腰椎结核护理查房.ppt

护理查房（腰椎结核） 2013年6月,病人资料,黄明香 女 62岁 于2013年6月4日入院 主诉：腰痛1-年，发热伴咳嗽4月 详细资料：老年女性，病程长，起病缓，以腰痛、发热，咳嗽，咯痰，为黄白色黏液，盗汗，活动后气促为主要临床表现，2+月前于当地结防所加用板式结合治疗。,身体评估,T36.8，P78次分 R20次分BP11668mmhg，神情，各浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺为闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无明显压痛，反跳痛及肌紧张。下腰椎棘突及旁侧叩痛，活动受限，四肢肌力正常。双下肢不肿，病理征阴性。骶尾部可见一0.3*0.3cm皮肤破损，无渗血渗液。,辅助检查,射洪县人民医院（2013-5-20）胸片：双上肺继发性肺结核，目前病灶未稳定，腰4椎体结核，有骨质吸收破坏，腰4-5椎体结核可能，累及右侧附件，伴椎旁脓肿形成，继发腰4病理性压缩性骨折，腰4-5椎间小关节少量积液，继发相应平面椎管狭窄，硬脊膜囊及马尾神经受压。腰3椎体上半椎异常信号，不除外结核。（2013-5-21）糖化血红蛋白 ：11.7%（2013-5-27）胸部CT：继发性肺结核伴空洞形成，伴肺内多发播散灶。,入院诊断 1.肺结核 依据：老年女性，病程长，起病缓：有发热，咳嗽，咯痰，盗汗，胸部CT示继发性肺结核伴空洞形成，伴肺内多发播散灶。痰涂片：查见少量抗酸杆菌 2.腰椎结核并椎旁脓肿形成 腰椎管狭窄 依据：老年女性，病程长，起病缓：有腰痛伴活动受限，肺部病灶考虑结核，痰菌阳性。髋关节+腰椎CT：腰4椎体骨质破坏并椎旁脓肿，并死骨形成，椎体滑脱，骨性椎管狭窄，考虑椎体结核可能，腰5椎体及附件区局部骨质密度降低（骨质破坏？）,3。2型糖尿病 依据：患者查血，外院HBA1C：11.7% 4.压疮 依据：患者卧床休息2+月，骶尾部课件一0.3*0.3cm皮肤破溃。 治疗计划：绝对卧床休息，卧硬板床，预防压床，嘱加强营养，糖尿病饮食，监测血糖，参麦改善循环，左氧氟沙星抗炎治疗，患者抗结核治疗2+月，痰菌仍阳性，嘱家属将痰送至成都传染病医院检查痰培养+耐药测定，密切观察病情变化。继续抗结核治疗。,护理诊断及措施,疼痛：与椎旁脓肿压迫马尾神经有关 护理措施： 局部制动，卧硬板床，减少活动，必要时给予止痛药物 予心理护理，分散患者注意力,护理诊断及措施,皮肤完整性受损：与长期卧床有关 护理措施 保持床单清洁、平整、干燥，减少局部的摩擦。避免潮湿等物理刺激，保持皮肤的完整性，按时翻身拍背，按摩受压部位皮肤，已破溃处予安尔碘消毒皮肤并暴露，保持伤口清洁干燥。,护理诊断及措施,清理呼吸道低效：与痰液黏稠，不易咳出有关 护理措施 观察痰液的性质，量，颜色等及时帮助病人排痰，排痰的方法可有体位引流，雾化稀释痰液，使用排痰药物，多饮水，未咯血的病人可扣背排痰，必要时机械吸痰。,护理诊断及措施,有体温异常的危险：与机体感染致病菌有关 护理措施 1、保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min.病室温度适宜18-22，湿度控制在50%-70%. 2、根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。 3、降温后0.5 h测量体温，并记录于体温单上。 4、鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料，同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食,5、密切观察体温及病情变化，每4h测体温、脉搏、呼吸1次，并随时记录，观察热型，协助诊断。 6、出汗后及时更换衣服并注意保暖。 7、卧床休息，限制活动量。 8、指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。,护理诊断及措施,营养失调 ：低于机体需要量 与机体消耗增加，食欲减退有关 护理措施 向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持用药治疗的同时，辅以营养支持的意义 。腰椎结核患者多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症，应积极补充营养，给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给鱼肝油，维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等，严重贫血的患者可间断输血，每周12次，每次100200ml。,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，（此病人2型糖尿病，要严格限制高热量的饮食，在血糖得到控制后，可给予适量的高热量饮食）如如牛奶、豆浆；鸡蛋、鱼肉、豆腐、水果、蔬菜，以增强机体的抗病能力及机体的修复能力，食物搭配要合理。如有小量咯血时宜进少量凉或温的流质饮食逐步过渡到软食，保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。 嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗,护理诊断及措施,有感染的危险：与椎旁脓肿有关 护理措施 手术治疗 切开排脓：寒性脓肿广泛流注出现了继发感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可作切开排脓挽救生命。病灶清除术：腰椎结核可以经下腹部斜切口或正中切口，从腹膜外间隙经腰大肌脓肿而进入病灶。术后的抗结核药物治疗与局部制动仍不容忽视,护理诊断及措施,气体交换受损：与肺部感染引起的呼吸面积减少有关。 护理措施 该患者有肺结核伴空洞形成，肺内多发播散灶，给予高枕卧位，遵医嘱予2-3L分吸氧，保持输氧管通畅，交代注意事项。教导病人有效呼吸，鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通常，病情允许时，下床活动，增加肺活量，密切观察血氧饱和度。,2019/11/15,17,可编辑,护理诊断及措施,活动无耐力：与疾病致体力下降有关 护理措施 保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。加强巡视，协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。将病人常用物放在方便的地方。 嘱病人多进高蛋白、高维生素的食物，（因此病人为2型糖尿病，应严格控制高脂肪、高热量的食物）增强体质和营养。,护理诊断及措施,躯体移动障碍：与患肢疼痛及医嘱要求卧床有关。 护理措施 协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。 指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。 生活用品置于病人易拿取处，减少病人的移动,护理诊断及措施,有废用综合征的危险：与长期卧床有关 护理措施 给予患者按摩关节肌肉，协助病人行床上运动。,护理诊断及措施,有体液不足的危险：与水分摄入不足，疾病引起发热导致大量出汗有关 护理措施 维持体液平衡 按医嘱补液，纠正水电解质失衡：嘱病人多饮水，保持输液通畅。 加强观察：密切观察病人的生命体征、尿量等变化,护理诊断及措施,舒适度的改变：与发热、腰痛有关 护理措施 1、发热：嘱卧床休息多饮水，必要时给予降温和解热镇痛药，并按高热护理处理。 2、盗汗：注意室内通风，睡眠时被盖不宜太厚，应及时用温毛巾帮助病人擦干身体和更换汗湿的衣服、被单等 3、咳嗽：适当给予止咳祛痰剂或湿化治疗，并指导患者有效的咳嗽、咳痰。 4、腰痛：必要时给予止痛剂或局部贴胶布以减轻疼痛。,护理诊断及措施,焦虑 ：与疾病发作，病程长，长期卧床，知识缺乏有关 护理措施 了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。多与病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受，必要时可发泄。加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机体抵抗能力。提供病人想知道的信息。指导病人使用放松技术，分散注意力，如听音乐、看书、读报、听相声、练气功、打太极拳等，以最佳的心理状态接受治疗。,护理诊断及措施,知识缺乏：与缺乏肺结核及糖尿病的预防保健知识有关。 护理措施 向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，使之对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法，严禁随地吐痰和抽烟，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。,护理诊断及措施,潜在并发症 ：咯血 截瘫 护理措施 1.截瘫：严密观察病情，如患者有感觉障碍、运动障碍、括约肌功能障碍 、植物神经功能紊乱 （表现为病变椎体下的皮肤干燥、无汗、皮肤温度低，用手触摸正常椎体或是病变椎所支配的神经上下、左右的范围有热冷分明的感觉 ）即为脊柱结核截瘫前的前兆 。脊椎结椎合并截瘫的约有10%，应贯彻预防为主的方针，主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫，应早期积极治疗，大多可以取得良好的恢复。如失去时机，后果是严重的。如已有部分瘫痪，一般多先行非手术治疗，按截瘫护理，绝对卧床，进行抗结核药物治疗，改善全身情况，争取最好的恢复；如12月后不见恢复，应尽早手术解除张力，如截瘫发展很快，甚至完全截瘫，应尽快手术，不宜等待。,2.咯血：严密观察病人的痰液性状，咯血的征兆有 咽喉发痒、胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、全身发麻、口渴，其中以胸部不适感和咽喉发痒为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在35分钟内发生咯血、胸闷。胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血，个别患者则长达12小时 发现患者大咯血时，要首先给患者心理安慰，以免情绪激动增加出血。 2、立即取患侧卧位、绝对卧床休息，鼓励患者轻咳将血排出，不可屏气，防止血液阻塞气管。 3、当大咯血突然中止，随之出现胸闷、精神紧张、牙关禁闭、神志模糊、面色灰暗、紫绀、呼吸浅促等窒息的先兆征象时，应迅速清除呼吸道阻塞的血块或坏死组织块，迅将患者移至床缘，保持头低足高位，拍患者背部帮助血块或坏死组织排除体外，清醒的患者嘱其张口，手指伸入口腔内，将堵塞鼻咽的血块取出，及时解除呼吸道梗阻。,护理诊断及措施,潜在并发症：糖尿病足、酮症酸中毒、高渗性昏迷 护理措施 1.严格定时进食 2.严格限制各种甜食 3.保持大便通常 4.按时监测血糖 5.遵医嘱使用降糖药（门冬胰岛素）,护理目标,1.病人呼吸道通畅 2.病人体液维持平衡 3.病人再无压疮的发生 4.病人无并发症的发生 5.病人疼痛消失或缓解 6.病人血糖得到控制,7.病人能有效的咳嗽、咳痰 8.病变部位逐渐恢复 9.病人营养得到改善 10.病人未发生抗结核药中毒症状，出现不良反应得到及时处理 11.病人了解相关疾病知识对生活充满信心,健康教育,这个病人服用了异烟肼、利福平等抗结核药物,一些食物常会引起食物中毒或食物过敏,常见不宜食用的食物有：鱼类：服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼.无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼等.异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂,而上述鱼类组织胺含量很高,因缺少大量有效的单胺氧化酶将其氧化,造成组织胺大量蓄积,而引起头痛,头晕,恶心,荨麻疹样皮疹,呕吐,腹痛,腹泻,呼吸困难,血压升高,甚至引起高血压危象和脑出血牛奶：口服利福平同时进食牛奶,一小时后药物吸收甚少.而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰.故服用利福平期间,切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低药物的吸收.,乳糖及含糖食品：服用异烟肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因为乳糖能完全阻碍人体对