重的病理生理改变 产后出血的定义 WHO 产后24小时内出血 500mlFIGO 早期产后出血 分娩24小时以内 阴道分娩出血 500ml 剖宫产 1000ml晚期产后出血 分娩24小时至产后6周中国定义 顺产分娩后24小时内出血 500ml剖宫产24小时内出血量 1000ml晚期产后出血定义为 产后24小时至6周之间出现的子宫大量出血 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计 错误低估将会丧失抢救时机 突发大量产后出血易得到重视和早期诊断 而缓慢 持续的少量出血和血肿容易被忽视 出血量的绝对值对不同体质患者临床意义不同 因此 最好能计算出产后出血量占总血量的百分比 妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质 kg 7 1 40 或非孕期体质 kg 10 指南推荐产后出血的预防 产道出血预防 加强产前保健 积极处理第三产程 预防性使用缩宫剂 如缩宫素或麦角新碱 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 预防性子宫按摩 指南推荐产后出血的治疗 产道出血处理 一般处理 积极处理第三产程 产道损伤处理 胎盘因素处理 凝血功能障碍处理 针对产后出血原因处理 子宫收缩乏力处理 宫缩剂 如麦角新碱 缩宫素 子宫收缩乏力处理 止血药物 手术治疗 产科出血特点 妊娠期妇女血容量增加30 50 血浆增加多于红细胞增加 血液相对稀释可耐受自然产后24小时出血500ml剖宫产后24小时出血100ml 当产妇出现血容量不足的初期临床表现时其脏器缺氧或凝血功能可能已尽失代偿止血方法 各种止血技术 输液复苏 产后出血止血方法 缩宫剂应用按摩子宫水囊压迫或宫腔填塞宫颈钳夹血管介入或腹主动脉球囊子宫切除止血方法即使基本成熟 产后出血导致脏器功能损害 子宫切除 孕产妇死亡很高医原因 出血主要在子宫 子宫肌纤维在缺血缺氧状态下对止血措施不敏感 反复止血操作增加损伤 不良结局风险增加 关注输血及输液复苏 要把握液体复苏最初 黄金一小时 液体复苏存在问题 出血量估计严重不足 输入过晚缺血 缺氧再灌注损伤早期输入过多出现并发症如肺水肿或心衰等现象缺乏有效的监测指标 包括静脉系统 微循环 凝血功能等 失血性休克的分级 休克的病理生理 1 病理因素 儿茶酚胺释放 微动脉 微静脉收缩 血压升高 维持重要脏器供血 供氧2 前毛细血管括约肌痉挛 毛细积血管灌流不足 组织缺血 缺氧 组织酸中毒 微循环血管平滑肌舒张 失驰 真毛细血管大量开放 血液淤滞 有效循环血量进一步下降 血压下降 血液浓缩 动静脉吻合支 直通路开放3 持续的微循环障碍 弥漫性血管内凝血 休克分期 1 休克代偿期 微循环缺血期2 休克失代偿期 微循环淤血期3 多脏器功能衰竭期 DIC期 休克分期 代偿期 少灌少流 灌少于流1 血液重新分布 皮肤 腹腔内脏 肾脏的血管收缩明显 脑动脉 冠状动脉收缩不明显 2 自身输血 静脉系统属容量血管 可容纳总血容量60 70 肌性微静脉 小静脉收缩肝脾储蓄血库紧缩减少血管床容积 增加回心血量 3 自身输液 毛细血管中流体静压下降 组织液回流进入血管 增加回心血量 产妇生命体征 心率 血压及呼吸 可能是平稳的 尿量正常 体液在体内的分布 细胞外液约占体重的20 它又称机体的内环境 细胞内液占体重的30 40 血浆 占体重的5 组织间液 占体重的15 绝大部分的组织间液能迅速的与血管里的液体或细胞内的液体进行交换取得平衡 对维持机体的水和电解质平衡起着很大作用 故又称功能性细胞外液 淋巴液 脑脊液 房水等 休克分期 失代偿期 灌多流少 灌大于流 组织细胞淤血缺氧1 酸中毒 二氧化碳和乳酸堆积2 局部树血管代谢产物增多 组胺 腺胺 激肘类物质等 身血管扩张3 血液流变学改变 红细胞聚集 白细胞附壁 血浆外渗 血流缓慢 血液粘稠增加4 内毒素作用 肠原性细胞 休克难治期 多脏器功能衰竭 DIC期 不灌不流1 微血管平滑肌麻痹 微血管扩张 微循环血流停止 微循环衰竭2 血流速度显著减慢 血液高凝 微血栓形成3 多脏器功能衰竭 输血输液主要目的 恢复血容量 维持心脏功能提高血红蛋白浓度 保证组织氧供 纠正酸碱电解质平衡 维持内环境稳定保持凝血物质 纠正凝血异常 1 准确估算失血量2选择扩容液体3 预计补液量 总输液量 4 扩容方案合理 晶体 胶体 红细胞 血浆 血小板 5 输血输液指征要掌握 根据出血量或经验早期输入 依据实验室检查进行输入 根据公式计算比例 如何进行液体复苏 常用的估计出血量的方法 1 称重法或容积法2 测量生命体征 尿量和精神状态3 休克指数法 休克指数 心率 收缩压 mmhg 见表 休克指数与估计出血量 4 血红蛋白水平测定血红蛋白每下降10g L 出血量400 500ml但出血早期 由于血液浓缩 血红蛋白值常不能准确反映实际出血量 值得注意的是 出血速度也是反映病情轻重的重要指标 重症产后出血情况包括 出血速度 150ml 分 3小时内出血量超过总血容量的50 24小时内出血量超过全身总血容量 5 红细胞压积 Hct 不推荐孤立的将1次Hct检验结果作为出血的评价指标 输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是主要缺点 连续测定红细胞压积 其下降趋势可反映活动性出血 但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化 红细胞压积正常也不能排除严重性创伤的可能性 6 血乳酸血乳酸测定是评估及监测出血及休克的敏感指标 初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标 Abramson等进行了一项前瞻性观察研究 评估了乳酸清除率与患者生存率的关系 比较了存活患者及48小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间 24小时内乳酸水平恢复至正常范围 2mmol L 患者生存率为100 如果乳酸在48小时内恢复正常 则生存率较至77 8 乳酸高于2mmol L超过48小时 则患者生存率仅为13 6 7 碱缺失碱缺失 BaseDeficit 碱剩余 是评估及监测出血及休克的敏感指标 初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的一个敏感指标 同时可预测创伤后并发症及死亡率 Davis等将碱缺失程度分为三类 轻度 3 5mEq L 中度 6 9mEq L 重度 10mEq L 根据这个分类 确立了就诊时碱缺失值与初始24小时内需要输血及创伤后发生器官功能衰竭或死亡的显著相关性 碱缺失的截值 cutoffvalue 取小于 5Eq L 现在尚缺乏大样本前瞻性研究关于碱缺失与治疗效果的关系 目前复苏液体的优劣 限706代血浆 禁葡萄糖 避免网状内皮系统 功能封闭 高氯性酸中毒和低钾血症 代价 细胞内液和组织间液降低 水中毒 高血糖 低钾血症 慎氯化钠 快速回复有效血容量 改善微循环 重要器官血流恢复 优平衡盐 选 扩容液体 等渗晶体溶液 目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液 平衡溶液为目前复苏时最常用的液体 现场救治时不具备有普适性 但等渗溶液扩容效能及持久性不佳 容易增加组织水肿和肺水肿 高渗高胶溶液 小容量复苏 高渗高胶溶液 7 2 氯化钠 6 HES200 0 5 同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的特点 更快速 更强效 更长久的复苏效果改善微循环 调节休克复苏过程中的炎症反应容量小 便于携带 小容量复苏 双重作用机制 7 2 氯化钠高渗溶液 提高晶体渗透压 通过内源性液体转移 促进组织间液及细胞液进入血管内 6 HES200 0 5 通过维持胶体渗透压 可延长液体在血管内的维持时间 严重产后出血 出血 2000ml血红蛋白下降 40g L需要输注RBC 4u需要侵入性手段止血 什么叫大量输血 定义 成人患者在 24小时输注红细胞悬液 18u或 24小时输注红细胞悬液 0 3u Kg体重中国输血杂志2012年7月第25卷第7期 严重产后出血时液体如何复苏 我国2012年大量输血指南推荐 选用晶体液体与胶体液体同时输入 一般二者比例为2 或3 1 晶体液以平和盐液为好 恢复血容量 我国2014年产后出血指南推荐 止血复苏 晶体液不超过2000ml 胶体液不超过1500ml 防止 稀释性凝血功能障碍 限制性液体复苏 英国RCOG2016年产后大出血管理指南推荐 在血制品到达之前 最多可输注不超过3500ml液体 起初应给予2000ml加热的等渗晶体液 后续液体可使用等渗晶体液或胶体液 琥珀明胶 不使用羟乙基淀粉 代血浆 来扩容 限制性液体复苏概念 有活动性出血的休克病人 出血未控制前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏 在彻底止血前 给予一定量的液体维持机体的基本需要 目标并非维持循环血压至正常水平 而是将平均动脉压维持在65mmhg左右 达到维持重要器官的基本灌注即可 则被称为限制性液体复苏 活动性出血存在情况下 应限制大量液体输入 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后 小血管内以形成的栓塞被冲掉 导致重新出血随着血压的回升 保护性血管痉挛解除 血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度 增加了出血量 晶体输入过多警惕腹腔间隔室综合征 常见于重症腹腔内感染伴感染性休克 腹腔填塞止血术后失血性休克或失血性休克液体复苏后低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细血管通透性改变 腹膜和内脏进行性水肿 晶体输入量 10000ml需警惕 因低灌注 内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重 腹腔间隔室综合征 是腹腔压力出现稳定升高并 20mmhg 同时合并有新的器官功能障碍和衰竭 概念的提出 正压复苏的传统概念主要来源于Wiggers控制性出血性休克模型 1947 临床大多数创伤性休克是非控制性出血休克 对于控制性出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失 导致血压稀释 引起稀释性凝血功能障碍 组织氧供应降低 代谢紊乱等 传统的复苏方法 积极 正压 复苏即刻复苏正温复苏 新的复苏方法 限制性 低压 复苏迟缓复苏低温复苏 可允许性低血压 可允许性低血压 即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的低水平 Burris等九项研究 1992 2000 显示 以低血压为目标进行复苏的生物率为20 3 以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60 9 RR 0 33新的复苏策略已经开始向临床推荐 严重创伤非控制出血性休克早期液体复苏 复苏压力过高 MAP高于80mmHg 会加重血液稀释 增加出血 缩短存活时间 压力过低 MAP低于40mmHg 则会影响组织灌流 抑制心功能 加重肝功能损害 MAP50 70mmHg的复苏压力较为合适 这是小动物实验结果 在大动物上如何 限制性低压多少 血压可允许维持的时间是多久 低血压时间越长 复苏的难度越大 并发症就越多 维持现有的目标要考虑出血的严重程度 还要考虑完全复苏被延迟可能的时间 有实验表明 60和90分钟的低压复苏器官功能基本能耐受 动物存活时间和存活率基本接近 超过90分钟 器官功能损害反而加重 复苏效果变差 但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行深入的研究 究竟多高的温度合适 国内外做了些实验 在未控制出血性休克的早期低压复苏中 控制性轻 中度低体温可以改善休克复苏效果 机制 降低组织细胞代谢率 降低对氧的需求效果 使 黄金时间 延长2 3倍但太低的温度会影响组织细胞代谢 影响血流动力学稳定 影响器官功能 临床数据少 需深入研究 补液原则 狗动物实验 失血性休克补充失血量的全血 组织间液减少28 死亡率高达70 输注全血同时输注血浆 组织间液减少30 死亡率高达80 输注3倍失血量的乳酸林格氏液 再补充相当于失血量的红细胞 存活率提高70 补液扩容方法 1 先输晶体液 然后胶体液 血液 2 先快速输晶体液1000ml在15 20分钟内输入 在第一个小时内至少输入2000ml 常规扩容首选乳酸钠林格溶液 不推荐大量使用生理盐水 高氯性酸中毒 不可输注糖多钠少溶液 可致脑细胞水肿 低渗综合征 晶体补液能预防或减少肾衰 改善休克预后 3 晶体液和胶体液比例3 1 推荐使用高渗性羟乙基淀粉 与输注晶体液相比 输注胶体液在降低病死率方面并无优势 且过多的胶体液扩容 可能使患者凝血功能差 4 输液体总量可达丢失量的2 3倍 5 各类液体的比例 如何输血 中国 产后出血预防与处理指南 2014 输血指征1 红细胞悬液 主要根据产妇出血量的多少 临床表现综合考虑来决定 一般情况下 血红蛋白水平 100g L可不考虑输注红细胞 80g L 另外 在剖宫产手术中如果出血量超过1500ml 有条件的医院还可以考虑自体血过滤回收 来自创伤外科液体复苏的建议2 血浆新鲜冰冻血浆 是新鲜抗凝全血于6 8小时内分离血浆并快速冰冻 几乎保存了血液中所有的凝血因子 血浆蛋白 纤维蛋白原 应用剂量为 10 15ml kg 有证据显示 早期足量补充血浆是十分重要 早期输注死亡率下降24 36 创伤后血浆输注黄金时间为第一个小时 而第二个小时输注血浆的优势消失殆尽大量输血时 输注红细胞悬液3 5u后 及时使用冰冻血浆 推荐是注比例1 1仅凭经验早期快速输入血浆将引起稀释性凝血功能异常 输入过多警惕ARDS 心衰 3 关于纤维蛋白原足月妊娠孕妇FIB 4 6g L 足月妊娠 凝血因子上升 尤其是纤维蛋白原 血浆血管因子和VIII因子100 上升 PT aAPTT缩短 输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白质0 25g L 1次可输入纤维蛋白质4 6g 也可根据患者具体情况决定输入剂量 456名前瞻性研究中显示 出血500ml FIB下降最早 4g L阴性预测价值79 FIB2g L 产科出血原因不同液体复苏思路不同 产后出血1000 1500ml 子宫收缩乏力 软产道裂伤或胎盘粘连 FIB平均水平为3 9g L血小板 PTandaPPT正常范围 如果液体复苏不当会导致稀释性凝血功能异常 尤其是胶体的输入 如羟乙基淀粉 胎盘早剥或羊水栓塞 FIB平均水平为2 2g L血小板 75 109 PT aPPT在正常范围 即使出血量大 但由于速FIB及血小板下降以及消耗凝血功能障碍 会迅速发展为DIC 4 血小板产后出血尚未控制时 若血小板计数低于 50 75 109 L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时 则需要考虑输注血小板 治疗目标是维持血小板计数在50 109 L以上 大量出血患者补液量为血容量的1 5 2倍需要补充1 2个治疗量血小板 当患者伴有活动性出血 压迫和电凝止血无反应或无效时 输注血小板的阀值应提升75 109 L在大量输注红细胞时 早期 积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常 而无需等待凝血功能检查结果 建议红细胞 血浆 血小板 以1 1 1的比例输注 10单位红细胞悬液 1000ml新鲜冰冻血浆 1单位机采血小板 5 其他凝血因子冷沉淀是提供较高的纤维素蛋白原 每单位38mg 及少量凝血因子的血制品 输注冷沉淀可纠正纤维素蛋白原的缺乏 如纤维素蛋白原的水平高于1 5g L不必输注冷沉淀 当纤维素蛋白原含量 1 0g L 可增加10单位冷沉淀 推荐剂量0 2u kg 凝血酶原复合物 PCCs 包含因子 V V X 可以补充维生素K依赖的凝血因子 当出现DIC 且使用血浆量以导致负荷过重时 可以考虑使用PCCs 25 30u kg 仅针对部分凝血因子缺乏情况使用重组人凝血因子V a 并未显示良好的效果 反而危害较大 钙离子本身为凝血因子 V直接参加凝血过程 另外钙离子能激活肌凝蛋白氢链激酶 使肌凝蛋白与肌纤蛋白结合 形成子宫收缩蛋白 致使子宫收缩 产后大输血 流程 呼救 液体通道 止血 输血 纠正凝血功能障碍 动态检测凝血功能 目标 Hb 70g L PIt 50 75 109 L PT APTT均1 2g L 避免DIC 纠正酸中毒 轻度酸中毒除平衡盐以外 并不需要其他碱性溶液 PH值小于7 15补充 处理重度休克则根据化验结果来补充 有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时 NaHCO3 mEq kg 0 2 27 HCO3mEq 或NaHCO3 mEq BD mmol L kg 4 kg为体重 计算量先以1 2补入 然后再次血气分析 决定纠酸量及速度 如无条件化验 则可按5 NaHCO380 100ml 次稀释一倍后静点 以后根据情况重复 血管活性药物应用使用原则是在充分输液 输血补足血容量及纠正酸中毒后