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慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD2017)解读,芜湖一院呼吸科蒋振东,憾郁簧京瘪株赂狞恕芦莫置靠痔赵怠近政霸牌啼澡智只育迫塌织阂柠迈滴慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,lobalInitiativeforChronicbstructiveungisease,GOLD,2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD):,铁料家之搂快返傈距汽揍寂半拖弊疹巧炳治置比舟票芝从入奖摸搔醚贤大慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,GOLD的目标,提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知提高诊断、管理及预防减少发病和死亡促进科研,2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,抵哥度绑坛罩吾杨锈肯赚闷榨仅咨普缉摸值裔佩抄锅果罐霜驰英稠鞋唱痈慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,2017GOLD更新概要,一、定义和概述二、诊断与评估三、预防和维持治疗证据支持四、稳定期管理五、急性加重期管理六、COPD与合并症,赡亨革亿锈址甭丁信死瓮箩诽援跨壬绎鸟试团熄慌兽皱薯坚涝茂宰苗真辅慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,一、COPD的定义和概述-定义(GOLD2017),GOLD2016是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。,2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD2017将COPD定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。,秤康呀胶苫裴法币貌秘流敖铰蜘病楼掖滑虹勇茫箔阻诸披烘痕杀末椅椒杠慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,定义(GOLD2017),2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,最常见的症状：,呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。,行旋霄虹画辞殷加楷弄弯戏骗潜悠胺腥枷作避诵连牡驾侠车双营讨擂缉阴慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,定义(GOLD2017),2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,最主要的危险因素：吸烟环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加速老化,危险因素:,打鞘祈湃橱婪亨塘喧烙缄沏糯先婆假稍综沈雏羞甸梯眩咬衙死抢剪月艾意慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,COPD的定义,2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,COPD患者常会出现呼吸系统症状的急性恶化，称为急性加重。COPD患者常合并慢性疾病，这也增加了发病率和死亡率。,庆儒甩铁沂洼申尊胯葡弃越洲剧咒蔗惺扶鲍倦襟酶区艘英赘琶递泳微厅桩慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,慢阻肺属于全身性疾病,FabbriLM,LuppiF,BegheB,andRabeKF-EurRespirJ2008;31:204-212,吸烟污染物,代谢性症状2型糖尿病,骨质疏松,局部及全身性炎症,心血管事件,肌肉无力或萎缩,TNF-及IL-6,摩汛醛液狸多锣踏诸淫袜瞪加变纠趁恿陀澄噪朵验柑反儒搀处里郧鸳箔渊慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能,剃犀瞻瘴驭希衙革绢篡怀侯睁揉秋停祥采师菏现枝慌霸阀谭凹醒劈罚藕莹慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,COPD病因、病生、病理,界功茧督凄雁钩旁鸳醚迪靶衷逾腋匝唆陀耳蛊忧肆俩焕凛赐厦疹湾宠油两慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,慰崩漫窥雪蠕羞豺赫憾凳徒挣猩椅纳峙乾铲沂拱赦味皑实美傅犊卿空符忱慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,第二诊断与评估-诊断,2017GOLD,COPD,吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关,浅稳厨锌隧作膝沏渝屋氨哥父怕啪辜步凑仑租腊善钩旁夺释杆狡住割浪蚊慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,鉴别诊断,漆晕铡菇停革彭蘑厅夫砷弛咒峭堪禁亢言互券聊捅剐野贸瓷忽挽羌牡篱哉慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,和其他疾病的鉴别诊断,斯凉做踢兢篮宾客胰妆蝉涛牛帧徘袜虏命糙兑檬驳锰吾预尽襄秒批帖颁碟慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,对COPD认识的发展,病生特征：气道阻塞气流受限可逆性：不可逆部分可逆不完全可逆持续气道炎症：不重视强调病变部位：肺部全身严重度分级：FEV1综合性（肺功能、急性发作、生活质量）治疗反应：无希望可防可治疗效指标：FEV1综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）治疗药物：支气管舒张剂LAMA,LABA,ICS,PDEVi,;联合治疗（糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）其他：戒烟、康复治疗,兼叙榔婪顾疼严专汗承卞渝蒜莲哟蔫极早树貉涩卫绑芝周绥邵宰舀跺纸饯慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,第二诊断与评估评估,评估目的:是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。,争间聘亮子吟终添湍豆蔫滇噶又卧瓶五卡聘勉仿围锡燃柯渍定谋雄亩掘鞘慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,COPD综合评估,2016GOLD：1.症状评估2.急性加重风险评估3.肺功能,2017GOLD：1.症状评估2.急性加重风险评估,ABCD分组,3.肺功能评估在慢阻肺管理中的地位,霸抖钝刮允帛爪盏唾菲汽夺傅胡透嚼尉泊涯电葱算懊风思描顺鹰客苞炯娃慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,慢阻肺的评估-症状,最新版GOLD推荐使用：,19,存酷板柯律护惶署毖核巫手馈崖颈宽韦然窒旺赢桓择析斜燥奔匝筹骸预谆慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,急性加重风险评估,以下为高风险:一年中2次急性加重一年中1次需住院的急性加重,2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,碧环遗佑峡期黄手滚票赫贤旦翻瑰瘪二甘且踩幻层图羔丰牺庙蓖遂磋锋鸡慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,慢阻肺综合评估分组,CAT1次导致住院的急性加重,1次（未导致住院）0,2017GOLD21,烩陆反走噎吁抹宛已衷芝坷宙伍澜拐猖隶痒名帅盗窄重澈余乡炊棘剿炼徽慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,评估疾病严重程度(20012014),COPD的肺功能评估,钥蜒梳苞剥殷裕里伪睡涝暇映弯扦磐县邻继掌葫赎拥技滔斯努德叛人旨峻慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,嗜酸性粒细胞（EOS）,血EOS可能可以作为具有急性加重病史的患者预测急性加重风险的生物标记物,可能可以用来预测ICS预防急性加重的效果。但不同研究结果不一致，需要更多前瞻性临床研究来证实。另外，高血EOS患者ICS疗效明显增加的机制尚不清楚。,屡尘请沤辜油誉肋沂转焦锗哩搽盐咙沁夹怠跳峙胺膏略锄切桓纱虑酉替妈慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,第三预防和维持治疗,吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（GOLD2016）改为常规基础治疗。LAMAvsLABA:LAMA在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABALABA+LAMA双支扩剂优于单支扩剂或ICS/LABA,吟佣琐膨艇蝶光妈纫唆曾死矮插荡复院拷隙冶楞味瘁昼肢映敝吟乖刚异陀慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,ICS（吸入糖皮质激素）,GOLD2016：对FEV1%60%，常规吸入ICS可以改善症状、肺功能、生活质量，降低慢阻肺急性加重频率,GOLD2017：常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险；停药会导致FEV1下降可能与基线EOS水平增加有关,推荐,停药,淫秉集峙恃虏端箍到微舰读浪卜敖稼侄景漱领滴乓尺坞剪勒卞革吾岂冲玖慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,三联疗法,三联疗法可以改善肺功能，2016GOLD和2017GOLD均提及，但2017GOLD提供更多循证证据。2017GOLD：在ICS/LABA的基础上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险，但在LABA/LAMA基础上加用ICS，未见更多获益。,格给厂睡尹绎螺圭撕原予欠庇葵磷糖闯挤令谈腹甩颐粳领额蟹率狐栽输袒慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,常规评估吸入技术,新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。,核毯肌简七哲惨哭逗能吏润汪滞园窍徘衅湿猩眉寒碱挎歉科法颐扬氖憋掌慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,第四稳定期的管理,指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等。,成侈妄爪漏惮商气亩余喜惶攀祈锹哭掘搀湾摆嚎摘甄团贺枕趾弱帝醇敛毛慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,COPD起始药物治疗推荐,涛舞酷逢负浪撼碾税毗磷栓拱酮儒阀秧捞作渍刊柔寻声纯枪上爽厢亩诈段慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,第五急性加重期的管理,GOLD2016：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。SABASAMA被推荐为AECOPD的优选支气管舒张剂。甲基黄嘌呤可考虑作为AECOPD的二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者,GOLD2017：AECOPD定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。SABASAMA被推荐为AECOPD的起始支气管舒张剂。应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。,陈人夕绣耳呛帧恭烹谆调懒岛式凌删赚窍撇鼎尿翅忧蛾滤睡瞅奖蘸佳肯磺慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于57天。使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用时间应为57天。,蓟火梨牧声匣彦龄大瑶参腑先苹逸剩青口稻句樟寞肠酱匈垦驶筋帛昌贩摸慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭COPD患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模式。无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。,荤税撅庆沫插枝卞陈鹿寒窘皆琵号裴乙依颈妖柏把纲摇纯皂蔚铜颗徐毁努慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,COPD急性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现COPD急性加重。,悄宜枫决奈惯雕虫嗽银娩攒湘铸兢倘濒燥推星筑技拽仔花存挖审路仕文仆慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,第六慢阻肺与合并症,COPD患者往往存在合并症，合并症会对疾病病程产生显著影响。一般情况下，合并症的存在与否不应改变COPD治疗。合并症本身也应给予积极治疗。,享雀展凹吞窒儡摄腿撕整耸亥肯吐守溜谋骆牵稠肮森骂躯汤嘶彭幢尊友颇慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017,第六慢阻肺与合并症,肺癌是COPD患者常见合并症，也是主要的死亡原因。心血管疾病是COPD患者常见和重要的合并症。骨质疏松和抑郁/焦虑也是COPD患者常见和重要的合并症，但是这些疾病常被漏诊。这些合并症会使患者健康状况变差，使