常见周围血管疾病的彩色多普勒超.ppt

常见周围血管疾病的彩色多普勒超声检查,中山大学附属第一医院血管外科 黄雪玲,静脉疾病是常见病,占血管外科 疾病90% ，多发于下肢。 主要症状: 浅静脉曲张 肢体肿胀 足靴区皮肤营养障碍,静脉疾病,浅静脉 深静脉 交通支 肌肉静脉,下肢静脉系统,浅静脉曲张 是静脉系统不同病因和疾病共有 的临床症状,共同点,表现为下肢浅静脉曲张的常见疾病,浅静脉曲张(大、小隐静脉曲张) 深静脉瓣膜功能不全 交通静脉功能不全 深静脉血栓形成 先天性静脉疾病,分类,两大类: 血液倒流性疾病 血液回流障碍性疾病,下肢浅静脉曲张疾病,单纯下肢静脉曲张 血液倒流性病变 深静脉瓣膜功能不全 下肢浅静脉曲张 深静脉血栓形成后遗症 （闭塞、压迫及瓣膜损坏） 血液回流障碍性病变 先天性疾病（A-V瘘、KTS 血管瘤，Cockett综合征）,血液倒流性疾病,原发性 单纯性大隐静脉曲张 原发性深静脉瓣膜功能不全 继发性 DVT后遗症 先天性疾病,原发性静脉倒流共同点,常以共发病出现 诊断上必须确立有无深静脉 瓣膜功能不全的存在,检查方法和要点,检查体位：平卧，平静呼吸，下（上）肢外展、外旋。 探 头: 7MHz 3.5MHz 检查要点:顺血管解剖行径依次扫描。 髂外-股总、大隐-股浅、股深-腘-胫前、后静脉 观察要点：血管二维特点（血管壁、腔内回声） CDFI和PD观察血流状态，辅以远端肢体挤压 试验和valsalva试验，了解深、浅静脉的血 液回流状况和瓣膜功能 II度以上返流须加站立位,下肢静脉血流的正常多普勒 频谱特点,良好检查条件下，可见附着在管壁上的瓣膜 静息状态下存在与心动周期无关的血流， 称自发性血流 血流速度有期相性受呼吸影响而变动 Valsalva试验时，静脉血流信号消失,诱发返流的试验方法,最初有人提出手工挤压近端静脉而释放远段， 但被证实严重影响瓣膜关闭 Valsalva试验可有效诱发返流，远达膝水平 结合小腿挤压释放试验，可提高检测胫后静脉等返流的灵敏度 1999年Jeanneret提出标准化Valsalva试验： 0.5秒内建立,维持至少3秒,压力达30mmHg,目前临床上常规的定性标准,深静脉管腔回声清晰，管径明显增宽 瓣膜显示存在，边缘较模糊，相对短小 管壁光滑,连续性好,探头加压管腔可压瘪 彩色血流充盈良好，边缘整齐 Valsalva试验后，彩色血流出现“逆转” 出现负向频谱，持续返流时间0.5秒,返流程度目前多参照Kistner 四级分度,I 静脉返流局限大腿近段，超过股 浅第一对瓣膜 II 静脉返流到达大腿中下段，未超 过膝关节水平 III 返流超过膝水平 IV 返流直达胫后静脉,目前常用的诊断方法,下肢静脉顺行造影： 根据返流部位作出判断 静脉疾病诊断的金标准 但属于有创性检查 下肢静脉穿刺逆行造影： 易损伤静脉壁及瓣膜、形成血栓、 增加瓣膜修补的困难,2. 双功彩超,直观显示返流束，提供返流速度、时间等信息 Shurg等认为下肢静脉返流速度并非一致，血流量 非均衡性分布 仅检测返流速度来判断返流程度是不充分的，需要 辅以频谱负向值正向值，且持续时间0.5秒，这样的标准才能较好判断返流程度,彩 超 诊 断,1.大隐静脉扩张,深静脉通畅,充盈良好, 管壁光滑、平整，深静脉无返流或返流0-I -单纯性浅静脉曲张 报告：深静脉通畅，瓣膜功能良好（0I） 大（小）隐静脉扩张，隐股静脉瓣功能不全,判断,2.大隐静脉扩张,深静脉有明显返流 报告浅静脉通畅扩张情况 深静脉通畅瓣膜功能情况,鉴别诊断,DVT所致大隐静脉曲张及 深静脉瓣膜功能不全 先天性疾病,彩超诊断下肢静脉曲张的影响因素,对远端静脉和瓣膜情况显示欠佳. 须辅以远端挤压试验来判断 交通静脉显示不清 valsalva试验的质量 检查体位 检查者对下肢静脉的解剖和静脉疾病 的病理诊断的了解,获得返流量的方法,传统经典血流量公式，比较粗略 流速剖面法： 用一系列连续窄小的选通门对管腔内血流分层取样，合计不同半径的半环形面积流量的总和。,流速剖面图,即是用以表达流速空间分布曲线 三大影响因素： 血液粘滞性 内摩擦力 管壁摩擦力 两大类：稳流状态：抛物线状剖面 变流状态：a. 定向变流：周期性改变 b. 变向变流：剖面多变,CDVP检测交通静脉功能不全,Linton最早认识小腿交通静脉功能不全的临床意义 Zukowsk发现下肢静脉曲张中40%有交通静脉功能不全，其70%发生血流动力学改变,有43%会发生皮肤改变 诊断交通静脉功能不全的基本依据是双向血流像 Miller和Foote最早检测交通静脉功能不全，使用连续波多谱勒,原 理,交通静脉正常功能： 浅静脉系统血液引流到深静脉系统,交通静脉功能不全,1.浅静脉血液返流 深静脉系统血流量增多 深静脉高压、扩张，功能不全,交通静脉功能不全,2.深静脉血液向浅静脉异常逆流 浅静脉淤血 局部微循环改变 白细胞附壁和渗出 皮肤营养障碍 经久不愈溃疡,交通静脉一般较小而且扭曲，传统多谱勒超声不易取得准确的取样容积，应用受局限 ODonnell比较术中探查，多普勒，顺行性造影，认为多普勒具很高敏感性，亦具很高假阳性，顺行造影具较低假阳性率，但显著的假阴性率,交 通 静 脉,交通静脉并不总是存在瓣膜，此时仅靠双向血流像判断功能不全可否妥当？ 有人提出Rob procedure为标准 交通静脉术中按外径分4种：小静脉(4mm) 外径大于4mm以上和/或扭曲者为功能不全,手术治疗,方法： 单纯性大隐静脉曲张 大小隐静脉高位结扎+大小隐静脉剥脱术 大小隐静脉高位结扎+剥脱术+经皮浅静 脉连续环形缝扎术,下肢静脉曲张并发深静脉瓣膜功能不全 II度或III度以上返流者 大小隐静脉高位结扎剥脱术+深静脉瓣膜重建术,手术治疗,并发交通静脉功能不全: 腔镜筋膜下交通静脉结扎术 优点：所有交通支能给离断 切口远离皮肤，感染并发症少 缩短病人治疗时间,手术治疗,浅静脉系统功能不全-结扎抽剥+环缝 深静脉系统功能不全-重建 交通支系统的功能不全-SEPS,手术治疗,病 例,男性,75岁.因双下肢大隐静脉曲张,足靴区色素沉着、湿疹，溃疡，4年前在外地行大隐静脉抽剥术。术后，湿疹、溃疡仍未消失，腿酸胀感未减轻，于1年前来我院行彩超检查，彩超示：深静脉瓣膜功能不全，返流IV级。行深静脉瓣膜外修复成形术，术后有好转。但溃疡仍未愈合，现行彩超检查示：深静脉瓣膜功能不全，返流IV级。剖面流速检查：交通静脉功能不全。临床医师拟订行： 深静脉瓣膜外修复+腔镜筋膜下交通静脉结扎术,静脉回流障碍性疾病,临床常见静脉疾病 下肢DVT发病率逐年增加 急性DVT发病急骤 常见症状有下肢疼痛、肿胀 严重病例可致肺梗塞 DVT后综合症 影响患者工作能力和生活质量,特 点,发病年龄多在40岁以上 60岁以上更多 女性育龄妇女发病年龄则多在20-40岁,城市居民DVT发病率研究报告,每年有症状DVT发病率1.6/1000人 美国每年确诊DVT病例达100万例 以上,5-20万患者发生肺梗塞而死亡,DVT发病的危险因子,1.年龄: DVT发病危险性随年龄增长进行性增加 2.制动: 卧床,术前制动,肢体偏瘫,长途旅行 3.既往有静脉血栓形成病史 4.恶性疾病: 90%的癌症患者 化疗药物诱发 5.外科手术 6.创伤 7.原发性高凝状态 8.妊娠 9. 口服避孕药和激素治疗,10. 血型 A型血者发病率较高 O型血者发病率较低 11. 地理与人种 (美国资料) 内陆地区的DVT发病率高于沿海地区 12.中心静脉插管 13.炎性肠道疾病 14. 其他危险因素: 肥胖 浅静脉曲张 心脏病 心肌梗塞 系统性红斑狼疮,DVT发病的危险因子,血栓形成部位与肢体肿胀关系,形成部位 肢体肿胀范围 髂股腘静脉血栓形成 整个下肢肿胀 股静脉血栓形成 肿胀及于膝或大腿下部 腘静脉血栓形成 肿胀及于足、踝及小腿下部 小腿深静脉血栓形成 肿胀及于足和踝部,分 型,中央型 髂股静脉血栓形成 周围型 腘静脉以下血栓形成 混合型 中央型+周围型,血栓形成机制,三大因素 血流缓慢 血管壁损伤 血液可凝性增高,机 理,血流缓慢血液于静脉瓣的瓣囊内呈漩涡收滞内膜损伤血流更缓慢加上静脉无血流搏动血小板粘集、沉积在静脉血管内膜上胶原纤维暴露于血小板粘集处增加静脉内皮细胞因供氧不足致内膜粗糙血小板胶原纤维凝聚加重 有些是没有原因引起的称为原发性血栓形成,DVT的特殊检查,1. 静脉造影 下肢顺行静脉造影 DVT标准诊断 现已不常使用 （造影的有创性及彩超的应用）,DVT的特殊检查,2.多普勒影像学检查 诊断准确可靠 临床疑诊DVT者 彩超多能确诊 已成为DVT常规检查和确诊手段,DVT的彩色多普勒超声检查,检查体位：平卧，平静呼吸，下（上）肢外 展、外旋。 探 头: 7MHz 3.5MHz 检查要点:顺血管解剖行径依次扫描 髂外-股总、大隐-股浅、股深-腘-胫前后静脉 观察要点：血管二维特点（血管壁、腔内回声） CDFI和PD观察血流状态,DVT的彩超判断,直接征象(典型图象) 直接观察到静脉腔内的血栓回声 CDFI无色彩-完全性闭塞 CDFI示静脉腔内有蜿蜒曲折的狭小血流束从实质中间或周边穿过-不完全性闭塞 STEN%是观察、了解和追踪DVT的最简捷、最安全的手段,DVT的彩超诊断,不典型图象 -血栓后遗症 静脉壁厚，彩色血流束较小或接近正常 血流束欠光滑，频谱随呼吸波动度小 Valsalva试验有返流,返流级别可达IIIIV度 病患既往有DVT病史,DVT彩超检查注意事项,1.DVT血流速度很低，血流束极细小，注意调整 敏感度和角度。 2.急性期DVT,尽可能少搬动. 检查中不挤压静 脉,动作轻柔,以防肺栓塞. 3.检查的体位 腹部手术和骨折以及老年人 腘静脉检查用平卧位小腿略弯曲,外展 4.若深浅静脉均通畅,小腿轻肿胀、疼痛明显 -腓肠肌静脉栓塞,DVT彩超检查的不足之处,无法诊断小腿深静脉丛栓塞 侧枝循环是否建立以及部分完全建立不满意,静脉先天性疾病,属回流障碍病变 由胚胎期发育异常所致 包括：毛细血管瘤、静脉血管瘤、 动静脉瘘、静脉畸形骨肥大综合征 （Klippel-Trenaunay Syndroml KTS） 可类似下肢静脉曲张表现,KTS的临床特点,患侧下肢增粗、增长 毛细血管瘤（葡萄酒色斑） 浅静脉曲张，常见患侧下肢外侧 分型：浅静脉异常型 深静脉异常型 海绵状血管瘤样扩张型 混合型,颈内静脉扩张症,小儿多见 多属先天性 随年龄增长有些可减轻 彩超特征: 颈内静脉中下段呈梭形扩张(屏气时) 屏气时的内径是平静呼吸时内径的2倍以上 内血流轻度湍流，需与对侧对照,下腔静脉阻塞性疾病（Budd-Chiari综合征）,肝静脉流出道和/或下腔静脉梗阻所引起的一组综合征 表现肝肿大、腹水和门静脉高压。 炎症、创伤、肝内占位性病变 约40-60%无明确病因,门静脉海绵样变,门静脉主干和(或)分支完全或部分阻塞后,其周围形成大量侧枝静脉或栓塞的门静脉再通后形成若干细小血管.,先天性动静脉瘘,患侧下肢增粗增大 皮温增高，血管杂音震颤 浅静脉曲张,动静脉瘘,定义动脉和静脉之间异常通道 任何血管 先天性小、多发 累及细小动脉、 静脉分支 后天性大、损伤 、单个 彩超特征瘘口 高速血流 瘘口下方 静脉扩张 动脉化血流,蔓状血管瘤, 由曲张、蜿蜒、盘曲如肠襻状的 异常血管群组成 明显可压缩性、膨胀性 有细小动静脉瘘 皮温升高 搏动、震颤和杂音,彩超特征,肌间 无边界 无包膜 不规则 血供极为丰富 五彩相间 部分呈血窦 可测及动静脉混合波形 多有大的动静脉瘘同时存在,彩超区别海绵状血管瘤与蔓状血管瘤,共同点: 不规则形,边界不清,无完整包膜或无包膜,蜂窝状结构. 不同点: 海绵状: 黯淡红或兰色迂曲静脉血流,低速. 蔓 状: 肿物内充满五彩血流,动静脉均有, 以动脉为主.,左肾静脉压迫症,病 例,主诉：左下肢肿胀2天，加重伴疼痛1天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现左足踝部肿 胀，当时无疼痛、无发热，未予注意，直至第三 天左下肢肿胀由下而上迅速蔓延，伴疼痛和行走 困难，疼痛呈进行性加重。至难以忍受，不能行 走，便来我院急诊并收治入院。,病 例,既往史：平素身体健康，一年前发现 有房 颤、早搏、心肌劳损。 个人史、家族史无特殊。,病 例,外科情况： 左下肢腹股沟水平以下明显肿胀，皮肤紫暗，浅静脉明显曲张，皮肤冰凉，左股动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失，左