（中医骨伤科学专业论文）交锁髓内钉扩髓与否在治疗胫骨骨折中的临床比较研究.pdf

目录 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 i l l y 1 7 9 8 9 4 2 中文摘要1 英文摘要2 盲 f 言一一4 日u 舌“一“一“”“”一”一”“”一”一”q 正文一5 ( 1 ) 资料与方法5 ( 2 ) 结果一8 ( 3 ) 分析与讨论1 0 ( 4 ) 结论 1 7 参考文献1 8 致i 身 2 0 附录2 l 综述2 5 作者简历 2 9 交锁髓内钉扩髓与否在治疗胫骨骨折中的临床比较研究 专业：中医骨伤科学 研究生：徐绍勇 导师：陈联源主任医师 中文摘要 目的：比较临床应用交锁髓内钉扩髓与不扩髓治疗胫骨骨折的疗效。 方法：回顾性分析2 0 0 8 年0 3 月一- - - 2 0 0 9 年1 2 月期间漳州市中医院8 0 例胫骨骨折患者均 在腰硬联合麻醉采用闭合复位交锁髓内钉治疗术。胫骨骨折( 或伴有腓骨、股骨骨折) 均为闭合骨折或g u s t i l oi 、i i 度开放性骨折。采用随机分组法分为交锁髓内钉非扩髓治 疗的实验组( a 组) 3 6 例和交锁髓内钉扩髓治疗的对照组( b 组) 4 4 例。8 0 例病例均 定期随访1 年以上。 结果：非扩髓组与扩髓组平均手术时间分别为6 4 ( 4 0 - 一1 2 0 ) 分钟和7 0 ( 4 5 - - 1 1 0 ) 分钟， 平均失血量分别为1 3 0 ( 8 0 - 2 0 0 ) 毫升和1 5 0 ( 9 0 - - - 2 5 0 ) 毫升；其中非扩髓组有3 例出现 成角畸形，其中1 例达7 0 ，扩髓组有l 例出现成角畸形，小于5 0 ；两组均无脂肪栓塞 综合征发生，非扩髓组有l 例术后发生筋膜间隔综合征；两组均无全身感染，局部感染 非扩髓组有2 例、扩髓组无；非扩髓组和扩髓组平均骨折愈合时间分别为1 1 6 d 、1 0 2 d ( p 0 0 5 ) ；非扩髓组与扩髓组所用髓内钉平均直径分别为8 8 m m 、9 4 m m ( p 0 0 5 ) ； 其中非扩髓组有1 例髓内主钉断裂、l 例锁钉断裂，扩髓组无断钥发生；非扩髓组和扩 髓组延迟愈合分别为2 例、l 例；非扩髓组有1 例骨折不愈合，扩髓组均愈合；末次髓 访按j o h n e r - w r u h 综合评分标准优良率非扩髓组为8 3 3 3 ，扩髓组为9 5 4 5 。 结论：与非扩髓组比较，扩髓组所用交锁髓内钉更粗，固定强度更高，断钉发生率小、 负重时间时间更短，骨折愈合快、延迟愈合或不愈合少等优点。所以应用交锁髓内钉治 疗胫骨骨折扩髓更优于不扩髓。 关毽词：胫骨骨折交锁髓内钉内固定术扩髓不扩髓 l 一a c l i ni c a ls t u d yo nc o m p a r i n gt h er e s u l t so ft h et r e a t m e n to ft i b i a l s h a f tf r a c t u r e su s i n gr e a m e do ri l o nr e a m e dn a i l s m a j o r ：0 n h o p a e d i c sa n dt r a u m a t o l o g yo ft c m p c s t g r a d u a t e ：x us h a o y o n g t u t o r ：c h e nl i a n y u a n a b s t r a c t o b je c t i v e ：t oc o m p a r et h ec l i n i c a lt r e a t m e n te f f e c t i v e n e s sb e t w e e nr e a m e da n du n r e a m e do f i n t e r l o c k i n gi n t r a m e d u l l a r yn a i l sf o rt i b i a lf r a c t u r e s m e t h o d s ：w eh a v ec a r r i e do u tar e t r o s p e c t i v er e v i e ww h i c hi n v o l v e d8 0c a s e so ft i b i a l f r a c t u r ep a t i e n t sf r o mma r c h2 0 0 8t od e c e m b e r2 0 0 9i nt h ez h a n g z h o uc h i n e s em e d i c i n e h o s p i t a l a l lp a t i e n t su n d e r w e n ts u r g e r yt h a tc l o s e d r e d u c t i o na n di n t e r n a lf i x a t i o nw i t h i n t e r l o c k i n gi n t r a m e d u l l a r yn a i lu n d e rt h ec o m b i n e ds p i n a la n de p i d u r a la n e s t h e s i a t i b i a l f r a c t u r e s ( o ra c c o m p a n e db yf r a c t u r eo ff i b u l ao rf e m u r ) a r ec l o s e df r a c t u r e so rg u s t i l o i ， i i 。o p e nf r a c t u r e s a n dt h e yw e r ed e v i d e dr a n d o m l yi n t ot w og r o u p si n c l u d i n g3 6c a s e s u n r e a m e da st h ee x p e r i m e n t a lg r o u p ( ag r o u p ) a n d4 4c a s e sr e a m e da st h ec o n t r o lg r o u p ( b g r o u p ) o fi n t e r l o c k i n gi n t r a m e d u l l a r yn a i l s 8 0c a s e so fp a t i e n t sw e r er e g u l a r l yf o l l o w e du p f o r m o r et h a n1y e a n r e s u l t s ：t h em e a n , p e r a t i v et i m eo fu n r e a m e dg r o u pa n dr e a m e dg r o u pw a s6 4 ( 4 0 - - 12 0 ) m i n u t e s ，a n d7 0 ( 4 5 11 0 ) m i n u t e sr e s p e c t i v e l y t h ea v e r a g eb l o o dl o s sw a s1 3 0f 8 0 - - 2 0 0 ) m la n d15 0 ( 9 0 - - 。2 5 0 ) m lr e s p e c t i v e l y 3c a s e ss u f f e r e da n g u l a t i o nd e f o r m i t yi nu n r e a m e d g r o u p ，o fw h i c h1c a s er e a c h e du pt o7o a n d1c a s es u f f e r e da n g u l a t i o nd e f o r m i t yi nr e a m e d g r o u p ，w h i c hw a sl e s st h a n5 。n of a te m b o l i s ms y n d r o m eh a p p e n e d 1c a s es u f f e r c o m p a r t m e n ts y n d r o m ep o s t o p e r a t i v e l yi nu n r e a m e dg r o u p n os y s t e m i ci n f e c t i o nh a p p e n e d 2c a s e ss u f f e r e dl o c a li n f e c t i o ni nu n r e a m e dg r o u p ，a n dn oo n e i nr e a mg r o u p t h em e a n f r a c t u r eh e a l i n gt i m ew a s116 da n d10 2 dr e s p e c t i v e l y ( p 0 0 5 3 2 临床治疗 内固定材料：交锁髓内钉使用江苏武进第三医疗器械厂生产的带远、近端瞄准装置 的胫骨实心交锁髓内钉，直径8 1 2 m m ，长度2 4 0 - - - 3 6 0 m m 。 3 2 1 术前准备：入院后一般采用患肢跟骨骨牵引术，维持下肢力线和长度，待水肿消 退后( 肿胀明显合并张力性水疱患者待水肿消退，水疱吸收) ，一般5 7 天，最长不超过2 周行手术治疗；对于开放性骨折患者一期清创闭合伤口，行跟骨牵引术，于7 1 4 天伤 口无红肿、无感染迹象，水肿消退后行手术治疗。牵引重量为3 - - 5 千克，并做好术前相 关医技检查及必要的准备，排除手术禁忌症。术前予拔除骨牵引。 3 2 2 术前中医中药的应用：在骨牵引期间予活血化瘀、消肿止痛为主的中药汤剂口服， 方选“消肿活血液”( 漳州市中医院本院制剂) 。 3 2 3 麻醉方式：两组病例均应用腰硬联合麻醉。 3 2 4 手术步骤 助手牵引下闭合复位，复位不满意者，采用骨折处小切口切开复位。 扩髓组：患者仰卧位，患侧膝下垫一厚垫，确保膝关节能完全屈曲，以利置钉。在 胫骨结节上方约2 c m 处稍偏内侧作一长约4 - - 5 c m 手术切1 3 ，纵形劈开髌韧带，找到入 钉点，入钉点选择须保证额状面上进钉点和中心轴一致，尖锥开髓，穿入圆头导针，通 过骨折端直至踝穴上约2 e m ，并于x 线透视下确认。用直径8 m m 的髓腔锉开始扩髓， 深度至踝穴上约2 e r n ，髓腔锉直径每次增加l m m ，直至髓腔锉通过髓腔最狭窄部位时有 适当阻力。对照正常侧胫骨长度选择合适的髓内钉长度，髓内钉直径的选择以最后一个 髓腔锉的直径减去1 - - , 2 m m 为宜。更换尖头导针，将选定的髓内钉装上瞄准器，在维持 骨折复位、力线良好的前提下，敲击髓内钉进入髓腔。用近端和远端瞄准器各将两枚螺 6 交锁髓内钥。扩髓与否往治疗胫骨骨折中的临床比较研究 分别进行近端和远端交锁。拧入尾帽，冲洗伤口，修补劈丌的髌韧带，逐层关闭切 不扩髓组：切开同上，导针引入中空切割器顺导针方向凿通髓腔，选择合适长度、 的髓内钉，打入髓内钉，穿过骨折断端入远折端至钉顶端达远侧干骺端，近端与插 皮质表面平齐。安装瞄准器，近远端双钉锁扣，拧入尾帽，冲洗伤1 3 ，修补劈丌的 带，逐层关闭切口。 术后处理：术后抬高患肢，常规使用抗生素等药物，术后麻醉镇痛4 8 d 时，术后2 口换药，无渗出后于术后第3 天丌始行c p m ( c o n t i n u o u sp a s s i v em o t i o n ) 功能锻炼， 渐加大活动范围，术后第8 天改为主动锻炼。术后第1 0 1 2 天拆线出院，并予下肢 方熏洗。一般2 周后扶双拐练习患肢无负重行走，4 n 扶单拐负重行走，3 4 个月后 患者骨折愈合情况逐渐弃拐行走。 门诊随访时间为术后第l 、1 5 、3 、6 、1 2 月，复查x 线片，直至骨折愈合，随访 并以j o h n e r - w r u h 评分标准评价胫骨骨折愈合最终结果。骨折愈合按骨折愈合标准判断 愈合情况。对并发症出现的时间，程度，具体表现做详细记录。 3 3 研究方法 通过查阅病历资料，记录手术时间及出血量，术后并发症发生情况。通过影像学资 料完成手术前后及末次门诊随访时骨折愈合情况的测定；每次门诊随访时判断是否骨折 愈合，记录愈合时间：根据j o h n e r - w r u h 评分标准评定末次随访情况，对患者各症状以 问卷形式进行客观评价。 3 4 影像学指标、临床疗效及评价标准 3 4 1 骨折愈合标准采用中医骨伤学的骨折愈合标准( 张安桢，王和鸣主编中医骨 伤学第一版，见附录) 。 3 4 2 胫骨骨折延迟愈合胫骨骨折3 个月后，骨折局部软组织水肿并有压痛，行走时感 骨折部疼痛，但无反常活动。x 线片显示仅有少量骨痂生长，外骨痂骨桥局限于骨折端 的某一部位，断端间仍有部份间隙，但骨端无硬化现象。 3 4 3 胫骨骨折不愈合胫骨骨折半年后，骨折部持续疼痛，不能负重并有反常活动或假 关节形成。x 线片显示骨端硬化，髓腔封闭，骨折端间隙增大，两骨端形成杵臼状假关 节或骨端萎缩，疏松，骨缺损。 3 4 4j o h n c r - w r u h 评分标准评价胫骨骨折最终结果( j o h n e rr ，w m h0 ，c l a s s i f i c a t i o no f t i b i a ls h a f tf r a c t u r ea n dc o r r e l a t i o nw i t hr e s u l t sa f t e rr i g i df i x a t i o n c l i no r t h o p ，19 8 3 ，17 8 ： 7 见附录) 4 统计学处理 应用s p s s l 6 0 统计软件包处理，根据观察指标和数据的不同，计量资料用x 士s 表 示，采用t 检验；计数资料采用x 2 检验，等级资料采用秩和检验( m a n n w h i t n e yu 检验) 。 p 0 0 5 2 两组肢体发生感染、愈合情况的比较 两组均未出现全身感染； a 组：共有2 例发生局部感染；有2 例( b 型和c 型各1 例) 延迟愈合；有1 例( 多段骨 折的远端骨折) 不愈合，扩髓更换直径大2 m m 的髓内钉于二次手术后1 6 周愈合， b 组：无感染；有1 例( c 型) 患者延迟愈合，但1 年后均愈合。 两组发生肢体感染、愈合情况的比较，统计学上无显著性差异( p 0 0 5 ) 。 表2 - 2 术后两组肢体发生感染的比较( x s ) 注：与b 纰比较p 0 0 5 3 两组骨折愈合时间的比较 a 组：平均为1 6 6 周( 11 6 d ) ， b 组：平均为1 4 5 n ( 1 0 2 d ) 。 两组骨折愈合情况的比较，统计学上有显著性差异( p o 0 5 ) ；若骨折临床愈合时间以 患者负重行走时计算，b 组比a 组时间短。 表2 - 3 两组骨折愈合情况的比较( x ：k s ) 注：与b 组比较p 0 0 5 4 两组髓内钉直径的比较 a 组：髓内钉直径8 8 ( i m ) ；断钉2 例，其中髓内主钉断裂1 例，位于远端近侧的锁 交锁髓内车j 扩髓与否住治疗舱骨骨折中的| l ；床比较研究 孔部位( 骨折愈合取钉时发现) ，另l 例也+ - + + 炯2 l l l 迥侧【、j 钞- , l 川p - - 断+ , 裂， b 组：髓内钉直径9 4 ( m m ) ；无断钉发! 。 两组发生断钉的比较，统计学上有显著性差异( p o 0 5 ) 表2 - 4 两组断钉发生的比较( x s ) 注：与b 组比较p 2 0 。 旋转0 。- - - 5 。 6 。l o 。1 1 。1 2 。 2 0 。 短缩05mm 6 1 0 m m1 l 1 2 m m 2 0 m m 膝关节活动不受限 8 0 7 5 7 5 踝关节活动不受限 7 5 5 0 5 0 同常活动不受限受限严重受限不能自理 附录：2 骨折的愈合标准： ( 一) 临床愈合标准： 1 骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。 2 自行抬高患肢无不适感。 3 用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。 4 x 线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。 5 外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举l k g 重量达1 分钟；下肢能 不扶拐在平地连续步行3 分钟，并不少于3 0 步。 6 连续观察两周骨折处不变形。 3 、5 两项的测定必须慎重，可先练习数同，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为 原则。 ( 二) 骨性愈合标准 1 具备临床愈合标准。 2 x 线片显示骨折线消失或近似消失。 附录：3 下肢洗伤方( 漳州市中医院本院制剂) 三棱3 0 9莪术3 0 9伸筋草3 0 9舒筋草3 0 9 红花3 0 9牛膝3 0 9木 瓜2 0 9石菖蒲2 0 9 威灵仙3 0 9海桐皮3 0 9五加皮3 0 9 水煎沸1 5 分钟后离火，倒入木盆中，患肢悬空置于木盆上，周围以干毛巾密闭， 用蒸汽熏蒸，此时可根据需要慢慢活动相应的膝、踝或足趾关节，待水温降至约5 5 。c 左右，再将患肢置于木盆中浸泡擦洗至水温降至约4 0 。c 左右，离水擦干，配合功能锻 炼，每日二次，每次3 0 分钟，连续6 一1 5 天为一疗程。 2 l 干甬建中医约人。倾十学1 i ，论文 附录4 ：消肿活血汤( 漳州市中医院奉院制剂) 消肿活血汤由赤芍、当归尾、十鳖虫、忍冬藤、黄柏、人中白、薏苡仁等呵舒筋活 络、滋阴养血、利水消肿等药物组成。方中当归辛甘温，+ r 叮养血活血，补中有动，行中 有补，其为“诚血中之气药，亦血中之圣药也”；而“芍药，赤者味苦泻性多，能痛经 破血也”，二者相配合，活血而不伤血，补泻并重；土鳖虫性味咸、寒，归肝经，可破 瘀血，续筋骨，既可疗治筋骨折伤，又可破除淤血瘤碾；人中白、黄柏合用滋阴、降火、 消瘀，配忍冬藤、薏苡仁清热、利水、除湿以消除肢体肿胀。 交锁髓内钉扩髓与否在治疗胫骨骨折中的临床比较研究 附图 悉 爹 患者男性，2 8 岁，用9 咖不扩髓交锁髓内钉。 福建中医药人学硕十学付论文 患者男性，3 3 岁，用1 l m m 扩髓交锁髓内钉。 交锁髓内钉扩髓与否在治疗胫骨骨折中的临床比较研究 文献综述 交锁髓内钉扩髓与否在治疗胫骨骨折中的临床比较研究 胫骨骨折( 或合并腓骨骨折) 是长管状骨中常发生的骨折，通常见于车祸、重物打 击及踢伤等，约占全身骨折的1 3 7 蚶1 1 ，在四肢长管状骨中仅次于股骨颈骨折居第二位 弘j 。交锁髓内钉用于治疗胫骨骨折是近二十年来创伤骨科的主要进展之一。克一金切尔 ( g e r h a r dk u n t s c h e r ) 在上世纪4 0 年代介绍【3 】了髓内钉技术，后来又改进为带锁髓内钉。 此后，众多学者对带锁髓内钉的生物力学特性和设计进行了深入地研究和进一步的改 进。经过大量的动物试验和临床应用证明，使用交锁髓内钉治疗胫骨骨折疗效肯定。临 床也越来越多h 。5j 应用交锁髓内钉治疗胫骨干骨折。 交锁髓内钉使固定的力线处于骨干受力的中轴线上，其力臂从骨折端延伸到骨干两 端，不易发生弯曲。远、近端交锁钉的使用，可获得骨折固定的最大稳定性，并可防止 骨折端的短缩、旋转移位，能早期负重和进行关节功能锻炼。髓内固定的基本要求是被 固定的长骨其峡部要足够长，而胫骨的峡部短，胫骨上、下协髓腔接近三角形。交锁 髓内钉对其峡部以外的宽大部分，可通过横穿的锁钉与之相嵌，使髓内钉与整个胫骨形 成一个整体，因此具有最大的稳定性。由于胫骨干峡部较短，扩大髓腔可使髓腔直径更 加一致，髓腔变直，增加了骨与髓内钉的接触面积，并通过增大磨擦力以提高骨折固定 的稳定性；其次，扩髓后可插入直径更大、强度更高的髓内钉，增加了其抗弯强度；而 且扩髓以后不冲洗，在骨折处留下的骨碎屑具有良好的成骨作用，可以促进骨折愈合。 但是，有的学者认为扩大髓腔必然会破坏骨内膜的血液供应，易导致感染的增加；血液 供应的受损和髓内钉本身的存在不可避免地影响内骨痂的形成；骨皮质厚度的下降亦降 低了骨的抗弯曲和抗扭转强度。非扩髓型髓内钉避免了对骨皮质的进一步破坏，在骨皮 质血液运行受损的情况下，这一点是有利的。 虽然应用带锁髓内钉治疗长管骨骨折巳成为近十年来的主流，但是对扩髓与不扩髓 的看法仍不一致。张先龙等【6 】认为扩髓有利于骨折的愈合，扩髓后可选直径相对较大的 针体和锁钉，能提高骨折的稳定性，而且扩髓过程中产生的骨屑散布于骨折处，有自体 植骨的作用。虽然有研究表明扩髓可导致髓内压升高，但对肺血流动力学并无影响【7 1 。 扩髓对髓腔内血运虽有破坏，但血运的恢复较快，术后8 周皮质骨血运恢复正常【8 】。t r i f f i t tp d 等p j 用成年兔的胫骨干作试验，将其分为骨切断组、骨切断且剥离骨膜和肌肉组、 骨切断后扩髓型髓内钉固定组。分别测定三组胫骨干骨皮质的血液运行情况，其结果证 实了这一假说：骨折后骨干愈合的血液供应基本上来自外骨膜和骨外软组织，并非骨内 膜。h u e lt m t l o l 切断成年狗的胫骨中段造成骨皮质的血液供应阻断再分别用扩髓型和 非扩髓型髓内钉固定。发现在外周软组织完整的情况下，扩大髓腔有助于促进外周肌肉 的血液供应。s c h e m i t s c he h 等【l l 】用试验证实扩大髓腔导致全部骨内膜的血液供应减少， 但扩髓与否并不影响骨痂的血液供应及早期骨折愈合处的抗弯强度。由此可见，扩髓并 不影响骨折愈合。临床报道也与此相一致。如v h l i nb 1 2 】尝试用非扩髓型髓内钉治疗5 5 2 5 祸建中医药人学硕十学化论文 干骨折患者，手术过程中有2 0 例患者髓内钉不能打入，改为扩髓型髓内钉固定， 现二者临床愈合时l 自j 无任何显著性差异。赖志军等【l3 】应用扩髓；蒂锁髓内钉急诊治 开放性骨折可以取得良好效果，朱建民【1 4 】认为扩髓有利于陈旧性骨折愈合，是治 不稳定骨折一种安全、有效的方法。 有的学者则不主张扩髓治疗胫腓骨骨折。郭世缚【1 5 】认为，胫骨干血供主要来源于 养动脉系统，如扩髓腔则会使胫骨干血供受到进一步损害，从而影响骨折愈合。 等【1 6 】证实了扩髓或穿钉过程破坏了髓内血管的同时，也会导致髓内压升高和肺动 脉压升高。电动扩髓产热也可引起内侧皮质骨坏死，影响骨折愈合，并且骨髓炎及骨不 连的风险较大【1 7 】。王宗仁等【1 8 】认为不扩髓带锁髓内钉操作方便，可以缩短手术时i 旬。 s e i f e ln a s r m 1 9 】认为，非扩髓型髓内钉治疗胫骨干骨折是一种“符合生物学”的固定方 法，它不再要求紧密的髓内贴合，而需要使用远近端的锁钉来加强固定效果。这样，较 为坚强的非扩髓型髓内钉使交锁髓内钉的适应症扩大到伴有软组织损伤的骨折。开放性 骨折应用这种方法固定，不仅比其它外固定方法提供了更加稳定的固定效果，防止了骨 折的短缩、成角及旋转，而且对软组织的损伤较小。若合并严重的软组织损伤，使用髓 内钉固定更容易处理软组织损伤，而外固定针有针道感染的可能并且干扰局部或游离皮 瓣的软组织修复。 扩髓是髓内钉固定所特有的技术。扩髓后使髓腔内径更加一致，增加了骨与钉的接 触面积；并通过增加摩擦力提高了骨折固定的稳定性；扩大髓腔后可以插入更粗的髓内 钉；扩髓时产生的骨屑是良好的植骨材料；扩髓时产生的生物刺激效应能刺激骨痂生长。 临床资料显示扩髓的带锁内钉固定优于不扩髓。扩髓并不增加骨筋膜室综合征和脂肪栓 塞综合征，这可能与扩髓后髓腔内残屑镶嵌于骨折或被带出髓腔吸出有关。( 1 ) 骨折的固 定强度髓腔扩大后，骨折两端髓腔得到最大的对合，有利于骨折的复位。同时，比较 粗的髓内钉有更强的抗折弯强度、与髓腔的接触面积更大、固定强度更强。而非扩髓的 髓内钉较细、与髓腔接触面积小、容易使骨折发生移位，松动固定欠牢固。( 2 ) 肢体感染 f a i r b a n k f 2 0 】提出较细的交锁髓内钉会增加感染的机会。其观点认为非扩髓的交锁髓内钉 固定相对较差，局部有微小活动，以及空腔残留易于细菌生长。扩髓不仅能提高骨折的 稳定性，而且扩髓后髓腔内松质骨粒填充于空隙中，可减少死腔的产生。因此，有些学者 为了减少感染，采用扩髓改用较粗的髓内钉的方法。( 3 ) 骨折的愈合由于扩髓后骨折复 位比非扩髓好，固定牢固。同时扩髓时髓腔内大量松质骨屑聚集于骨折断端，可起到植 骨作用，因此骨折愈合时间缩短。另外扩髓后骨膜血流量增加，引起骨膜、新骨形成。 由于骨屑等物质中的骨髓基质细胞在骨组织的生长修复过程中有直接成骨作用，有利于 骨折的愈合。近年来关于扩髓交锁髓内钉治疗骨折不愈合的相关报道越来越多。对于陈 旧性骨折来说，扩髓是一种新的组织损伤【2 1 1 ，组织损伤早期能释放骨活性物质，对骨折 愈合有利。4 断钉的发生髓内钉内固定失败率较其他内固定低，但断钉时有发生。髓 内钉的直径与强度呈几何级正比关系，直径1 0 m m 的髓内钉抗弯强度 1 9 m m 髓内钉增加 3 0 ，而直径l l m m 髓内钉比9 r a m 钉抗弯强度增n l l o 。髓腔未扩大，髓腔管壁的形态 未经处理，交锁钉的形态差异均可导致髓内钉在髓腔内受力不均匀、变形大，易发生疲 交锁髓内钉扩髓与否以：治疗 争骨骨折中的临j 爪比较研究 劳断裂。有学者报道【2 2 】不扩髓的髓内钉断钉比例高。 与扩髓型髓内钉比较，非扩髓犁髓内钉具有的优点：j f i 供破坏少。胫骨髓腔内血 供占长管状骨血供总量的2 3 3 4 ，扩髓穿钼l | j 。破坏髓腔营养伽管，使骨皮质血供减少 3 0 - 8 0 ，且感染及骨不愈合率增高。采用闭合穿钉，必要时骨折切开复位但不剥离 骨折周围骨膜及软组织，因而不影响骨外膜血供。非扩髓型带锁髓内钉技术可以使骨折 端的血供得到最大限度的保留。手术操作简单，手术时间与x 线透视时间缩短。由于 无需递增扩大髓腔，手术操作较扩髓髓内钉简单；而且由于不扩髓髓内钉为实心，其直径 较扩髓髓内钉细，所以髓内钉很容易插入髓腔，同时有准确的导向装置，解决了以往髓内 钉技术中最困难的安放远端锁钉的操作，使用c 臂机透视的次数明显减少，所以缩短了 手术时间与x 线透视时间。脂肪栓塞综合征减少。应用非扩髓型带锁髓内钉可以减少 脂肪栓塞发生的危险。扩髓过程中可导致髓内压升高，进而引起骨髓脂肪外渗，造成脂肪 栓形成、脂肪栓塞综合征( f e s ) 等并发症【2 3 】。a o k i 等采用食管超声心动图检查，观察 到扩髓时脂肪栓子经血流进入右心房和右心室，脂肪栓子形成的过程始于闭合复位，并贯 穿于髓腔扩大及插钉的全过程。对手术患者和f e s 患者肺支气管肺泡灌沈液进行分析， 在扩髓过程中通过f e s 显示的高回声物质可能是脂肪球。 参考文献： 1 胥少汀主编实用骨科学 m 第3 版北京：人【心军医出版 p ，2 0 0 7 ：7 7 9 7 9 2 2 蔡宏，赵风东，范顺武微创内同定系统治疗胫骨多段骨折 j 浙江医学，2 0 0 7 ，7 ：6 8 4 6 8 5 3 曾凡伟，廖光禄，刘海波胫腓骨开放性骨折的治疗对策及并发症的防治 j 实用骨科。z u 。= l ：， 2 0 0 4 ，1 0 ( 6 ) ：5 0 2 5 0 3 4 宋杰不同方法治疗胫腓骨骨折的回顾性分析【j 】黑龙江医药，2 0 0 8 ，2 1 ( 6 ) ：1 0 6 5 刘巍，尹芸生髓内钉之父一克一金切j j ( g e r h a r d k u n t c h e r ) ，j o u r n a lo f p r a c t i c a lo r t h o p a e d i c s j 2 0 0 4 ，1 0 ( 5 ) ：2 4 6 6 张先龙，眭述平，章玮，等逆行交锁髓内钉治疗股骨骨折不愈合及延迟愈合 j 中华骨科杂 志2 0 0 0 ，2 0 ( 11 ) ：6 5 2 6 5 5 7 范卫民，王道新，李翔，等髓内钉固定对肺血流动力学影响的实验研究 j 中华骨科杂志， 2 0 0 0 ，2 0 ( 1 1 ) ：6 8 9 6 9 2 8 刘长贵，罗先正，王宗仁a o 钢板与g r o s s e k e m p f 带锁髓内钉治疗股骨干骨比较 j 中华 骨科杂志，1 9 9 5 1 5 ( 1 2 ) ：7 3 9 7 4 2 9 t r i f f i t tp d ，c i e s l a kc a ，g r e g gp j aq u a n t i t a t i v es t u d yo ft h er o u t e so fb l o o df l o wt ot h et i b i a l d i a p h y s i sa f t e ra nos t e o t o m y j o r t h o pr e s ，19 9 3 ，11 ( 1 ) ：4 9 1 0 h u p c lt m ，a k s e r l o vs a ，s c h c mi t s c he h m u s c l ep e r f u s i o na f t e ri n t r a m e d u l l a r yn a i l i n go ft h e c a n i n et i b i a j t r a u m a ，19 9 8 ，4 5 ( 2 ) ：2 5 6 11 s c h c mi t s c he h ，k o w a l s ki m j ，s w i o n t k o w s k im e c o m p a r i s o no ft h ee f f e c to fr e a m e da n d u n r e a m e dl o c k e di n t r a m e d u l l a r yn a i l i n go nb l o o df l o wi nt h ec a l l u sa n d s t r e n g t ho f u n i o n f o l l o w i n