（金融学专业论文）新型农村合作医疗基金适度结余研究——以广东省为例.pdf

学位论文原创性声明 明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论 他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文 贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本 声明的法律结果由本人承担。 者签名：铀秀珍 年占月1 日 学位论文使用授权声明 本人完全了解中山大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学 校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电 子版和纸质版，有权将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论 文进入学校图书馆、院系资料室被查阅，有权将学位论文的内容编入 有关数据库进行检索，可以采用复印、缩印或其他方法保存学位论文。 学位论文作者签名：犯秀玲 导师签名：删 日期：如，年6 月i e t 新型农村合作医疗基金适度结余研究 一一以广东省为例 专业：金融学 硕士生：鲍秀玲 指导教师：申曙光教授 摘要 本文关注当前我国医保基金运行中出现的大量结余问题，并重点针对广东省 新农合基金的适度结余进行了研究。探索新型农村合作医疗基金的适度结余规模 对于新农合制度的可持续发展具有重要意义。本文主张用商业保险中经典的准备 金思想来对新农合基金中的适度结余问题进行分析。本文不仅给出基金适度结余 的衡量标准，并且通过对广东省新农合体系中参合人口的测算，估算出广东省新 农合基金的适度结余量及发展趋势，判断当前结余量的适度性，并据此对新农合 医保制度的可持续发展提出政策性建议。 测算结果表明：广东省新农合基金依赖于每年实现收支平衡将造成基金不可 持续，新农合基金在未来5 0 年内要有结余；随着老龄化的不断加剧和医疗费用 不断增长，未来适度累计结余规模将会呈现逐年上升的趋势，且人均筹资增长率 相对于医疗费用增加系数的值越高，适度累计结余上升的速度越快；适度累计结 余率的变动趋势取决于人均筹资增长率与增加系数间的相对取值关系。 关键词：新型农村合作医疗；基金适度结余；准备金 r e s e a r c h i n g t h i sp a p e rd e f i n e st h ec r i t e r i o no fo p t i m u mf u n db a l a n c ef o rn r c m s t h e n ，t h r o u g hf o r e c a s t i n gt h ed e v e l o p m e n to ft h ei n f l u e n c ef a c t o r s ，s u c ha st h e m e d i c a le x p e n s ea n ds oo n ，t h ep a p e rc a l c u l a t e st h ea p p l i c a b l en u m b e ro ft h e o p t i m u mf u n db a l a n c ei nt h ef u t u r e b a s eo nt h ew o r ka b o v e ，t h ep a p e rt h e na n a l y z e s t h em e a s u r e sw h i c hs h o u l db ea d o p t e dt op r o m o t en r c m s b yg o v e r n o rf o rb e n e f i t i n g t h ef a r m e r s t h ec o n c l u s i o n so ft h ep a p e ro b t a i n e df r o mt h er e s e a r c h i n ga r ea sf o l l o w s ： f i r s t l y , t h ef u n dm u s th o l ds o m eq u a l i t yb a l a n c e s ，o re l s ei tw i l lf a c et h er i s ko f b a n k r u p t c y ； s e c o n d l y , t h eo p t i m u mf u n db a l a n c e i s i n c r e a s i n gy e a rb yy e a r , a n dt h e i n c r e a s i n gs p e e dw i l lg of a s t e ri ft h ef i n a n c i n gg r o w t hr a t ei sl a r g e rt h a nm e d i c a lc o s t ； l a s t l y , t h et e n d e n c yo ft h eo p t i m u mf u n db a l a n c er a t e i sr e l a t e dt ot h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h ef i n a n c i n gg r o w t hr a t ea n d t h em e d i c a lc o s tg r o w t hr a t e k e yw o r d s ：n e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a l c a r es y s t e m ：o p t i m u mf u n db a l a n c e ： r e s e r v e l i 摘要 a b s t r a c t 。 目录 第一章前言 目录 i i i i i 1 1 选题背景与意义。1 1 2 研究思路与论文结构3 1 3 创新之处4 第二章基金适度结余相关研究回顾 2 1 医疗保险基金运行研究5 2 2 人口老龄化研究7 2 3 医疗费用增长研究8 2 4 总结9 第三章我国新型农村合作医疗基金运行的现状与问题分析 1 0 3 1 新型农村合作医疗制度1 0 3 2 新农合基金运行的现状与问题分析一1 2 第四章医保基金适度结余模型 1 5 4 1 基金适度结余的含义1 5 4 2 模型构造依据1 9 4 3 新农合基金适度结余数理模型2 3 第五章广东省新农合基金适度结余的测算 5 1 人口测算2 9 5 2 其它参数的设定3 4 5 3 测算结果与分析3 9 第六章结论与政策建议 6 1 结论4 7 6 2 对策建议4 8 参考文献5 0 附录5 3 后记5 8 i i i 。_ 。 1 1 选题背景与意义 第一章前言弟一旱刖i 为了保障居民的基本健康水平，防止医疗卫生费用的过快上涨，我国政府正 积极探索并努力推进全民医疗保险制度的构建。1 9 9 8 年我国开始建立城镇职工 基本医疗保险制度，之后又于2 0 0 2 年启动了新型农村合作医疗制度试点，建立 了城乡医疗救助制度。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目 标，国务院决定从2 0 0 7 年起开展城镇居民基本医疗保险试点。基本医疗保障体 系覆盖面逐步扩大。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、“新农合” 和城乡医疗救助，共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业入口、城镇非 就业人口、农村人口和城乡困难人群。 与计划经济体制下的福利型医疗保险制度相比较，社会医疗保险改革在减轻 国家、企业的财政与责任负担，改变参保人员的就医方式和医疗消费观，抑制医 疗费用的不合理增长和医疗资源的浪费等方面效果显著，产生了积极的社会影 响。然而，随着医疗保险改革的进一步深化，一些深层次的问题也逐渐暴露出来， 阻碍和困扰了医保改革的顺利推进。例如基金的平衡问题、制度的公平性问题、 医患勾结骗保等等。而其中尤以医保基金平衡问题最为严重。医保基金的持续稳 定运行是医保制度有效发挥作用的基础，只有在基金安全的基础上，才可能进一 步的考虑其他问题，推进制度的优化。 医保基金平衡问题的表现形式可以归纳为两种：破产和过度结余。医保基金 “收不抵支”将直接导致制度的不可持续，此问题已经引起各方的重视，并已有 大量的研究。另一个方面，对基金结余也不可盲目乐观，需要理性分析。首先， 需要判断每年度基金产生的结余是否是过度结余，如果结余量不足同样存在基金 破产的风险；而基金留存量过高虽然免于担忧“破产的风险，但是另外一个方 面来看，也是危害不小。之所以产生这么高的基金留存量，无非是多收钱而少花 钱。高缴费率给参保者带来一定的压力，低偿付让参保者没有从医保制度中获得 充足的保障，造成参保者对制度的满意度不高，甚至把参保看作是一种不得已而 为之的、政策强制才执行的“鸡肋。这种现象的存在使得国家建立全民医保的 初衷得不到实现，对医保制度的长远发展十分不利。同时，大量的结余规模也加 剧了基金管理的难度，基金被挪用等现象的出现都严重影响人们对该制度的信 心。 从近几年各种医疗保险基金的运行情况来看，普遍存在医保基金结余逐年递 增的现象。2 0 0 7 年全国城镇职工基本医疗统筹基金，当期的结余率是3 4 8 ，2 0 0 8 年是3 2 8 ，这个比例远高于发达国家控制在1 0 以下的水平。例如，广东省韶 关市2 0 0 7 年新农合基金累计结余达到5 7 1 5 3 9 1 7 元，占全年基金累计支出总额的 7 5 。随着上述现象的出现，如何对待这部分结余的问题逐渐引起各界人士的关 注。尤其是对于新农合基金而言，大量结余的现象更加应该引起足够的重视。由 于当前新农合制度的保障水平还比较低，各界都在呼吁应该提高参合者的待遇， 此时就更需要理性地对待基金结余的问题。 对我国当前的医保基金而言，必须解答以下几个问题：首先，医保基金是否 应该留存结余? 即基金是否可以基于现收现付制而持续运行。其次，如果基金需 要结余，何种水平的结余量为适度的? 当前的大量结余是所谓的“假性结余 还 是真正的过度结余? 若将“假性结余”或者不足的结余误认为过度结余将会导致 基金的破产风险。在此基础上还要了解未来适度结余量的发展趋势以便长远决 策。再次，如果判定存在过度结余，应该如何恰当地利用它? 这是一系列当前基 金面临的亟待解决的现实问题。 上述问题的研究具有非常重要的意义，也正是本文的主要研究内容。本文关 注当前我国医保基金运行中出现的大量结余问题，并重点针对广东省新农合基金 结余的适度性以及适度结余的发展趋势进行研究。不仅给出基金适度结余的衡量 标准，并且通过对广东省新农合体系中参合人口以及未来医疗费用发展趋势的测 算，估算出当前及未来广东省新农合基金的适度结余量，依据本文的模型还可以 进一步测算不同的筹资水平和待遇水平下，基金适度结余的变动情况。 通过上述研究，可以判断当前结余量是否如大部分人所认为的属于过度结 余，还是虽然大量结余但仍不足；并可以根据适度结余的变动趋势对新农合医保 制度的可持续发展提出政策性建议。本文可以为决策者在基金结余适度性判断、 2 基金运营长远规划和未来制度设计等问题上提供强有力的参考。本文的实证部分 采用的是新农合的具体参数和数据，类似的适度结余的评估方法同样适用于其他 类型的医保制度。 1 2 研究思路与论文结构 本文研究新农合基金适度结余的问题。研究思路如下： 第二章对我国新农合基金运行现状和存在的问题进行分析。首先对我国的新 型农村合作医疗制度进行分析；其次对当前新农合基金的大量结余的运行状况进 行说明，并分析了结余不当的危害所在，强调本文的研究意义所在。 第三章对与本文相关的文献进行阐述，主要涉及基金运行研究、人口老龄化 研究和医疗费用相关研究等三个方面。由于专门针对新农合制度进行上述研究的 文献很少，而在基金结余问题的分析上与各种形式的医疗保障并无太大差异，因 此本文主要参考城镇职工基本医疗保险制度的相关分析成果。 为了区别于一般所指的基金平衡，本文在第四章首先提出笔者所主张的最优 平衡的定义，并重点对最优平衡的条件中的适度结余规模的含义和判定方法进行 阐述。其次说明本文模型构建的依据，主要说明对医保基金可以使用商业准备金 思想进行分析的原因。之后基于我国新型农村合作医疗的制度设计引进相应参数 和假设，构建新农合制度基金适度结余测算的数理模型。 论文的第五章是本文的主体部分。根据第三章对相关研究的分析，人口结构 对基金的运行具有非常大的影响。因此第五章的第一节就对广东省未来农村人口 进行测算。除了人口结构因素外，模型还涉及到其它参数，例如医疗费用增加系 数等，在本章的第二节对这些参数进行合理的设定。之后就运用第四章构建的模 型测算各年度的适度结余，从而可以得到前文参数下的当前新农合基金的适度结 余规模及未来的发展趋势，进而进行相关的分析。 在论文的最后，也就是第六章，主要是综合前文的分析提出本文研究的结论 以及基金运行如何改进的政策建议。 1 3 创新之处 本文研究社会医疗保险基金适度结余的问题。与以往的研究相比，本文的创 新主要体现在以下几个方面： 第一，在医疗保险基金平衡问题的研究上，本文率先提出了适度结余的分析 角度。以往对医保基金平衡的研究都侧重于基金缺口的分析，而对基金过度结余 的问题没有足够的重视。本文不仅关注基金的破产风险，也关注基金的过度结余 风险，寻求适度结余。 第二，现有对基金结余的研究主要是定性分析，而本文引入了定量分析的方 法。提出了具体的测算适度结余的方法，通过精确合理地选取相关的参数假设就 可以测算出各类医保基金的适度结余规模和适度结余率。 第三，商业保险和社会保险间的贯通和互相促进一直是保险行业研究的一大 课题。本文主张借鉴商业保险中的准备金思想与分析方法来研究和测算社会医疗 保险基金的结余问题，是对社会医疗保险基金分析方法的扩展尝试。 4 第二章基金适度结余相关研究回顾 本文对基金适度结余的研究是在前人对基金运行问题深入探讨的基础上进 一步细化而提出的。对基金运行相关问题的研究是本文的基石。本文对基金结余 的研究主要基于未来人口结构转变，因此人口老龄化相关研究对本文分析具有非 常重要的参考价值。本文进行的是医疗保险基金的测算，其中对医疗费用的合理 测算是论文分析的关键点之一，这需要大力借助于前人在此方面所作的研究和分 析。本章将主要从这三个方面来对相关研究进行回顾和归纳。由于专门针对新农 合制度进行上述三方面研究的文献很少，本文主要参考城镇职工基本医疗保险制 度下的相关研究成果。 2 1 医疗保险基金运行研究 社会医疗保险基金涉及面广，影响深远，因此各界对此话题的研究都非常地 积极。根据论文的分析需要，本文主要总结与医保基金运行风险相关的研究成果。 翟东华、莫京梁( 1 9 9 8 ) 分析了由于治疗病人健康状态和治疗水平的随机性 而给医疗保险基金带来的财务风险问题，建立了用于风险评估的基本理论模型。 郭有德( 2 0 0 2 ) 利用江西九江市连续五年的医保数据，构建了个体医疗费用 的计量经济学模型，并在此基础上利用计算机模拟分析技术对我国社会医疗保险 的经济运行规律及影响因素进行了模拟分析。 冯晓( 2 0 0 4 ) 对新农合试点中基金结余的三大矛盾焦点进行定性的阐述，分 别是基金是否应该有结余、结余如何处置和亏损如何弥补。 徐丽( 2 0 0 5 ) 以问卷调查数据为基础，通过对职工人均医疗费用增长率、年 平均工资增长率、人1 ：3 负担比、基金投资率等相关参数的假定，对上海市基本医 疗保险基金的收支状况进行了测算，推断出2 0 1 4 年基金就会开始出险。最后在 对相关参数敏感性分析的基础上，提出了建立专门的老年医疗保障制度。 戴伟辉，王欢等人( 2 0 0 5 ) 以我国江西省、浙江省和上海市1 9 9 6 - - 2 0 0 3 年 共计4 4 万人次、3 3 6 万余次的社会医疗保险实际就诊记录的大样本数据资料为 基础，对年龄、工资收入、相对医疗费用指数、职工类别和性别建立了多元对数 线性回归模型，并应用此模型对社会医疗保险基金运行过程做了仿真分析，为社 会医疗保险的管理与决策提供了依据。 李雯( 2 0 0 6 ) 在其硕士论文中，在考虑了众多影响社会医疗保险基金收支平衡 的因素后建立了社会医疗保险基金收支平衡的模型，并通过历史数据应用此模型 进行实证分析，探讨影响基金收支平衡的主要变量之间的量化关系。另外，她还 根据我国城镇职工医疗保险制度安排的具体情况，将宏观经济学中的代际交叠模 型与资本市场均衡应用到了对社会医疗保险统筹基金的风险管理中，建立了医疗 保险统筹基金累积量最优的模型。 李国明( 2 0 0 6 ) 指出新农合基金结余的几大危害：损伤农民参合的积极性、 影响基金的供给能力、为贪污挪用浪费基金的行为提供了方便、降低农民对政府 的信任度等，并指出了产生过度结余的主要原因以及提出相应的改进方案。 唐芸霞( 2 0 0 7 ) 从人口老龄化、疾病谱的变化等外部因素和信息不对称、第三 方付费等内部因素来分析医疗费用增长对医疗保险基金的影响，并提出了相应的 政策建议。 周琳( 2 0 0 7 ) 在其硕士论文中对我国新农合基金稳定运行的定性分析。该文章 强调，在构建能够稳定运行的新型农村合作医疗制度过程中中央和地方政府负有 建立相关法律、完善各项政策、保证资金安全运行等主要责任，政府应当从这一 角色认知出发，通过协调各方面力量，强化法律及政策的研究与制定，合理设置 组织，实现多渠道的资金来源、实施高效透明的资金管理、提供高质量的卫生服 务，来建立农村新型合作医疗制度稳定运行机制。 从现有研究医保基金运行风险的文献来看，大部分关注的是基金破产的风 险，且一般的研究方式都是通过对未来各年度收、支进行测算进而分析基金出现 风险的概率和时间。而较少文献从基金结余角度进行分析，仅有的几篇文献也都 是定性分析，例如讨论基金过度结余的危害，缺少定量的分析。 6 本文仅列 年来人均 人均工资 率增长状 在此基础 源等应对 增长的贡 且高峰期 老年人口 的卫生费用将成为卫生总费用中份额最大的一部分。 王晓燕，宋学锋( 2 0 0 4 ) 分析了人口老龄化对医疗保险基金平衡能力造成的 影响。文章中引入了在职职工加权人均支出增长率、年平均工资增长率、老年负 担比和基金投资率四个因素，在年利率4 的假设下，利用三个模型对医疗保险 基金平衡能力做了预测。 仇雨临( 2 0 0 5 ) 也分别从医疗保险基金的收、支两个方面，分别分析了人口 老龄化带来的退休人口增加和老年人健康问题对医疗保险基金运行的影响。 郑功成( 2 0 0 6 ) 认为，人口老龄化趋势的加剧属于社会发展的必然结果，其 对医疗保险费用上升的推动作用无法逆转，具有不可控性，即是医疗保险制度本 身所无法控制的。 贾洪波，李国柱( 2 0 0 6 ) 从减少基金收入、增加基金支出和影响公平性等三 个方面出发，阐述了人口老龄化给基本医疗保险基金运营带来的巨大挑战。 彭俊( 2 0 0 7 ) 利用广义线性模型分别对医疗保险的受益率和次均医疗费用进 行分析，找出不同年龄不同性别人群的医疗费用支出差异。然后运用精算方法建 立了未来人口结构的预测模型，揭示了人口老龄化的严重程度。并在此基础上， 通过一系列相关参数的假定，对广东省珠海市基本医疗保险基金的在未来一段时 7 间内的收支状况进行了预测分析。 纵观与社会医疗保险相关的人口老龄化研究发现，所有文献都说明了人口老 龄化将加剧医疗费用的上升，并给医疗保险基金的安全运营造成压力，该问题需 引起足够的重视。 2 3 医疗费用增长研究 国际上普遍认为，收入是影响卫生总费用增长的一个重要因素，因此在过去 的3 0 多年中，研究卫生总费用和g d p 的关系成为国际上研究的热点。 g e r d t h a m 和s u g a r e d ( 1 9 9 2 ) 幂i 用1 9 个o e c d 国家1 9 8 7 年的截面数据对卫生 总费用进行了分析，除了收入变量外，还把许多非收入变量加入到误差修正模型 当中，发现收入仍然是最重要的解释变量，卫生服务的收入弹性为1 3 3 。 m u r t h y 和u k p o l o ( 19 9 4 ) ，h a n s e n 和k i n g ( 1 9 9 6 & 1 9 9 8 ) ，b l o m q v i s t 和 c a r t e r ( 1 9 9 7 ) 认为因变量( 人均卫生支出) 和自变量( 人均实际g d p 、卫生服务价格 指数、每十万人口医师数、公共部门卫生支出所占比例、6 5 岁以上人口比例) 均 为不稳定时间序列，不能用传统的回归方法进行分析，否则有造成“虚假回归” 的可能。他们相继采用单位根检验、协整分析方法和误差修正模型对卫生费用进 行了时间序列分析。 w a l k e r ( 2 0 0 1 ) 认为卫生费用的增长速度一般比g d p 的增长速度快1 。 而国内于2 0 世纪8 0 年代初开始进行卫生总费用的测算工作，关于卫生总费 用的研究基本上采用回归分析方法和相关的描述性分析。 1 9 9 6 年卫生部中国卫生总费用测算小组利用线性回归模型对影响卫生总费 用供需双方的因素进行了分析。把政府卫生支出增长速度、卫生保健实际单位成 本指数、政府卫生支出占卫生总费用比例作为影响卫生服务需求的自变量，把政 府卫生支出、家庭卫生支出( 农村和城市分开) 、城镇从业人员医疗费用作为影响 卫生服务供给的自变量，分别对卫生总费用和卫生供给筹资能力进行了预测。该 研究表明，我国真实人均卫生支出相对于真实人均g d p 的弹性为0 5 3 。 赵郁馨等( 2 0 0 0 ) 使用我国1 9 7 8 1 9 9 8 年的统计数据，估计出我国卫生总费 用的平均收入弹性为1 2 。陈洪海等利用1 9 7 8 - - 2 0 0 2 年卫生总费用和g d p 的数 据，采用误差修正模型测算出卫生总费用相对g d p 的弹性系数为1 3 1 9 。该系数 8 表明，我国医疗卫生发展是在与国民经济增长保持同步的基础上，略快于国民经 济增长。 何平( 2 0 0 6 ) 在其硕士论文中利用1 9 7 8 2 0 0 3 年的时间序列数据，对卫生总 费用及其影响变量进行单位根检验和协整分析，拟合卫生总费用和g d p 的单因 素模型和影响卫生总费用的多因素误差修正模型，并采用分层分析的方法对贫困 与非贫困地区、城市和农村、不同省份、不同类型医疗机构的医疗费用增长分别 进行了分析。 梁维萍等人采用系统抽样方法，对山西省1 2 2 8 户农民家庭进行健康询问调 查，将调查家庭按收入高低分为5 组，比较其医疗需求及收入弹性状况。研究结 果表明，农民医疗服务缺乏收入弹性，医疗支出收入弹性仅为0 1 3 。 根据上述文献可见，相关研究工作的分析对象可以划分为三类：全国人口、 城镇人口和农村人口。其中，农村的人均医疗费用支出收入弹性明显低于全国水 平，如果仅以城镇人口的医疗消费为考察对象的话，该弹性就更高。 2 4 总结 从文献来看，当前对社会医疗保险基金所作的研究非常丰富。很多文献都关 注了人口老龄化和医疗费用增长对基金运营的影响。这些研究成果对本文的研究 都具有很高的参考价值。 然而，现有对医保基金的研究针对新农合基金进行讨论的非常少，这和新农 合制度实施时间不长有一定的关系。现有的关于新农合的研究大多是从卫生经济 学或社会学的角度进行的探讨，从基金角度进行研究的非常少。 另一方面，当前从基金结余角度进行分析和研究的文献也非常少，仅有的几 篇文献大部分都是定性分析，不涉及具体的测算模型和方法。李雯( 2 0 0 6 ) 在其硕 士论文中建立了医疗保险统筹基金累积量最优的模型。但是此法构建的模型非常 复杂，无法运用其进行实证分析。 9 第三章我国新型农村合作医疗基金运行的现状与问 题分析 3 1 新型农村合作医疗制度 当前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗 和城乡医疗救助共同组成我国的基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城 镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。其中，新型农村合作医疗制度是由政 府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹 为主的农民医疗互助共济制度。 我国2 0 世纪6 0 、7 0 年代盛行的传统农村合作医疗，以村或人民公社为主办 单位，主要为当地居民提供基本医疗卫生保健服务，完全是由农村居民和他们的 代表制定具体的规则进行民主管理。除了统筹层次低、民间管理为主政府支持为 辅、保障程度以小病和预防为主等特征外，传统农村合作医疗还有一个重要特点 是实行“医社合一”的管理模式，即医疗机构的经营与制度的具体组织实施都是由 农村基层社队实行一体化管理。传统的合作医疗是完全意义上的农民居民医疗互 助制度，在当时情况下较好地解决了各地农村缺医少药的情况，以较低的费用投 入满足了农民对基本医疗卫生的需求。但2 0 世纪8 0 年代土地分散经营后，大部 分地区的合作医疗因失去社区组织的依托而迅速解体。 2 0 0 2 年，政府重新开启建设农村合作医疗制度的工作。从2 0 0 3 年起，全国 即开展试点，计划到2 0 1 0 年在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗 制度。这一制度的提出，将有助于化解并最终解决我国农村医疗卫生领域长期存 在的矛盾。 与传统合作医疗相比，新型农村合作医疗具有了很多“新”的特征： 首先，合作医疗的组织主体由过去的民间为主，变为现在的政府主导。新 意见中，中央政府对农村医保制度的构建有明确的政治承诺和政治意愿，更强 调了政府的责任，政府由以前的仅仅担当合作医疗“引导”的次要角色，变为担当 “组织”和“管理”的主要角色。新意见要求试点地区的县级政府要成立专门的 农村合作医疗管理委员会和具体经办机构，并明确规定经办机构的人员和工作经 1 0 费列入同级财政预算。按目前的设计，政府是新型农村合作医疗“游戏规则”的制 定者，并且在实际地操作着新型农村合作医疗的运行。这与社会医疗保险的组织 形式是统一的。 其次，以补偿农民的大病医疗费用( 如住院医疗费用) 为主，并以县为单位 分担这种风险。这使新农合具有了保险的费用损失补偿性质，更多地强调大病风 险分担。所以也有人把它称为“农村合作医疗保险”制度。这与传统合作医疗以预 防为基础的“保小”制度不同，新农合主要“保大”，并且统筹的层次提高。 第三，政府的转移支付事实上成为新农合基金的主要来源。与社会医疗保险 的筹资方式相似，参保个人只承担医疗保险基金的小部分。新意见明确规定 了对新农合制度的财政支持政策，要求地方财政每年对参加合作医疗农民的资助 不得低于入均1 0 元，对于中西部地区，中央财政还另外每年通过专项转移支付 按参加农民人均1 0 元安排补助资金。各级政府筹资的总额不低于人均2 0 元( 东 部一些地区的政府资助力度实际上更高) ，而农民个人只要求交纳1 0 元。从2 0 0 6 年开始，中央及地方政府的补贴额度又提高了一倍，这样政府补贴就增加到了 4 0 元，个人交纳的1 0 元只占总基金的2 0 ，接近城市医保的个人交费比例。 从上述分析可以看出，与传统合作医疗相比，新型农村合作医疗更多地具有 了社会医疗保险的性质。但同时，新型农村合作医疗仍然坚持自愿参加的方式、 “以收定支，收支平衡”的管理原则、低保费低保障的经营方针等，又具有典型合 作医疗的一些基本特征。 另外，将新型农村合作医疗制度与城镇职工基本医疗保险制度进行比较，可 以得到表2 1 ： 表2 1 新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险的比较 比较项目新型农村合作医疗城镇职工基本医疗保险 国务院办公厅转发卫生部等关于建国务院关于建立城镇职工基本 法规依据 立新型农村合作医疗制度的意见【国医疗保险制度的决定【国发( 1 9 9 8 ) 办发( 2 0 0 3 ) 3 号】4 4 号】 统筹范围 以县为单位( 平均在2 0 万人以上)属地化( 统筹人数变异大) 经办机构 卫生行政部门负责，各级设管理机构，劳动和社会保障部负责，各级设管理 县设专门经办机构 和经办机构 实施方式 以自愿为基础，政府出面引导 强制性 补偿范围 以大病住院费用补偿为主，补偿程度既保住院也保门诊，采取统帐结合模 低 式，补偿程度较高 基金来源 各级政府承担2 3 ( 2 0 元) ；农民个人单位承担7 5 - 8 2 ( i 资额6 - 9 ) ，职 二二：二二 二二匝巫i ! 亟i 二二 二亘歪匝亚亟兰丕 从表2 1 就可以进一步发现，除新型农村合作医疗要充分尊重农村居民自己 的意愿，不能采用强制措施让农民参加外，在基本特征方面，二者有许多相似之 处。虽然在性质的规定上，新意见将新型农村合作医疗定位在“农村居民医疗 互助制度”，但它已经包含了社会医疗保险的诸多要素。 因此，可以判断，新型农村合作医疗是社会医疗保险的一种初级形式；并且 可以预期，随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，新型农村合作医疗的社 会化程度会逐步提高、抗风险能力会进一步增强，它一定会逐步朝着成熟的社会 医疗保障制度的方向发展。更为准确地，新型农村合作医疗制度可以定义为：“由 地方政府实施组织管理，农村居民自愿参加，个人、集体和政府共同筹资，以补 偿大病医疗费用为主的农村初级医疗保险制度”。 3 2 新农合基金运行的现状与问题分析 截至2 0 0 8 年9 月底，全国开展新型农村合作医疗的县( 市、区) 达2 7 2 9 个， 参加新农合人口8 1 4 亿人，参合率达9 1 5 。其中，中西部地区参合人口5 7 7 亿，参合率为8 9 9 ，越来越接近新型农村合作医疗制度全覆盖目标。与2 0 0 7 年相比，开展新农合县( 市、区) 增加2 7 8 个，参合人1 3 增长1 2 1 ，参合率增长 5 3 个百分点。 中央和地方政府对参合农民的补助标准由人均4 0 元提高到8 0 元，农民缴费 也相应提高。截止2 0 0 8 年9 月底，全国新农合2 0 0 8 年度已筹资7 1 0 0 亿元，其 中：中央财政补助资金2 4 6 1 亿元，地方财政补助资金3 4 0 7 亿元，农民个人缴 费1 1 8 3 亿元，利息收入及其他渠道4 8 5 亿元。前3 季度全国新农合基金支出总 额为4 2 9 1 亿元，累计受益3 7 亿人次。1 参合农民就医经济负担有所减轻，就诊 率尤其是住院率提高。 表2 2 全国新型农村合作医疗开展情况 开展新农合县参加新农合人 当年基金支出补偿支出受益人 年份 参合率( ) ( 市、区) ( 个) 数( 亿人)( 亿元)次( 亿人次) 2 0 0 43 3 30 8 07 5 2 02 6 - 3 7o 7 6 2 0 0 56 7 8i 7 97 5 6 66 1 7 51 2 2 2 0 0 61 4 5 l4 1 08 0 6 61 5 5 8 l2 7 2 1 数据来源：卫生部网站h t t p ：w w w m o h g o v c n 1 2 在新农合制度实施的初期，采取较保守的经营策略，有助于基金的长期稳健 经营。但是如果基金的结余规模控制不好，也将造成存在非常大的危害，必须引 起足够的重视。 第一，过度结余将损害农民参加合作医疗的积极性。这是最直接的危害。基 金结余量大，必然以报销支出较小为代价，这必然会损害农民参加合作医疗的积 极性。现今，许多地方之所以出现农民积极性不高的现象，其根本原因就在于当 地政府在报销政策上设置了种种限制。 第二，过度结余将影响新型农村合作医疗制度的供给能力。在报销中利用各 种措施限制支出，直接导致参加合作医疗率不高，而这又将进一步导致基金总额 下降。因为农民个人缴费是基金的重要来源之一，国家财政对基金的补助也是以 参加合作医疗的农民人数为基础的。 第三，降低农民对政府的信任度。实行新型农村合作医疗，是党和政府在农 村卫生领域解决“三农”问题的重大举措，对于国家的长治久安具有战略性意义， 是稳定农村的重要措施之一。一些地方却将这项意义深远的医疗合作基金扣下不 支，留作结余，使农民不能从中得到实惠。 1 数据来源：山西视听网h t t p ：w w w s x r t v c o m 2 数据来源：宁夏新闻网一w w w n x n e w s n e t 第四，大量结余也为贪污、挪用、浪费基金的行为提供了方便，同时也纵容 了虚报参加合作医疗率的行为。虽然就目前的情况来看，还没有出现大的贪污、 挪用、浪费行为，但据调查，目前已经出现了用基金给定点医疗机构出借周转金 的现象。 针对当前全国各地新农合基金普遍存在大量结余的现象，积极探索合理的适 度的基金结余是一项非常紧迫的工作。对于适度结余的定位是一个令人费解的问 题，一般认为“统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的2 5 ， 其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的1 5 ( 含风险 基金) k ，但是各地的具体情况不同，往往不可以一概而论，一条线划清的做法 缺乏合理的依据。 针对结余过多的直接反应是应该提高待遇，不过结余是否真正过多还需要科 学的分析和测算，有学者就提出当前结余很大一部分只是“假性结余”，是由于基 金筹资和补偿间存在一定的时滞造成的2 。此外，如果确实结余可以用来改善参 合者的待遇，补偿比可以提高到什么样的水平才可以既实现基金的充分利用，也 不加大基金破产的风险? 这也是需要认真对待的一个问题，否则一旦贸然提高补 偿比，就会给基金未来实现收支平衡带来困难。 因此，当前必须首先判断好基金的结余是否过量，其次是要制定好合理的待 遇改善方案，使参合对农村人口“物有所值”。如何改善补偿方案，把基金结余控 制在一个适宜的水平，同时又能维护基金的安全，这是一个颇受关注的课题。 1 新型农村合作医疗基金财务制度卫生部嘲站 2 关于个人负担和基金结余问题五部委赴1 0 省区医保调研的重点问题披露医院领导决策参考，2 0 0 2 年 第2 3 期 1 4 第四章医保基金适度结余模型 4 1 基金适度结余的含义 4 1 1基金最优平衡的定义 学术和实务一直以一种相互依存、互相促进的关系而发展着。围绕医保基金 收支平衡问题，近年来学术界开展了一些相关研究。现有的这些研究虽然取得了 一些有价值的成果，但是纵观现有文献发现，相关文献的研究主要关注的是基金 未来无力偿付、“破产”的可能性。之所以产生这种学术研究“一边倒”的现象，很 大一部分原因是因为至今对基金平衡缺乏一个更完善的定义。对收支平衡的定义 一般是“收大于支，略有结余”，此定义中对“结余”并没有准确的说明，只是强调 了收要大于支。也就是说这个定义本身就是关注基金收不抵支的风险，忽略了基 金过度结余状况的出现。 反观各省市医保基金管理上，也都是十分小心避免基金收不抵支。但是近几 年各类医保基金经营的事实情况是各省市纷纷出现基金大量结余的情况，不仅是 新型农村合作医疗基金存在大量结余的情况( 这在本文第二章已有相关数据证 实) ，城镇职工基本医疗保险基金同样也是产生基金结余逐年累积的现象。总的 来说，当前仅是单纯分析基金破产风险的研究无法真正解决基金事实上面临的问 题。基金科学管理需要一种更全面的对于平衡的定位和认识。 为了与一般意义上的基金平衡定义相区别，本文引入“基金最优平衡”来指代 笔者所提倡的“一种更全面的对于平衡的定位和认识”。对医保基金运行状况的准 确把握和定位需要明确基金最优平衡的标准。本节在理论上从长期和短期两个角 度对医保基金的平衡提出更全面的定义。对平衡的更准确的定位将可以保持医保 基金运作的持续性，促进医保制度制定的合理性，使医保制度更加深入人心，切 实为国民健康和国家稳定繁荣作贡献。 对基金最优平衡的把握要从长期和短期两个方面来把握。医保制度的运行是 长久持续的，从长期来看，基金最优平衡就是要保证基金“收支相抵”。这是大家 的共识。而从短期来看，在人口结构巨变老龄化程度不断加剧的未来的几十年内， 每一年的结算点必须保证基金“收大于支，适度结余”以使基金可以稳健持续经 营。也就是说，由于未来一段时间内人口结构不稳定，医保基金追求在每个年度 内实现收支平衡是不可行的，需要把这个期限放长，例如可以以5 0 年内的收支 相抵作为长期平衡目标，而在未来5 0 年内的每一个年度末，基金最优平衡要求 的是基金“收大于支，适度结余”。长期平衡的具体时间长度取决于参保群体的人 口结构变动趋势，当人口结构处于稳定状态，就只需要考虑每年度的收支相抵即 可。适度结余是长期平衡的基础，长期平衡是适度结余的目标。适度结余是长期 平衡的具体步骤，长期平衡是适度结余的指导原则。实现基金最优平衡必须同时 保证基金短期内适度结余和长期内收支平衡。 结余过高或过低都有其危害性：结余过低可能不足以应对未来的高赔付率， 结余过高一方面造成社会资源的浪费，另一方面也给基金的保值增值带来压力， 同时还可能影响参保者对基金的满意度。所以关键在于如何衡量“适度”。满足这 些条件的平衡这才是最优的平衡。除了确保长期内“收支相抵”，短期内“收大于 支，适度结余”外，还要用动态平衡的眼光来看待基金运行的实际过程。即在充 分考虑上述各因素后基金偶尔出现的短暂性的略微亏损或结余是允许的。基于长 期平衡的研究已经很多了，本文则主要研究构成最优平衡的另一条件- 适度结 余。 4 1 2医保基金适度结余及判定准则 医保基金适度结余规模是指基于对医保政策未来可能的制度因素变动或未 来经济社会环境等外部因素变动的分析下，为了保证基金的长期平衡，医保基金 相应应该留存的结余规模。超过这个规模则会造成社会资源的浪费，特别是当基 金的保值增值效果不理想的时候；低于这个规模的话基金未来的稳健运营就会面 临较高的风险。 医保基金适度结余的判断准则依赖于保有结余的目的和影响因素，可通过以 下四方面来阐述： 第一、最重要的一点就是要保障基金对参保者未来的偿付能力。这是从需 1 6 求方面对结余的适度性的判断。基金要实现长期的持续发展，必须首先保证每个 时点上具有充分的偿付能力。即至少在当前制度设计下可以兑现对参保者的承 诺。偿付能力面临的最主要的风险即是未来人口结构的变化。对任何一个医保体 系下的基金而言，都面临着人口结构转变的风险压力。 已有大量文献和数据证实，医疗费用支出与年龄有着十分紧密的关系，并且 老年人的医疗费用普遍较高。据调查，老年人全年人均医疗费占总人口人均医疗 费用的2 5 6 倍，占总人口1 0 的老年人口其医疗费用占总人数的3 0 1 ，刘兴柱 测算1 9 7 8 1 9 8 5 年和1 9 8 5 - - 1 9 8 9 年两个年龄段的公费和劳保医疗费用上涨中老 龄化的因素分别为4 5 和6 4 2 。据此可以粗略地认为平均一个离退休职工所产 生的医疗费用相当于2 5 6 个在职职工所产生的医疗费用。我国当前存在人口红 利，但未来一段时间后局势必然扭转，将迎来人1 2 i 负债3 。对医保基金而言，现 在补偿支出和缴费收入的关系比较乐观，而当人口负债出现，为了维持当前的收 支相抵可能就需要较高的缴费水平，这难免会给当时的人们造成压力。为了使基 金缴费保持一定的平滑性，就必须在现在就为未来的人口结构转变计提一定的 “准备金”，即留存一定的结余规模。 第二、基金要保持结余的原因还在于未来存在异常的大额赔付的可能性。 基金要时刻留存一定的风险储备金用于应对偶发性传染病流行、大规模自然灾害 等超常风险。这种大额赔付的发生是偶然性事件，可以通过总结历史赔付数据或 者国民医疗数据来得到发生的概率。 第三、结余的一部分来源是参保者的缴费，结余的规模要充分考虑到参保 者对缴费的承受能力。而这种承受能力的衡量可以通过缴费水平占人均可支配收 入的比重等指标来反映。这一点也是控制基金结余规模过大要考虑的一个因素。 虽然对新农合来说，当前农民个人出资比例较小，主要还是依靠地方和中央财政 的扶持。新农合当前大量结余的主要原因是补偿比偏低，农民的就医费用自付比 例还是很高。因此，对新农合基金而言，这一条当前还不构成制约基金结余规模 过大的主要因素。 第四、要适当考虑提高参保者的待遇水平。如果是由于基金过于保守的经 营策略而导致基金的大量结余，要适当提高补偿比，使基金真正实现“取之于民， 1 杨亚玲人订老龄化的挑战与思考【j 】中国卫生事业管理1 9 9 9 ( ：5 ) 4 2 5 ，4 2 7 2 雷海潮卫生费用的影响因素及未来展望【j 】中国卫生经济1 9 9 6 ( 1 0 ) ：2 9 3 陈友华人口红利与人口负债：数量界定、经验观察与理论思考【j 】人口研究，2 0 0 5 年1 1 月第2 9 卷第6 期 1 7 用之于民”。通过对各期适度结余规模的判断，可以促进结余得到充分利用，避 免资源的浪费。 满足上述四个方面的结余规模才是适度结余。确保每年度末基金都留存了适 度结余量就可以保证基金的长期平衡，如果结余量不足可能危及长期平衡的实 现，结余量过大则影响基金的运作效率等方面。只有当基金同时可以实现适度结 余和长期平衡，即处于最优平衡状态。 1 5 实保费 衡保费 保单年龄 图4 1 准备金来源图解 前期均衡保费用于支付保险金和费用的剩余资金，是保险人对被保险人的负 债，必须由保险公司确认并为所有保单所有人的利益而保存起来，直至未来某天 需要时使用。 精算学中对准备金的定义是：根据评估假设，它与未来净保费和利息一起将 足