2018年妇科疾病超声诊断要点与思路.ppt

1,2,要点,强调两种途径结合 膀胱充盈一定要适度 探头灵活应用的必要性！ 观察病变细节情况及内膜 病变TVUS更佳,3,经腹及经阴道两种途径结合,经腹超声观察不满意时，不要轻易结束检查，应加做经阴道超声 经阴道超声观察较大包块时，界限不清或包块超出观察深度，一定加做经腹超声,4,膀胱充盈一定要适度,过多充盈的膀胱使后方的子宫位于远场，超出最佳聚焦范围，分辨率差 憋尿过多患者非常不适 膀胱过度充盈时不便探头加压观察 过多充盈的膀胱会压迫后方的子宫使之变形 以膀胱充盈至超出宫底区为适度,5,探头灵活应用的必要性！,一些情况下经阴道探头完全可以经腹应用，以提高分辨率，获得最佳图像 较瘦的患者，尤其是一些年轻患者 病变离腹壁较近 儿童患者 一些普通体型患者，采用经阴道探头加压检查，对较浅的病灶也能获得意想不到的效果,6,子宫大小与年龄,特点：随年龄变化 新生儿期：受母体激素影响子宫相对较大（宫体宫颈），随后迅速缩小 儿童早期(4周8岁)：子宫呈管状（宫体宫颈），为幼稚子宫表现 儿童后期(8 12岁)：随着初潮年龄接近，子宫体渐增大,7,子宫大小与年龄 cont.,青春期与育龄期： 宫体是宫颈的2倍 育龄期子宫大小约844cm（经产妇均大1cm ） 绝经期：子宫逐渐萎缩，宫体萎缩为主，宫体=宫颈，高龄时可宫体宫颈,8,子宫内膜：要点,子宫中心区带状强回声 超声报告的内膜厚度一定为前后壁内膜厚度 内膜腔积液时，测量内膜厚度应减除积液厚度 围绕内膜周边的低回声代表子宫肌层与内膜交界处肌层的内致密层（inner compact layer of myometrirm），测量时不应将此低回声包括在内,9,卵巢：要点,新生儿的卵巢体积较幼儿期要大些 幼儿期卵巢可有5毫米（mm）的卵泡 优势卵泡或黄体可能达到3cm大小，但多数3cm,10,子宫先天性异常：双子宫畸形,由于苗勒氏管融合不完全所致，发生率约0.5。鉴别双子宫角度的分开程度、确定子宫轮廓经腹超声价值更大 分泌期行TVUS有助于确定子宫内膜即宫腔位置，对确定分开的两条内膜线很重要 常无临床症状，可能自然流产、妊娠并发症几率；可伴肾脏异常，尤其孤立肾畸形；残角子宫可表现为盆腔包块,11,12,接前表,13,14,子宫肌腺症：要点,弥漫性子宫肌腺症： 子宫增大或正常，形态饱满，以后壁增大多见，呈均匀性或不规则性增大，（分别测量前、后壁厚度很重要） 肌层内可见散在分布细小的低无回声区（小的不规则积血小囊腔隙 ，数毫米大小， 称Lacunae，是由于充盈月经血所致），描述为“针帽样大小的无回声区” TVUS常可见许多线状声影,15,子宫肌腺症 (cont.),局灶性腺肌瘤：有时很难与肌瘤鉴别 鉴别要点：病灶边界清晰与否，有无小腔隙和内部回声 肌瘤更趋向于边界清楚，后方回声可有衰减 局灶性腺肌瘤与子宫肌层分界不清，边界模糊（无明显包膜回声或声晕） ，可有Lacuna，后方回声无衰减现象,16,子宫内强回声,钙化 肌瘤钙化常表现为成堆状或束状，或为环状钙化 动脉管壁钙化通常在子宫肌层的外1/3看见，见于有严重疾病如糖尿病，慢性肾衰或高血压等 点状钙化偶见于内膜与子宫肌层交界处，可能继发于感染或刮宫 宫内节育环亦是宫内强回声的来源，若超声未见环，应行X线检查宫外环的可能,17,18,内膜增生、息肉或内膜癌： 内膜增生更多见于围绝经期或绝经期妇女，由于雌激素水平过高所致，可分为弥漫性或局灶性 内膜息肉常无症状，部分患者表现为不规则阴道出血，息肉亦可表现为弥漫性或局灶性内膜增厚 内膜增生或息肉时，内膜与肌层间的界限均可见 内膜癌时，内膜增厚，其与肌层间的界限常消失,19,当发现内膜增厚但原因不明时，或诊断性刮宫无阳性发现时，仔细全面的超声检查及随诊有助于内膜增厚病因的判断 生理盐水宫腔造影帮助更大 CDFI对良恶性判断亦有些帮助,20,宫腔积液,子宫内膜腔少量积液可以是正常（如月经周期中少量宫腔积液，早孕时亦可见少量积液） 异常： 异位妊娠、感染、肌变性、梗阻 宫颈狭窄（特别时经产妇或有过手术器械使用史的患者） 若积液伴发热，则提示可能有感染存在,21,22,输卵管异常,最常见：感染和异位妊娠 急性感染表现为管壁增厚，结节形成或输卵管积水，内部碎屑样回声提示输卵管有积脓 陈旧性感染单纯性输卵管积水,23,盆腔炎（PID）,盆腔炎（PID：Pelvic Inflammatory Disease ）指上生殖道及其周围组织炎症，主要包括： 子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢炎、输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎,24,盆腔炎病因,PID病原体有两个来源： 内源性：来自寄居于阴道内的菌群（需氧菌及厌氧菌；以需氧菌与厌氧菌的混合感染多见） 外源性：主要为性传播疾病的病原体，常同时伴有需氧菌及厌氧菌感染,25,盆腔炎感染途径,沿生殖道粘膜上行蔓延：是非妊娠期、非产褥期PID的主要感染途径 经淋巴系统蔓延：病原体经创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器，是产褥期、流产后及置环后感染PID的主要途径 经血循环传播：TB 直接蔓延：腹腔其它感染直径蔓延,26,慢性盆腔炎,为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病程迁延所致 慢性子宫内膜炎 慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿,27,慢性输卵管卵巢炎,慢性输卵管卵巢炎的病变类型大致可分为四种 输卵管积水 输卵管积脓 附件炎块 间质性输卵管炎,28,输卵管积水,输卵管积水系输卵管炎引起输卵管伞端闭锁，管腔中渗出液积聚而成 有的则为输卵管积脓，部分日久脓液吸收液化，呈浆液状，演变成输卵管积水 注：如原为输卵管卵巢脓肿TOA （Chronic Tuboovnrian Abscess）则形成输卵管卵巢囊肿,29,此外，有时因卵巢周围炎使卵泡破裂受阻而形成卵泡囊肿，或卵泡破裂时细菌乘隙而入，形成炎性积液，以后又与输卵管积水贯通而成输卵管卵巢囊肿 输卵管积水常不甚大，均在15cm直径以下，与输卵管积脓一样，呈曲颈瓶状。输卵管卵巢囊肿直径可达1020cm左右,30,输卵管积水常为双侧性 可伴有轻度子宫增大以及子宫积液或子宫内膜炎 当卵巢受累时，即形成输卵管卵巢炎，或TOA （Chronic Tuboovnrian Abscess）即输卵管卵巢脓肿,31,PID临床表现,下腹有不同程度疼痛，多为隐性不适感，腰背部及骶部酸痛、发胀、下坠感，常因劳累而加剧 月经不调：以月经过频、月经量过多为最常见，可能是盆腔充血及卵巢功能障碍的结果 不孕症：输卵管本身受到病损的侵害，形成阻塞而致不孕，以继发不孕较为多见 其它：如痛经（因盆腔充血而致成瘀血性痛经）、白带增多、性交疼痛、胃肠道障碍、乏力、劳累等,32,异位妊娠,异位妊娠的典型超声表现为混合回声包块，妊娠实验阳性，有疼痛或出血 当一个宫外包块存在时（最常见在输卵管）或者为一个有回声包块，或者为一强回声环存在 胎芽大约可在20的异位妊娠中看见 若妊娠实验阳性时，宫腔内无胎囊即应考虑到异位妊娠，但血HCG测定最重要，若升高，又未发现盆腔包块，一定仔细TVUS!,33,卵巢疾病诊断注意点,病史的重要性：卵巢疾病的诊断，取决于多种因素如患者年龄、在月经周期中的时相、激素水平、临床症状（如疼痛）等 还有妊娠试验是否阳性，既往妊娠史，以及查体时的阳性发现 当然，病变的超声特征及其它相关发现对鉴别诊断亦有较大帮助,34,多数附件包块为囊性，呈完全囊性或混合性，而实性包块则恶性几率大大增加 彩超的意义是肯定的，帮助囊实性鉴别；以及鉴别一些血管结构等；对良恶性的鉴别也有一些意义（低阻（0.4） 注：典型的黄体亦有低阻血流，因此应在月经周期的头10天进行检查，以避免与黄体血流混淆,35,卵巢增大,增大的卵巢没有局灶病变时 双侧的增大可以是正常的表现，其它引起双侧卵巢增大的原因有多囊卵巢、慢性盆腔感染 （PID）和某些肿瘤特别是淋巴瘤、库肯勃氏瘤 单侧卵巢增大见于恶性肿瘤、卵巢扭转、等回声的出血性囊肿等 慢性盆腔感染时卵巢增大通常为双侧性， 临床伴发热、阴道分泌物增多，宫颈举痛及下腹痛等,36,多囊卵巢（PCO）,PCO的诊断基于三个方面 临床表现：月经稀少，肥胖，多毛 超声表现 生化检查（如雄激素升高，LH升高） 超声：PCO表现为双侧卵巢增大，多个小卵泡，呈周围型分布，大小（直径）8mm；卵巢髓质回声增强,37,卵巢扭转,卵巢扭转： 临床有明显疼痛，或剧痛呈急腹症表现 卵巢增大、水肿、有多个周边分布的小卵泡，可能看见游离液体 典型病例：CDFI受累侧卵巢血流缺乏,38,卵巢无回声的囊肿,生育年龄段妇女（menstraeal age）：大多数无回声囊肿是生理性的，常常较小，但亦可大致10cm 典型的生理型囊肿的特征是可以自行消失 囊肿6cm时肿瘤几率即增加 若无不规则分隔或囊壁上乳头，则囊肿更可能是良性的,39,功能性囊肿(Functional cyst) 滤泡囊肿(Follicular cyst) 黄体囊肿(Corpus luteum cyst),卵巢功能性囊肿,40,卵巢滤泡囊肿,卵泡在生长发育过程中，可能由于垂体的促卵泡素(FSH)分泌过多，或促卵泡素与黄体生成素(LH)失去平衡，致使成熟卵泡不排卵而持续增长；或闭锁卵泡退化不全。卵泡内液体潴留而形成囊肿 也可能由于慢性盆腔炎症、卵巢下垂等致使卵巢血运障碍，白膜增厚，以致成熟的卵泡不能破裂排卵，泡内液体潴留而成 较少超过5厘米,41,卵巢黄体囊肿,成熟滤泡在排卵后即形成黄体（在血管形成期血液流入黄体腔内，排卵后，黄体血肿立即封闭） 成年女性黄体大小外观差异很大 正常状态下黄体即为囊性，若黄体持续存在或增长，或囊体血肿含血量较多，血液被吸收后黄体囊肿(corpus luteum cyst),42,一般出血性黄体囊肿或黄体囊肿直径超过2.5cm ， 由于囊肿持续分泌孕激素，常使月经周期延迟 若囊肿破裂可出现腹痛及阴道流血，而与异位妊娠破裂极为相似 出血性黄体囊肿随时间内部回声会迅速变化，6周内随诊是有必要的,43,其它：卵巢冠囊肿、黄素化囊肿 当发现一个附件囊肿时应寻找卵巢，看是否与包块分开或临近包块 卵巢黄素化囊肿较大，双侧，可显示为多房性，与高水平的HCG有关，常继发于不育药物治疗后（如促排卵过度刺激时），还有妊娠滋养叶细胞疾病等,卵巢无回声的囊肿（cont.）,44,卵巢冠囊肿,卵巢冠囊肿又称卵巢旁囊肿、阔韧带囊肿或输卵管旁囊肿 位于卵巢与输卵管之间的系膜内，卵巢门上方，输卵管壶腹部及伞端附近 来源于中肾管或副中肾管，为中肾管遗迹所引起的一种潴留性囊肿 ，大小不随月经周期改变,45,混合回声囊肿,声像图上有特异性的三类混合回声囊肿： 出血性囊肿（黄体血肿）：最常见，有内部网状分隔及点状回声 巧囊：最常见的附件囊性包块之一 畸胎瘤（皮样囊肿）：最常见良性肿瘤 若一混合回声附件包块不符合上述三种特征性囊肿表现，应考虑到肿瘤可能性（良性或恶性）,46,47,48,超声误诊问题,子宫外实性包块，各种非卵巢系统肿瘤或其它异常包块，可能被误认为卵巢的肿物 有些皮样囊肿，可能误为肠管，一定要仔细检查，尤其是临床摸到包块、超声似乎未见明确包块时，一定要想到会不会是畸胎瘤 当发现一肿物后，不要停止检查，要继续查对侧是否亦有包块。许多良性肿瘤可能对侧同时发生，如皮样囊肿，奖掖性囊腺瘤和转移瘤 另外，女性有一种妇科恶性肿瘤时，患第二种恶性肿瘤的几率,49,50,报道约1/3妇女的妇科问题发生在50岁以后(平均的绝经年龄) 随着人口增长及人口老年化，绝经后妇女的妇科疾患呈上升趋势 对临床超声诊断的要求越来越高，超声所发挥的作用也越来越大,绝经后妇女：超声的一点思考,51,超声适应症,三个主要适应症： 评价绝经后妇女异常阴道出血 查体发现盆腔包块时评价子宫附件 扫查内膜或卵巢癌的高危人群,52,TVUS更好 尤其是观察内膜，也改善了对附件区域的观察，能够更准确地显示病变 大多数妇女接受TVUS检查，当患者有顾虑而犹豫时应先花些时间解释，对萎缩性阴道炎的老年患者应多放些润滑剂,53,绝经后妇女子宫内膜,正常绝经后妇女内膜萎缩，表现为一强回声线，绝经后妇女未给予外源性雌激素者，内膜厚度应4mm 国外有学者认为对于无任何症状妇女8mm的内膜可视为正常；但有阴道出血者，内膜4mm即要考虑为异常情况,54,绝经后妇女子宫内膜（cont.）,激素替代疗法增加了内膜增生，息肉及内膜癌的危险，因此患者是否有症状，是否激素替代等都对评价内膜情况重要 三苯氧胺和甲地孕酮（防治乳癌）可引起内膜增生并伴囊性改变 异常阴道出血是内膜Ca的早期表现,55,绝经后阴道出血,绝经后阴道出血多数为良性，常继发于子宫内膜萎缩 内膜4mm时：最先考虑内膜萎缩，应随诊而无需诊刮 内膜4mm时，应进行诊刮 内膜萎缩导致阴道出血的原因：内膜萎缩时血管变得易碎和易破裂，从而导致出血,56,绝经后子宫肌瘤,由于体内雌性激素降低，子宫供血减少，肌瘤的肌纤维渐为胶原组织所代替，致使肌瘤变硬缩小；同时血液循环便相应发生障碍，可引起钙盐沉积或营养不良性钙化，呈沙粒状或片块状，甚至形成子宫石 绝经后肌瘤不萎缩或反而增大, 多与肌瘤变性有关 ，迅速增大应特别警惕恶性变,57,绝经后宫腔积液,绝经后宫腔积液 近期诊刮病史 感染 宫颈狭窄、宫颈癌 内膜增生、息肉、内膜癌 若内膜薄而均匀，绝经后少量宫腔积液可以是正常的,58,绝经后子宫内