肠外营养的支持与护理王最终2讲解.ppt

肠外营养支持与护理,重症医学科 王丽丹,课程重点,1.PN、TPN的概念 2.肠外营养液的成分 3.TPN的适应证和禁忌证 4.肠外营养输注技术 5.肠外营养配制 6.护理,临床营养支持目的,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 维持氮平衡 增强抗感染能力 促进 参与机体生理功能 病人 保持瘦肉体 修复组织器官机构 康复 维持机体内环境的 稳定,肠外营养的定义,肠外营养PN:（Parenteral nutrition）是指营养要素由胃肠道以外的途径供给机体，人在不进食状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养，也称人工胃肠 肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。,TPN的概念和目的,TPN：完全胃肠外营养支持 通过静脉途径给予机体所需的全部的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。 目的：可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和体重增加。,肠外营养的成分,电解质,氨基酸,微量元素,糖,脂肪,肠外营养成分氨基酸,一般应用的配方为平衡氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。,不同疾病对氨基酸的需求不同 肝功能障碍患者应输入含高支链氨基酸的溶液 肾功能不全患者应输入EAA制剂 手术后、严重创伤、感染等应激时谷氨酰胺的需要量增加,肠外营养成分氨基酸,肠外营养成分脂肪乳,脂肪乳是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成,肠外营养成分脂肪乳,需要注意的问题： 含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注 危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用,肠外营养成分糖类,糖类是唯一在肠外营养中应用的碳水化合物，葡萄糖既是能量，又补充体液 与胰岛素合用可以改善应激状态下葡萄糖的生物利用度,肠外营养成分糖类,需要注意的问题： 过量葡萄在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引发脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积 肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供，避免糖代谢的紊乱 经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%,肠外营养成分维生素,代谢调节作用 参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成,肠外营养成分微量元素,70余种、含量少、分布广、生理功能重要 Ca在细胞内与机体许多功能密切相关(神经肌肉兴奋性) Mg是细胞内仅次于K的重要阳离子，是体内多种酶的辅助因子参与神经传导，长期PN患者容易出现Mg缺乏引起并发症,特殊营养素丙氨酰谷氨酰胺,体内氮源的载体，应激下可促进蛋白质合成，减少分解 转化为谷氨酸，促进肝脏合成还原型谷氨酰胺，增强抗氧化能力，清除自由基，保护细胞的生理功能 适用于所有肠外营养治疗和支持的患者 禁忌症：不能用于严重肾功能不全患者,16,TPN 适应证,胃肠道梗阻,胃肠道吸收 功能障碍 短肠综合征： 广泛小肠切除 70%-80% 小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、 顽固性呕吐7天,重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。,1,2,3,高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。,4,严重营养不良 的肿瘤病人： 蛋白质-热量缺乏型营养 不良常伴胃肠功能障碍 ，无法耐受肠内营养。,5,TPN的适应症,总结成一句话就是：,需要营养支持但却不能从 胃肠道来补充营养的患者。,18,TPN 禁忌证,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,终末期肝肾功能衰竭。,血流动力学不稳定。,1,2,3,4,不可治愈、无存活希望、临终病人,肠外营养的两面性,挽救了营养不良合并肠道功能衰竭患者的生命 长期应用发现的相关并发症： 导管相关性感染 肠黏膜萎缩、肠道毒素及细菌移位入血 胆汁淤积、肝功能损害,输注途径的选择,周围静脉,中心静脉,由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期应用,经外周静脉进入中心静脉(PICC)，颈外或锁骨下（CVC)适合长期应用,操作简单 并发症较少,不能耐受高渗液体 长期应用会引起静脉炎,导管阻塞 血栓性静脉炎 导管移位,留置时间长 可输入高渗 并发症低,氨基酸、葡萄糖、脂肪分别输注。 优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。 缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。 注意：单瓶脂肪乳剂应注意输注时间。,多瓶输液,营养液输注技术的进展,病人,用三通接病人 复杂麻烦、需要输液泵 可能有并发症,全营养混合液（）,全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部营养要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素及维生素）按比例混合于密封的无菌的3L输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）。,全营养混合液的优缺点,优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。 缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。,优点 不需配制，避免污染； 营养相对完全； 运输方便，减少工作量； 便于家庭静脉营养使用。 缺点 成分固定，不能满足个性需求,卡文的优缺点,即用型 (卡文)与混合配置营养液的区别,卡文 混合配置 专职人 - 需要 时间 短 长 污染 - 易出现 操作者外伤 - 有 终端滤器 - 需要 输液泵 - 需要 运输中破损 - 多 占地面积 小 大,TPN的配置要求,配置室要求: 必须进行无菌操作，有条件者应在层流台进行。保持室内清洁,配置室需经过空气消毒，常见的是配液前紫外线照射30分钟,或用其他设备（电子灭菌灯、电子空气消毒器等）每月做一次治疗台,配液室的细菌培养.,TPN的配置要求,物品的准备: 仔细阅读医嘱单，经2人核对无误后方可加药，准备好各种液体，所有药液瓶均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房间走动，以免增加污染。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第2次核对后将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。检查3L袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。 人员的准备 避免人员过多走动，洗手、戴口罩、帽子，开始静脉营养液的配制。,葡萄糖,氨基酸,磷制剂、电解质(钠、钾、钙*、镁*)；微量元素,全合一溶液,脂肪乳剂,脂溶性维生素,水溶性维生素,充分混合,肠外营养液配制步骤,注意事项：配药应注意下列事项 混合顺序非常重要，在终混前氨基酸可被加到脂肪乳剂中或葡萄糖中，以保证氨基酸对乳剂的保护作用，避免因pH改变和电解质的存在而使乳剂破裂。 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后再加入脂肪乳剂。 混合液中不要加入其它药物，除非已有资料报道或验证过。,肠外营养配制原则,注意事项：配药应注意下列事项 加入液体总量应1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液的稳定。 现配现用。24小时输完，最多不超过48小时。如不立即使用，应将混合物置于4冰箱保存。 电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。 一般控制一价阳离子浓度150mmol/L，镁离子浓度3.4mmol/L，钙离子浓度1.7mmol/L 配好的袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间,使用过程中应注意的问题：营养液在使用过程中应注意以下问题 采用同一条通路输注全肠外营养(TPN)和其他治疗液中间要用基液冲洗过渡 输注速度：高营养液是细菌的良好培养基，混合营养液必须现配现用。由于在室温24h内混合营养液的理化性质无明显影响，故室温输注TNA液应在24h内输注完毕。如暂不输注可放置于4冷藏箱内，保存时间不超过48h。 输注时不能在Y形管中加入其他药物，避免配伍禁忌,护理,中心静脉导管及置管处的护理 并发症的护理 输液管路的管理：每日更换输液器 监测生命体征，以及早发现感染征象 心理护理,中心静脉导管的护理重点,1.每天观察穿刺部位 2.严防导管脱落 3.防止导管堵塞,并发症的护理,1.与导管相关的并发症， （1）感染性并发症 （2）机械性并发症 2.代谢性并发症，常见的有糖代谢、氨基酸代谢障碍，必须脂肪酸不足，电解质紊乱和微量元素缺乏等。,感染性并发症,感染：包括导管系统以及营养液的污染 置管时无菌操作不够严格 护理不周 经常经导管加入药物或经导管取血 症状、体征：导管入口出现红肿、硬结、有脓性分泌物，置管位置出现疼痛，不明原因的发热或其他提示局部或原发性血源性感染的临床表现时；当找不到其他感染病灶可解释的寒战高热,感染性并发症的处理,1.每天仔细检查穿刺点周围的皮肤，检查有无感染征象，消毒后更换贴膜，并标示更换日期及时间。 2.如发现有感染迹象，应通知医生，综合判断后，决定是否拔除。 3.如考虑导管性败血症，则拔除中心静脉导管，并留取尖端培养。针对性使用抗生素 4.严格无菌操作：TPN的配置，中心静脉的输液。,机械性并发症,气胸、血胸、液胸空气栓塞、出血、静脉栓塞、移位、动脉或神经损伤和置管处的静脉炎。,处理：要密切观察病人生命体征与局部情况，了解病人的主诉，如有无胸闷、呼吸困难、穿刺侧肢体活动情况等，发现异常及时通知医生处理。,代谢性并发症,高血糖的观察及护理 1.注意输注速度，首次应用要注意观察患者反应, 做到勤巡视,要求肠外营养液恒速均匀输注,有利于营养物质输入体内后被更好的代谢和利用。所以在临床上最好应用输液泵控制滴速。 2.每2-4h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰岛素来控制血糖，目标血糖在6-8mmol/L,代谢性并发症,低血糖的观察及护理 1.停泵TPN之前的1-2h停止或减少胰岛素用量，以免发生低血糖。 2.定时监测血糖水平，1-2h一次。 3.掌握低血糖发生时的临床症状：患者自觉心慌，手抖、全身出冷汗，严重者可导致昏迷。 4.加强巡视，发现异常通知医生。,心理护理,TPN患者不能经口进食物，但患者仍有进食要求，因此 TPN患者很容易从心理上产生悲观、