抗血小板药和抗凝药的临床合理应用.ppt

抗血小板药和抗凝药的临床合理应用福建医科大学附属第一医院福建省高血压研究所,前言,动脉粥样硬化血栓病世界上首位死亡原因*,动脉硬化血栓病(血管性疾病),感染性疾病,肺部疾病,癌症,暴力死亡,爱滋病,死亡数(x106),Murrayetal.Lancet1997;349:1269-1276.,0,2,4,6,8,10,12,14,16,*世界8个发达和发展中地区,动脉粥样硬化血栓形成具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,动脉粥样硬化与血栓形成,FusterVetalNEJM1992;326:310318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II38,II46,附壁血栓(如TIA/UA),动脉粥样硬化血栓形成和微循环,Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:57080,andFalkEetal.Circulation1995;92:65771.,斑块破裂,微血管阻塞,栓子形成,冠脉微栓塞,脑血管微栓塞,动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现,一过性缺血发作缺血性中风,心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死,间歇性跛行急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死,缺血性猝死,血栓形成有三个主要因素：血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）,血栓形成,动脉粥样硬化斑块及其表面损伤,血管内膜下基底胶原纤维暴露,血小板黏附、聚集、释放反应,激活凝血系统,血栓形成,一、抗血小板药物进展,日益增多的证据表明，血小板在动脉硬化的发病、血栓形成（尤其是动脉血栓）过程中起重要作用抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国际各中心大量临床肯定。,（一）血小板在血栓形成中的作用：,1、血小板聚集第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮表面，血小板互相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP使更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块血栓,2、血栓形成粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂血管内皮损伤激活血小板血栓形成,已形成的动脉粥样硬化斑块，表面靡烂及斑块破裂，使血管损伤，激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受体以V.W因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上，同时血小板糖蛋白b、a形成复合物（GPb/a）即纤维蛋白原受体，通过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形成白色血栓。血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸转化为TXA2。以上共同作用促使血小板聚集，血管收缩，血栓形成。,血管内皮损伤,血小板,凝血酶系统,内源性5-HT多巴胺肾上腺素,内源性ADP释放,血小板膜糖蛋白Ib（GPIb）,血小板膜糖蛋白IIbIIIa形成复合物（GPIIb/IIIa）纤维蛋白受体,血小板膜磷脂,粘附于内皮下胶原纤维,血小板聚集,纤维蛋白原,磷脂酶,花生四烯酸,阿司匹林（）,TXA2,血栓形成,潘生丁培达（）,阿司匹林（）,血管收缩,力抗栓,IIb/IIIa（）,激活,VWF,（二）抗血小板药物,血栓素A2抑制剂乙酰水杨酸(ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁西洛他唑ADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克力得）血小板纤维蛋白原受体拮抗剂糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等,1、血栓素A2抑制剂,阿司匹林(Aspirin),药理作用：抑制血小板的第二相聚集。1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。用法：阿斯匹林：50mg300mgq.d.,2、磷酸二酯酶抑制剂,（1）双嘧达黄（Dipyridamoll）潘生丁,药理作用：抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性PGI2而起作用。抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集。高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反应。用法：25100gTid,（2）培达（西洛他唑）,抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP浓度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用,能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集也有抑制作用减少冠脉介入治疗后的再狭窄率使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血管扩张增加末梢动脉的血流量用法：50mgBid,3、ADP-受体拮抗剂,（1）、噻氯匹定(Ticlopidine)(抵克立得力抗栓)药理作用：ADP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白结合部位的暴露结合血小板聚集,（一）,ADP介导血小板诱导剂（凝血酶活化因子）纤（）维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合血小板聚集,降低纤维蛋白原与“低亲和性”结合部位的亲和力血小板聚集ADP亚型受体介导(抑制)ADP腺苷环化酶（AC）cAMP血小板聚集用法：力抗栓0.25Bid,（2）、氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）,噻吩吡啶类化合物,结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。药理作用：1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合血小板聚集2.抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3.减少有功能的ADP受体的数量对激活的AC抑制作用CAMP血小板聚集,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程,波立维阻断ADP受体,ADP,ADP,纤维蛋白原结合位点,波立维,波立维,纤维蛋白原结合减少,纤维蛋白原,血小板,波立维的药理学,吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢:快速肝脏代谢半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710天)排泄:5天后50%出现在尿中，46%通过大便标准剂量:75mg每天一次负荷剂量300mg能快速起作用3小时内提供全部的抗血小板效果,1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:34777.,波立维的药理学,波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物-药物相互作用;在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林的好处依然维持当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等)同时应用时，应当注意,1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:34777.,氯吡格雷75mg最佳的抗血小板剂量,N=20,N=20,N=21,N=30,N=21,N=11,N=22,N=20,N=20,N=19,N=24,N=19,N=17,N=20,第7天,第28天,氯吡格雷,安慰剂,10mg,25mg,50mg,75mg,100mg,250mgb.i.d.,-20,-10,0,10,20,30,40,50,60,平均I抑制%,血小板聚集,噻氯匹定,负荷量氯吡格雷在3内提供快速和全部抗血小板效果1,1.Dataonfile,Sanofi-Synthlabo,1999,internalreportPDY3494.,100,-20,0,20,40,60,80,1.5,3,6,24,27,48,时间(小时),平均抑制(%),氯吡格雷,75mg,氯吡格雷,300mg,*,与氯吡格雷75mg比较，*p0.002,(n=20/组),*,*,*,*,*,健康志愿者,4、血小板纤维蛋白受体拮抗体,血小板粘附蛋白（纤维蛋白原、因子VIII（VWF）血小板桥联作用粘附蛋白纤维蛋白原诱导剂血小板激活血小板膜暴露纤维蛋白原受体GPIIb/IIIa血小板聚集,（1）GPIIb/IIIa单克隆抗体Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro）重组鼠人嵌合抗体，药理作用：特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板聚集，延长出血时间，减轻血栓重量，延长血管堵塞时间。对心率、血压及血小板没有明显影响。可减轻PTCA后死亡率、心梗发生率和需要再次血管再通手术发生率。,（2）RGD多肽,粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有精氨酸甘氨酸门冬氨酸（RGD）三肽序列。血小板膜GPb/a受体含有与RDG三肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纤维蛋白原与血小板GPb/a的结合，使血小板聚集减少。,（3）Integrelin环状7肽，与血小板GPb/a的有特异性结合，抑制纤维蛋白原与GPb/a，从而抑制血小板聚集反应。特点：1.生物半衰期短（约10分）停药后作用消失快2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应，减少患者进行PTCA术后心脏缺血性并发症。,（4）Eptifibatide,选择性地抑制GPIIb/IIIa受体半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小时消失,（5）Tirofiban（非肽类）,分子中含有可以被受体识别的类似RGD序列的结构，无免疫原性，静脉用起效非常快，半衰期短，和出血时间呈剂量依赖关系。,（6）Lamifiban,合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体拮抗剂，半衰期约4小时,抗血小板药物分类及作用的优缺点损伤血小板黏附激活抗凝血酶阿司匹林(1)磷酸二酯酶（PDE）花生四烯酸西洛他唑，双嘧达莫（2）噻氯匹啶（3）ATPCAMP5AMPTXA2腺苷酸环化酶凝血酶胶原肾上腺素ADP（+）GPb/a激活噻氯匹啶、lloprost抗凝血酶GPb/a抑制剂（Abcixmab)（4）血小板聚集血栓形成,常用几种抗血小板药物作用优缺点,阿司匹林噻氯匹定西洛他唑抑制环氧化酶活性抑制ADP诱导的抑制磷酸二酯酶活性，血小板聚集能使cAMP，强力抑制血TXA26GPF12激活腺苷酸环化酶小板聚集，明确的血管扩张作用，平滑肌细胞增殖抑制作用唯一证实能降低心脑许多实验证实其疗效优于ASA血管病发生率和死亡率疗效优于ASA应用前景广泛的首选抗阿司匹林不能耐受周围血管病首选时的选用药物有消炎作用激活纤溶活性，Fg降TG胃肠道反应，出血中性粒细胞，血小板头痛，心悸,血小板药，也是基础药,结论,所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件:急性脑卒中和急性心肌梗死(MI)先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病(如间歇跛行)栓塞高危(如房颤)其他高度危险因素(如糖尿病)1,1.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186.2.BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:9701062.3.BertrandMEetal.EurHeartJ2000;21:140632.,结论,长期使用低剂量阿司匹林(75150mg/天)与较高剂量的阿司匹林一样有效1ADP受体拮抗剂（抵克力得和波立维）是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物(如氯吡格雷*或一种GPIIb/IIa拮抗剂)带来额外的更多获益1,1.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186.2.AntiplateletTrialistsCollaboration.BMJ1994;308:81106.3.TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001;345:494502.,二、抗凝药物进展,（一）凝血酶间接抑制剂,1、肝素Heparin改变抗凝血酶III的构造抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa抑制凝血酶的生成和活性用法：500u或70u/kg，使APTT维持在正常值1.5-2.0倍,2、低分子肝素（LMWH)（Lowmolecularweighthaparins),抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少不必检测APTT,药物,速避凝（速避林）优点：1、从普通肝素中提取的精华成分，含钙盐，首先应用于临床并获得临床疗效验证2、平均分子量4500道尔顿，窄谱3、心功能不全时须限钠，对MI、UA(unstableangina)时钙盐有利,4、慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此速避凝更有利5、钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈6、不含防腐剂7、抗Xa因子、抗IIa因子比值（3.2：1）具有更大的抗血栓形成作用，更小的危险性用法：0.1/10kg/次，Bid或0.4ml/次，Bid,法安明1985年在德国被批准使用作为全球第一个用于临床的低分子肝素,优点：1、独特的提纯工艺2、最高的抗Xa因子活性，适宜的抗Iia因子活性3、最高的美国药典效价4、最接近WHO推荐的抗Xa/IIa比值5、出血发生率低，疗效与安全性兼顾用法：12u/kg/次，Bid,克赛,低分子肝素比较,（二）凝血酶直接抑制剂,1、水蛭素凝血酶特异抑制剂，与凝血酶1：1结合形成复和物，使凝血酶失活。用法：首剂0.1mg/kg，以后每小时0.1mg/kg,2、Argatrobam,合成的凝血酶抑制