胆石病微创治疗.ppt

胆石病的微创治疗 Minimally invasive treatment of gallstone disease,哈尔滨医科大学附属第一医院 微创胆道外科 薛东波,患者的需求是医生不断努力的方向,微创外科的目标 最小的创伤 最佳的疗效 最美的外观,微创外科：高科技外科,高科技=高风险,二十一世纪医学发展方向,器官移植 生物器官再造 微创技术 基因治疗 整形技术,胆石病是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病 其临床表现取决于胆石的部位，以及是否造成胆道梗阻和感染等因素,胆石病 (cholelithiasis),胆结石的分类 Classification of gallstones 胆固醇类结石（Cholesterol calculus） 胆色素类结石（Bile pigment calculus） 混合型结石（Mixed stones）,胆结石的分布 Distribution of gall stones 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,胆囊结石初期临床表现 Early clinical manifestation of gallbladder stone,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状 以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异 在进油腻食物后消化道症状常加剧,静止性胆囊结石 急性胆囊炎表现,胆囊结石中期临床表现 Medium-term clinical manifestations of gallbladder stone,胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊 Murphy征阳性,Mirizzi综合症,诊断 Diagnosis,B超检查发现胆囊内有结石光团和声影并随体位改变而移动则可确诊,手术治疗 胆囊切除术 (Open cholecystectomy） 腹腔镜胆囊切除术1，2 （Laparoscopic cholecystectomy） 胆囊造瘘术 （cholecystostomy）,治疗 Treatment,治疗 Treatment,其它疗法 溶石治疗 灌注溶石治疗 体外冲击波碎石治疗 经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术,胆总管探查指征 Indications for common bile duct exploration 术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疽，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎 术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或触及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管,肝外胆管结石,Extrahepatic bile duct stone,概述 Overview,分为原发性和继发性两种 原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石 继发性指胆囊内结石排至胆总管内的，多数为胆固醇结石 肝外胆管结石大多位于胆总管下端,临床表现 Clinical manifestations,症状(symptom) Charcot三联征 腹痛 （abdominal pain） 寒战、高热（chills and fever） 黄疸（jaundice）,体征(sign) 剑突下和右上腹部有深压痛 感染炎症较重有局限性腹膜炎 肝区有叩击痛 胆总管下端梗阻胆囊管通畅时胆囊肿大被触及,辅助检查(auxiliary examination) 血清总胆红素升高 B型超声检查见肝内外胆管扩张， 胆囊增大，胆总管内见结石影像,外科手术治疗原则是 解除胆道梗阻 取净结石 通畅引流胆道，预防结石复发,治疗 Treatment,上下端均通畅，放置T管引流即可 上端通畅，下端有狭窄等梗阻病变可选用胆管肠道内引流术 下端通畅，而上端有梗阻因素，则应按肝内胆管结石进行处理,开腹胆总管探查、T管引流术,ERCP取石腹腔镜胆囊切除,腹腔镜胆总管探查、T管引流术,经胆囊管的胆总管探查取石,胆总管微切开的胆总管探查取石,胆总管结石的 手术治疗,胆总管探查取石术后免留置T管,胆总管探查取石术后留置鼻胆管引流,胆总管结石的内镜治疗 Endoscopic treatment of choledocholithiasis,经内镜机械碎石取石术,微创外科的未来发展 Future Development,微创手术只是有创手术走向无创的一个过渡阶段，它最终将被基因、物理、化学等治疗手段所取代。 物理的或热化学去除胆囊将使腹腔镜胆囊切除成为历史,某些手术将不需要在全麻下进行。,自然腔道内镜外科手术Natural orifice endoscopic surgery (NOTES) 可经胃、结肠、阴道、尿道等自然腔道进入腹腔,进行多项内镜下操作,包括阑尾切除、胆囊切除、腹腔镜检查、肝脏活检、输卵管结扎、胃肠吻合、子宫部分切除、脾脏切除等。,Da vinci 手术机器人,2000年6月德国法兰克福大学医院秘尿外科医生利用Da vinci手术机器人完成世界上首例内窥镜下前列腺切除根治术,机器人手术 Robotic Surgery,机器人的机械臂平台,机器人机械手的“内腕”,机器人手术,新一代的宽频因特网使远程诊断迈向远程手术成为可能，人们可以为远在千里之外的病人进行手术治疗,远程手术 Remote surgery,1999年,意大利的Micali在罗马为美国巴尔的摩的病人作了腹腔镜精索静脉曲张结扎、肾切除、肾活检 2000年,Cheah在新加坡为美国巴尔的摩的病人作了腹腔镜胆囊切除手术 2001年,美国的Gagnar在美国的纽约为法国的病人作了腹腔镜胆囊切除手术,虚拟训练 virtual training,模拟技术将成为微创外科医生临床培训的一个重要手段 利用新一代的高性能的计算机和图象软件，现在已有微创手术的电脑模拟器，外科医生在培训中可对手术操作技术进行无限次数的练习 可使他们在上台对患者进行真正的手术前