心脏病监护ppt课件

心脏病重症监护,1,2,3,心电监测,目的持续监测心率发现心律失常发现心肌缺血临床症状和ECG的联系了解起搏器功能辅助监测电解质紊乱评价药物疗效,4,电极位置,电极位置的放置应注意：避开听诊和除颤的位置避免贴在易摩擦和经常活动的部位一旦定好位置，不要随意变动,5,滤波模式,Monitor：频率区带窄，0.5-40Hz，减少干扰，增加整体监护的可靠性，但也可降低P波，T波，使ST变形，QRS变圆变钝，特别是可能滤掉起搏信号diagnosis：频率区带宽，0.05-100Hz，可评估ST段的变化，起搏监测监护导联不能代替12-18导联心电图,6,注意事项,检查导线，电极保持皮肤与电极紧密接触避免大幅度呼吸动作了解干扰来源尽量减少电器使用接好地线设置适当的报警阈值，及时处理,7,受干扰的ECG可能原因解決方法60HZ干扰不稳的基线基线飘浮,常见的干扰ECG,*检查地线*更换电极片,清理病人皮肤,*尽量使病人舒适*检查电极和电缆,*检查电缆线和电极片,*更换电极片位置,*更换电极片*检查电缆线，必要时更换它以判定电缆线的好坏,*电源地线不良*电极片传导不良*其他机器的干扰,如：电毯,*病人紧张,不舒服*电极片接触不良*病人颤抖,*电极片接触不良*电极油膏快干了*病人的活动,*病人缓慢,较小的移动*受呼吸的干扰,*电极片脱落*导线接触不良,8,肌颤干扰,9,无创动脉血压监测,手动测量1.听诊法:将听诊器置于袖带下听取动脉血流声音的变化2.触诊法:用手指置于袖带下感觉动脉的脉波(pulse)3.容积描记法:以PlethXducer来监测血流自动测量1.Oscillometic:测量袖带(cuff)内气体因动脉血流的脉波造成的小振动(oscillation)而测得血压的方法2.Doppler:利用Doppler效应测量血球的移动,10,NIBP测量原理,Auscultatory,Oscillometic,11,NIBP测量原理,Cuffisdeflatedinsmallsteps,Cuffisrapidlyinflated,Oscillations,Cuffisrapidlydeflated,OscillationsPairsAmplification,12,NIBP测量,13,NIBP,适应症低血压，休克高血压心肌梗死，心力衰竭严重心律失常严重创伤围手术期,14,NIBP,优点1.简便2.足够的准确性3.自动4.反复多次不足1.非持续性2.对患者造成一定的损害3.受影响因素较多(心律失常，休克，药物，低温，肥胖，袖带宽度，松紧度，放气快慢等),15,NIBP禁用于下列情况,放置袖带的位置有外伤或烧伤放置袖带的位置有导管病人患有镰状细胞贫血,16,有创动脉血压监测,适应症需准确测量血压持续性实时测压需反复动脉取血无创血压测量有困难为诊断提供依据,17,有创动脉血压监测,穿刺部位：桡动脉，肱动脉，股动脉注意事项（1）桡动脉穿刺前需做Allen试验（2）动脉插管各部件之间连接紧密（3）保持管路通畅（4）随时校正零点（5）无菌操作（6）严密观察插管肢体远端血供情况（7）尽量缩短置管时间并发症（1）穿刺动脉闭塞（2）感染（3）假性动脉瘤,18,桡动脉血压监测,19,Allen试验,方法1)一只手抬高并握拳20秒2)同时用力压住桡动脉和尺动脉3)松拳后手掌变白4)观察放开尺动脉后手掌颜色正常结果：手掌5-7秒内变红阳性结果：7秒，不宜选用桡动脉穿刺插管,20,Allen试验,21,注意事项,22,有创血压与无创血压,原理不同数值不同SBP：正常血压者：无创SBP等于或略低于有创SBP高血压者：无创SBP低于有创SBP低血压者：无创SBP高于有创SBPDBP：无创DBP略高于有创DBPMAP：无创MAP略高于有创MAP,23,有创与无创血压测值不同的原因,24,有创动脉血压波形,1收缩期压力上升2收缩峰值3收缩期压力降低4重搏切迹5舒张期压力降低6舒张末压,25,平均动脉压,26,不同部位动脉压波形,27,异常波形,波形高尖高血压动脉硬化主动脉瓣关闭不全应用升压药和正性肌力药波形低钝低排综合症低血压休克主动脉瓣狭窄心律失常,28,异常波形,29,中心静脉压监测,适应症各种原因休克脱水，失血和血容量不足心力衰竭，低排综合症静脉输液，给药和静脉营养放置起搏电极和漂浮导管穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉,30,颈内静脉解剖位置,31,可能的并发症,动脉损伤出血，血肿气胸，血胸心律失常胸导管损伤周围神经损伤空气栓塞静脉血栓感染,32,中心静脉压监测,33,CVP波形,34,CVP波形,a波：atrailcontractionc波：atrioventricularvalveclosureandisovolumicventrcularcontractionv波：ventricularejection,whichdrivesvenousfillingoftheatriumx降支：atrialrelaxationy降支：tricuspidvalveopensandbloodflowsfromatriumtoventricle,35,房颤,无a波,36,三尖瓣病变,巨大v波（c-v融合），x降支消失,明显a波，y降支平坦,37,心包缩窄,38,心包缩窄与心包填塞,39,中心静脉压监测,CVP正常值：5-12cmH2O（10cmH2O=7.5mmHg）机械通气时升高3-5cmH2OCVP升高：见于右心功能不全，肺循环梗阻CVP降低：见于血容量不足，血管扩张CVP不能反映左心功能,40,CVP的影响因素,病理因素神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺使CVP升高；某些扩血管活性物质使CVP升高降低药物因素：去甲肾上腺素，血管扩张剂其它因素：缺氧，气管插管，病人躁动等使CVP升高，麻醉过深使CVP升高降低,41,中心静脉压解读及处理,42,液体负荷试验,1-2小时内静脉输入250-500ml生理盐水，观察CVP，BP，脉搏，尿量和末梢灌注情况。补液结束后观察5-10分钟再测量CVP，如CVP不能维持，重复液体负荷试验直至CVP稳定和/或其他临床指标改善。对心衰和心衰高危患者亦可行液体负荷试验，由于其对液量敏感，可每次输入50-100ml生理盐水，并密切观察补液反应。如CVP持续升高，但尿量和血压不改善考虑用正性肌力药,43,血液动力学监测,适应证严重心肌梗死、严重心力衰竭、休克、呼吸衰竭等重症高危病人术中、术后监测和处理禁忌证出血性疾病三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣右心血栓或肿物三尖瓣或肺动脉瓣感染性心内膜炎,44,血液动力学监测,目的早期发现病人的血流动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因鉴别某些严重血流动力学障碍病人的病因指导心功能不全病人的治疗对药物和其它治疗措施进行科研观察,45,血流动力学监测,46,SwanGanz导管,型号：成人一般使用7F导管类型：1.二腔：不能测CO2.三腔：不能测CO3.四腔：常用4.五腔：增加右房输液腔5.六腔：增加热敏阻丝和光学纤维，具有连续心排血量监测和混合静脉血氧饱和度监测功能6.七腔：在六腔基础上增加右房输液腔7.特殊：插入临时起搏电极,监测右室压,47,SwanGanz导管,端孔接黄色末端,用于测定PAP和PAWP。侧孔在距端孔30cm处,接蓝色末端,用于测定RAP和推注冰液测定CO。气囊末端带一1.5ml注射器,用于使气囊充气.到肺动脉时用于测定PAWP。热敏电阻位于管尖1cm处,用于测定血温,推注冰液时感知肺动脉温度变化,以测定CO。,48,SwanGanz导管,49,肺动脉导管-压力传感器检测,50,PAWP测定,51,导管位置判断,52,压力波形,53,正常的压力及波形,54,55,右室压与肺动脉压,血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力在舒张期随时间逐渐降低血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高,56,PAP与PAWP,1收缩期压力上升；2收缩峰值；3重搏切迹；4舒张末压,57,PAWP,58,压力正常值,59