呼吸机急诊培训(新版).doc

机械通气机械通气（这里指正压通气）可通过改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗，对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持。一、适应证1、 阻塞性通气功能障碍：COPD急性发作、哮喘急性发作等。2、 限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、弥漫性肺间质纤维化、胸廓畸形等。3、 肺实质病变：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺炎、心源性肺水肿等。4、 呼吸停止二、禁忌证1、随着机械通气技术的进步，现代机械通气已无绝对禁忌证。2、相对禁忌证主要为：气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者；严重肺出血；肺大泡；急性心肌梗塞。三、常用通气模式及参数1、控制通气（CV）：由呼吸机控制通气的频率（f）、潮气量（VT）和吸呼时间比（I:E）。2、辅助通气（AV）：靠患者触发，呼吸机以预设的参数提供通气。3、辅助-控制通气（AV-CV）：通气由患者触发，以CV的预设频率保证最小通气量。4、同步间歇指令通气（SIMV）：呼吸机间断对患者提供通气，间歇期间患者行自主呼吸。5、压力支持通气（PSV）：患者自主吸气触发呼吸机以预设的压力（PS）进行通气支持。四、并发症机械通气的并发症主要与正压通气和建立有创人工气道有关。1、 气压伤：表现为肺间质气肿、纵隔气肿、气胸等；2、 血流动力学影响：胸腔内压力升高，心输出量减少，血压下降；3、 呼吸机相关肺炎（VAP）；4、 气管导管插入过浅至脱管，插入过深进入一侧主支气管；导管气囊压迫至气管-食管瘘；痰栓阻塞导管。五、撤机和拔管撤机前应基本去除呼吸衰竭病因，各重要脏器功能改善，纠正水电解质酸碱失衡。以T型管、SIMV、PSV等方式逐渐撤机、拔管。六、呼吸机参数及优势与不足VCV：1、VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）：0.52 cmH2O 我院急诊科呼吸机为压力触发，而非流量触发。设置于最灵敏但又不至于引起与病人用力无关的自发切换。设置的负值越大（如-5），触发灵敏度就越低，病人就需要更大的吸气用力以产生较大的压力来触发通气机，因此增加呼吸功。通常设置为低于呼气末压力2 cmH2O潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/E Ratio） 1:23 1：1（ARDS） 1:2.53 (COPD)2、VCV的优势与不足优势：能保证潮气量的供给 有利于呼吸肌休息不足：易发生人机对抗 不利于呼吸肌锻练 气道峰压高 在平台期自主呼吸不能“自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者3、VCV参数设置吸入氧浓度（FiO2）: 常用值50%时警惕氧中毒同步触发灵敏度（Trigger）： 一般置于-1-3cmH2O潮气量（VT）与通气频率（RR） VT与RR决定每分钟通气量（VE） 一般按68ml/Kg计 控制通气压力 常用频率范围1220次/分吸呼时比（I/E） 依通气、氧合、气道压等情况而定 常用值为1/2 若吸气时间呼气时间，称反比通气注意参数之间的相互影响同步间歇指令通气SIMV1、设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气至完全撤机2、SIMV调节参数： 触发灵敏度（Trigger） 潮气量（VT） 间歇通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio）3、SIMV的优势与不足优势：支持水平可调范围大（0100） 能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助 应用：具有一定的自主呼吸能力，向撤机过渡压力支持通气PSV1、PSV是自主呼吸触发和维持吸气过程，呼吸机给予一定的压力辅助。2、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力的影响，是目前最常用的通气模式。3、优势：自主呼吸模式、人机协调性好4、不足之处：要求病人具有一定的自主呼吸能力潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定监测：潮气量，呼吸频率附：各种通气模式的优缺点：1、控制通气（CV）定义：完全由通气机来控制通气的频率，潮气量和呼吸时间比。特点：恰当应用可最大程度减少或完全替代病人的呼吸功。缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用易致呼吸肌萎缩。2、辅助控制通气（A-CV）:定义：结合AV和CV的特点，通气靠病人触发，并以CV的预防频率作为备用。特点：当吸气用力不能触发，或触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代。可保证每次通气的容量（或压力）。如触发敏感度和流量设置恰当，降低病人呼吸功。缺点：如辅助频率过快，可致通气过度和发生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎缩。3、间歇指令通气(IMV)和同步间歇指令通气(SIMV):定义：通气机按照指令，间歇对病人提供正压通气，间歇期间病人行自主呼吸。特点：避免呼吸性碱中毒，降低平均气道压，避免病人呼吸肌萎缩和对通气机的依赖，利于撤机。缺点：自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力进行。频率设置过慢，可致疲劳，自主呼吸急促和高碳酸血症。老式通气机的按需阀消耗较多呼吸功。4、压力支持通气（PSV）:定义：病人吸气时，通气机提供一恒定的 气道正压帮助克服吸气阻力和扩张肺脏。特点：配合病人吸气流速需要，减少呼吸肌用力。可增加潮气量，减慢呼吸频率。人机协调好，较舒适较低的Paw，防止呼吸肌萎缩，有利于撤机。缺点：压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用。PSV过高时引起呼气肌活动。5、压力支持通气 + 同步间歇指令通气 （PSV+SIMV）：定义：PSV和SIMV两种模式联合应用。特点：保证最少的通气频率，以最低水平PSV来克服气管导管阻力，增加自主呼吸时的潮气量。缺点：在SIMV和PSV呼吸间协调较差，若SIMV和PSV水平设置过高，可致呼吸性碱中毒。常见疾病通气模式选择：COPD1、 大多数情况下，决定气管插管的主要因素是病人的意识状态2、 无论何时，只要可能，COPD病人就应该避免机器通气的一个理由是对气道分泌物清除的效果。3、 明显的心血管不稳定通常也是机器通气的适应症4、 使用辅助控制通气or 控制通气（CV）5、 目前也提倡SIMV + PSV（57 cmH2O）6、 PEEP通常应用于严重低氧血症，弥漫性肺疾病和肺容量减少的病人。7、 有利于慢性呼吸衰竭病人撤机的替代方法是应用无创性通气。8、 阻塞性通气功能障碍疾病：COPD、哮喘n 低通气、慢频率、长呼气降低气道压，有利于呼气9、 COPD通气参数调节：n 潮气量（VT）: 6 8 ml/kgn 通气频率：1220 次/分n 吸呼比（I/E）: 1/3 1/2n PEEP的调节： 控制通气：PEEP 6-8 cmH2O辅助通气：PEEP 4-6 cmH2O重症哮喘：1、意识状态的改变是哮喘病人气管插管的常见指征！2、使用辅助控制通气or 控制通气（CV）3、目前也使用SIMV，但指令通气频率不能太低，以1012次/min4、危重型哮喘在应用SIMV时，没有必要也不应该提倡常规加用PEEP5、策略：控制性低通气容许高碳酸血症6、支气管哮喘通气策略：n 低通气：潮气量6-8ml/kgn 慢频率：1015 次/分 （每分钟通气量8-10L）n 长呼气：吸呼比（I/E）1：3 n 镇静与肌松n 合适PEEP: 控制通气：PEEP 0 cmH2O辅助通气：合适PEEP 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征1、机械通气的时机选择：ARDS患者应积极进行机械通气治疗。2、 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30cmH2O3、应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。4、ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸。5、若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位。6、常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。7、对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）。8、对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂。9、在遵循同样的肺保护原则下,尚未证实某种通气方法(压力控制、容量控制、压力释放通气、高频通气)绝对优于另一种。10、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征通气策略：n 最初1 2小时小潮气量，应设置为6 ml/kg,n 吸气末平台压7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。)n 理想化PEEP： PEEP5 cmH2O是防止呼气末肺泡萎陷的下限。急性肺水肿1、使用控制通气（CV）2、目前也使用SIMV + PSV3、常规加用Peep 510 cmH2O，不超过15 cmH2O急性脑血管疾病：2、 在创伤后早期，适当的机器通气，维持并保护呼吸功能。3、 在保证病人氧合与有效通气的前提下，尽可能保留病人少量的自主呼吸，可采用SIMV 或配合PSV 3、尽可能减少或取消PEEP，以利于头颈部静脉回流，降低颅压。4、调节潮气量（VT），使病人处于轻度呼碱状态【PaCO2 2030mmHg】 （利于降低脑血流量）附：上机指标1、氧合指数： 为PaO2与吸入氧气浓度(FiO2)之比。正常值400。 低氧血症时,PaO2/FiO2降低。 IO = PaO2/FiO2 正常值：400500mmHg 反映机体的缺氧状态 ALI: 200mmHg IO 300mmHg ARDS: IO 50% ，