护理学基础：生命体征的观察与护理.ppt

,第八章,生命体征的观察与护理,1、熟悉正常体温的生理变化、体温评估。2、掌握正常体温及发热判断、护理措施。,教学目标,熟悉血压、脉搏的生理变化。掌握血压、脉搏的评估。掌握血压、脉搏的护理措施。,教学目标,熟悉正常呼吸的生理变化熟悉呼吸评估掌握护理措施,教学目标,体温过高的护理措施。体温、脉搏、血压、呼吸的评估。体温的测量及异常体温的护理措施。清除呼吸道分泌物的护理措施。体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围。,重难点,生命体征体温、脉搏、呼吸和血压的总称,概念,第一节,体温的观察和测量,定义正常体温的生理变化体温评估护理措施,体温：（体核温度）身体胸腹腔、中枢神经的温度。皮温：（体壳温度）易受影响，较前者低，易测量。,体温定义,一、正常体温的生理变化,（一）体温的形成,体温的产生由三大营养物质氧化产生。总能量：一半以上维持体温，其余存于ATP，利用后转化为热能。,体温,产热,散热,（二）产热与散热,物理方式,化学方式,产热过程,化学方式。食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋等。,物理方式。辐射、传导、对流、蒸发。,散热过程,（三）体温调节,温度感受器：外周：皮肤、粘膜、腹腔内脏,包括温觉和冷觉。中枢：下丘脑等部位，包括冷敏、热敏神经元。,（四）正常体温及其生理变化,1.正常体温口温：37（36.2-3797.2-98.6肛温：37.5（36.5-37.597.7-99.5）腋温：36.7（36-36.796.8-98.1）,2.生理变化,（不超过0.5-1）昼夜变化：在24h周期性波动。年龄：基础代谢水平不同。新生儿。性别：女性高0.3。药物：麻醉药。其他：情绪、进食、环境等。,二、体温评估体温过高体温过低,1.发热由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。,（一）体温过高,1）发热程度的判断低热37.338.0中等热38.139.0高热39.141.0超高热41,2）分期体温上升期：产热散热，病人寒战、皮肤苍白、干燥、无汗高热持续期：产热=散热，病人皮肤潮红、呼吸加深加快、脉搏加快退热期：散热产热,3）热型,稽留热弛张热间歇热不规则热,稽留热,弛张热,间歇热,不规则热,4）伴随症状寒战淋巴结肿大出血现象肝、脾肿大结膜充血单纯疱疹关节肿痛意识障碍,2.体温过低体温低于35常见于早产儿、全身衰竭的病人,2.体温过低,原因体温调节中枢异常：受损、发育未成熟。生热减少：营养不良、内分泌疾病，甲低等。失热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉,2.体温过低,分度轻度：3235（89.695.0）中度：3032（86.089.6）重度：140/90mmHg2.低血压:血压24次/分呼吸过缓12次/分,2.深度异常深度呼吸：特点为深而大浅快呼吸：特点为浅而不规则,3.节律异常,潮式呼吸浅慢深快浅慢呼吸暂停。见于中枢神经系统疾病。,3.节律异常,间断呼吸(Biots)呼吸与呼吸暂停交替。见于临终前。,4.声音异常,蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸：吸气时产生。见于喉头水肿等。,鼾声呼吸见于昏迷病人。,5.形态异常胸式呼吸腹式呼吸：见于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸胸式呼吸：见于腹膜炎、大量腹水等,6.呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,三、护理措施,(一）呼吸测量1.用物准备表体温单笔2.病人准备体位舒适情绪稳定自然呼吸状态,1.有效咳嗽2.扣击：自下而上，由外向内。3.体位引流：患肺处于高位，引流的支气管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。,(二）清理呼吸道分泌物,有效咳嗽：是一种保护性反射，咳嗽具有清洁、保护、维持呼吸道通畅的作用,不利：剧烈多频的咳嗽，气道损伤、出血，胸腹部伤口裂开，增加心脑负荷，气胸,不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确,指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压,促进呼吸功能的护理技术,促进呼吸功能的护理技术,体位引流适用：支气管扩张、肺脓肿等。禁忌：高血压、心衰、衰弱者等。要点：体位（患肺高位）；咳痰；雾化吸入；24次/日、1530分/次。评价：病人反应；引流液色、质、量并记录；深呼吸，咳痰。,吸痰法,定义：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张等的一种方法。临床上主要用于不能有效咳嗽者。,吸痰法,导管吸痰法用物：电动吸引器或管道负压吸引装置、2个已消毒玻璃瓶，橡胶管、试管。治疗盘：有盖罐、弯盘、消毒纱布、血管钳、镊子、必要时：压舌板、开口器、舌钳等。,吸痰法,导管吸痰法步骤：备物、核对、解释检查、连接，调负压病人头转一侧，昏迷病人帮助张口正确吸痰、观察、记录关上开关，消毒、丢弃。,吸痰法,导管吸痰法注意事项：严格执行无菌操作；口腔护理；定时及时吸痰；正确吸痰：动作轻柔，左右旋转，每次抽吸15S，如痰液粘稠，可配合叩击、雾化、药物等；压力小儿80%2）中度低氧血症：PaO23050mmHgSO260%80%3）重度低氧血症：PaO230mmHgSO260%,4.氧气装置,5、方法,鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气枕法,1、鼻导管给氧法,鼻导管给氧法,吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）用物步骤：插管核对、解释吹尘、上表、上湿化瓶、连接橡胶管、检查清洁鼻孔连接鼻导管，调