城乡居民大病保险理赔实务和操作流程

河北省城乡居民大病保险理赔实务与操作流程

总则操作流程理赔实务

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相关术语1234目录总则城乡居民大病保险的概念总则

城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是按照国务院六部委《关于开展大病保险工作的指导意见》在基本医疗保障的基础上，对大病参合/参保人发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，主要包括与城镇居民医保、新农合或城乡居民医保相衔接的大病保险业务，也包括部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民和农村居民的统一的大病保险业务。总则新农合大病保险城乡居民大病保险城镇居民大病保险覆盖城镇职工、城镇居民和农村居民的统一的大病保险业务大病保险DABC总则总则大病保险补偿范围总则大病保险补偿一、保险标的：大病保险基金补偿对象为所有当年参加大病保险的农村/城镇居民，保障时限为一个自然年度。二、保险责任：大病保险基金补偿范围为参合/参保人因自然疾病发生的医疗费用（不含意外伤害），按照基本医疗补偿方案补偿后，个人医疗费用负担合规部分超过规定个人自付合规的医疗费用，报销比例不低于50%。三、补偿范围：大病保险补偿项目范围严格按照河北省卫生厅下发的《医疗诊疗项目补偿规定》执行，药品补偿范围按照《河北省医疗报销药物目录》执行。报销范围是（医疗总费用-不合规费用-基本医保报销费用）的自费部分，是对基本医疗保障功能的有益补充和拓展延伸，切实解决百姓因病致贫、因病返贫的突出问题。总则大病保险的计算大病保险补偿范围=医疗总费用-不合规费用-基本医保报销费用下图为例：总则以邯郸新农合大病保险补偿方案为例

在保险期间年度内，被保险人合规医疗费用自负部分累计达到1万元以上的，按赔付比例赔付大病保险金。（1）起付标准1万元，一个保险年度内只扣除一次。（2）赔付标准实行分段计算、累加支付的办法，起付线标准以上至5万元支付50%；5万元以上至7万元支付60%；7万元以上至9万元支付70%；9万元以上支付80%。（3）最高支付限额（保险金额）为每人每年20万元。总则合规自负部分（元）补偿比例（%）10000-500005050000-700006070000-900007090000以上80若一参合人不幸患病，住院治疗费用为15万元，其中合规药费占12万元，新农合报销5万元，则大病保险赔偿金额计算方式为？总则大病保险使患者合规医疗费补偿比例提高到50%以上，切实减少了医疗负担。(全省系统上半年统计数据）总则（一）服务项目1、挂号费（包括特需门诊、专家门诊挂号费），门诊、住院病历工本费；2、出诊费，自请会诊、外请专家手术费，点名手术费，检查、治疗、手术加快费，特需医疗服务费，陪护费，包床费，护工费，高价病床费（超出最低床位费的费用），家庭病床费；3、就医、转诊交通费，救护车费；4、伙食（营养）费，生活用品费，洗理费，煎药费，取暖费，空调费，电视费，电话费等；5、输血费（包括全血、成分血和血液制品）［白血病、再生障碍性贫血、血友病可按输血费用的50％计入可补偿费用］；大病保险不予补偿类型总则5、输血费（包括全血、成分血和血液制品）［白血病、再生障碍性贫血、血友病可按输血费用的50％计入可补偿费用］；6、《河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》、《河北省医疗服务价格项目规范（2008）［新增、修订部分］》和2010年颁发的《河北省医疗服务价格项目规范［新增、修订部分］》以外的诊疗项目（包括新项目、新技术、新器械、新材料等）；7、医疗机构开展的未经物价和卫生行政部门审核批准的诊疗项目。（二）非疾病诊疗项目1、各种健美、美容、美发、美体、减肥、增胖、增高等；2、非功能性整容、矫形等；总则3、镶牙（包括种植牙）、洁齿、牙齿畸形矫治及其并发症；4、装配义眼、假发、假肢等；5、验光配镜（包括隐形眼镜）等。（三）预防保健项目1、预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用；2、妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；3、婚前检查、妊娠遗传病诊断；4、保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗等；5、利用新农合统筹基金进行的各种健康体检（包括出国、出境健康体检），健康咨询等；

6、有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；7、国家实行免费治疗的疾病治疗费用，医疗机构实行减免费用治疗的减免医疗费用。总则（四）保健、康复器械及用品自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品，包括助听器、矫形器、牵引器、拐杖、轮椅、按摩器、磁疗用品、护背、护腰、护腕、护膝、血压测量仪、血糖检测仪等。（五）治疗项目1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；2、视力矫正术，未纳入补偿范围的医疗康复项目等；3、音乐疗法（精神疾病患者除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；4、性功能障碍、非病理性终止妊娠等；5、计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用。总则（六）不予补偿的情形1、工（公）伤，打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等；2、计划外生育（包括自然和病理分娩）；3、出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用；4、各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等。5、营利性医疗机构发生的费用。6、未经转诊审批的医疗费用。总则

大病保险业务理赔操作主要包括案件受理、医疗巡查、理赔调查、资料收集、案件审核、理算录入、核赔、结案归档、赔案稽核、回访、公示等环节。第一PPT模板网

理赔操作案件受理医疗巡查资料收集理算录入结案归档回访公示理赔调查案件审核核赔赔案稽核总则单击添加文本单击添加文本单击添加文本

根据各分公司大病保险中标项目协议合作时间、结算报销方式和理赔处理模式的不同，大病保险可分为历史赔案和当期赔案，当期赔案可分为即时结算理赔和非即时结算理赔两种模式。2014201520162017历史案件当期案件非即时案件即时案件合同期合同签订时间

历史赔案是指保险期限内发生的，基本医保系统（指新农合和社保基本医疗系统，以下合并简称“基本医保系统”）和我公司健康险专项信息系统实现实时对接前，根据基本医疗报销政策规定已完成基本医疗保险结报且进入大病保险补偿范围内的案件。历史赔案均为非即时结算赔案。

当期赔案是指保险期限内发生的，基本医保系统和我公司业务系统实现实时对接后，所有进入大病补偿范围内的赔案。总则总则第22页出院结算医院垫付大病保险赔付额患者支付自付部分出院患者域内定点医院就医我公司定期支付医院大病赔付额即时结算理赔是指参合/参保人在办理出院结算时，可在医院办理大病报销手续，定点医疗机构垫付大病保险补偿费用，保险公司根据大病报销金额支付给医院的理赔模式。总则第23页出院结算患者垫付治疗费赴当地基本医疗受理点报销患者收到赔款患者域外定点医院就医我公司支付患者大病赔付额非即时结算理赔是指参合/参保人在出院结算后，需要到基本医疗报销网点（医保中心、农合办、乡镇卫生院等）提交索赔资料并申请赔付的理赔模式。

城镇居民大病业务未实施系统对接的项目原则归属非即时结算理赔模式。总则大病保险理赔服务工作必须严格遵守保监会下发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》、《河北省城乡居民大病保险业务监管实施细则（试行）》和公司下发的《理赔纪律八条禁令》等相关要求，坚持依法合规开展工作。大病保险的赔案要坚持“一人一案”的处理原则，禁止不同被保险人并案处理。同时，对于同一被保险人年度内因不同疾病或意外伤害原因多次住院的，要一次住院为一个理赔案件，除因同一疾病转诊治疗所涉及的多次住院情况外，不允许对同一人非同次住院进行并案处理。总则操作流程理赔实务

相关术语1234目录操作流程历史赔案标准操作流程如下操作流程即时结算理赔标准操作流程如下操作流程非即时结算理赔标准操作流程如下总则操作流程理赔实务

相关术语1234理赔实务理赔实务案件受理

案件受理是指公司对初步确定属于保险责任事故的案件进行受理，对受理的案件，理赔服务人员应收集案件信息，并录入健康险专项信息系统；对索赔资料不全的案件，一次性告知所需的索赔资料；对不受理的案件，应做好解释说明工作。客户报案主动受理系统触发案件受理信息来源客户报案是指客户主动告知公司关于被保险人的出险信息，或提交相关理赔资料。各分公司应根据客户分布情况，合理设置理赔服务网点，拓宽客户报案渠道。系统触发是指通过系统对接和数据交换，对方系统数据自动触发公司健康险专项信息系统受理案件，即公司健康险专项信息系统与基本医保系统进行对接，当基本医保系统对案件数据进行提交等操作时，自动触发公司健康险专项信息系统，实现案件受理的业务操作。主动受理是指理赔服务人员通过基本医保系统或医院信息系统（以下简称“HIS系统”）获知被保险人出险信息，主动受理案件并录入健康险专项信息系统中。理赔实务

根据案件受理节点不同，理赔案件分为住院期间受理案件和出院后受理案件。对住院期间受理的案件，应及时开展医疗巡查和审核工作。对出院后受理的案件，应指引客户办理索赔，案件转入资料收集环节。理赔实务

根据我省目前结算报销方式和理赔处理模式不同，分为历史赔案和当期赔案。理赔实务结算报销方式历史案件当期案件即时结算非即时结报历史赔案的处理获取大病保险参合/参保人名单获取大病保险参合/参保人员赔付相关信息筛查风险案件启动理赔调查制作大病保险理赔信息登记表通知大病保险参合/参保人办理补偿手续收集理赔手续并同步公示理赔实务获取大病保险参合/参保人名单鉴于信息系统未实现对接，通过当地基本医疗保险软件供应商从基本医保系统中筛选出进入大病补偿的参合/参保人员清单。理赔实务获取大病保险参合/参保人员赔付相关信息根据筛选清单，从基本医保系统中获取参合/参保人相关信息，如姓名、身份证号、参合/参保证号、住院时间、病种、住院总费用、合规费用、基本医疗补偿金额、银行帐户信息、联系电话、参合地址等信息，详见批量赔款导入模板（见附件）。如在基本医保系统中未能获取到参合/参保人银行帐户、联系方式等信息的，可以通过基本医疗网点、各县支公司三农服务网点收集参合/参保人联系方式等信息。理赔实务案件受理—历史赔案筛查风险案件根据从基本医保系统中获取的进入大病保险补偿范围内的案件清单，筛查风险案件，启动理赔调查程序。风险案件范围包括但不限于以下情况：（1）大病补偿金额超过5万元的案件；（2）北京、天津等河北省以外地区医疗机构诊治的案件；（3）单次住院费用明显高于同病种同级别医院次均住院费用的；（4）常见病（如胃肠炎、阑尾炎、支气管炎等）到上级医院治疗，或常见病医疗费用明显超过合理范围的。筛查风险案件理赔实务筛查风险案件理赔实务制作大病保险理赔信息登记表针对筛查后无疑义的参合/参保人，利用基本医保系统以区或乡镇为单位打印大病保险补偿清单，并加盖基本医保部门公章，制作大病保险理赔信息登记表（见附件），内容应包括参合/参保人姓名、参合地址、身份证号、银行卡号、联系方式等主要项目，该台账用于参合/参保人交付理赔手续时核查使用（是否交付资料，交付理赔资料是否齐全）。理赔实务启动理赔调查根据筛查的风险案件清单，积极与参合/参保人就诊的基本医保部门联系，调取住院发票、病历、基本医疗补偿单等相关资料，通过电话、派员、委托人保系统其他公司、委托第三方调查机构等多种方式核查案件真实性。理赔实务医药费发票资料收集大病保险补偿单（新农合）资料收集通知大病保险参合/参保人办理补偿手续针对已获得联系方式的参合/参保人，电话告知其所需资料及交付资料的时间、地点，在其交付手续时发放大病理赔“明白卡”（见附件）。针对未能获取到联系方式的大病补偿参合/参保人，可以采取广播、电视、下乡通知等多种方式。理赔实务通知大病保险参合/参保人办理补偿手续理赔实务收集理赔手续并同步公示根据进入大病保险补偿的参合/参保人地址，收集理赔手续时进行补偿名单公示。公示内容包括：姓名，参合证号，参合地址，疾病名称，总医疗费用，基本医保报销金额，大病保险报销金额等。理赔实务收集理赔手续并同步公示理赔实务收集理赔手续并同步公示理赔实务

针对未能获取到联系方式的大病补偿患者，可以采取下乡通知的方式。下乡通知可以通过两种渠道，一是通过支公司或者公司的三农服务站点收集，二是通过卫生系统下辖的乡镇卫生院收集。通过上述两种渠道可以通知到没有联系方式的大病患者，然后发放理赔所需资料的“明白卡”进行资料收集。理赔实务即时结算案件的受理1、系统自动触发受理,通过系统对接和数据交换，对方系统数据自动触发公司健康险专项信息系统受理案件。2、参合/参保人在定点医疗机构窗口结算报销时，医院会通过基本医保系统计算其大病保险赔款并打印大病保险结算单，经领款人签字确认后将赔款垫付给参合/参保人。3、每月固定时间健康保险部理赔结算岗与各定点医疗机构分别按统筹区将当月大病垫付案件进行审核对帐，按双方约定时间向基本医疗定点的即时结报医院付款。理赔实务非即时结算案件的受理1、参合/参保人在基本医疗服务网点提交手续并申请报销基本医疗费用时，凡进入大病报销范围的参合/参保人，同时向我公司驻点医院人员提交相关报销手续。2、大病保险各县区驻点人员根据参合/参保人提供的材料，进入基本医保系统中大病模块调取参合/参保人诊治和报销明细信息，核对无误后通过系统对接传输数据或批量赔案报盘导入模式，录入领款人信息，按分级权限审核，核赔通过后将支付赔款。理赔实务

医疗巡查医疗巡查

概念：医疗巡查是指公司巡查岗人员在基本医疗保险主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，对医疗行为进行监督管理的一种风险管控手段。医疗巡查岗人员应提前上报基本医疗主管部门认可备案，由基本医疗主管部门发放巡查证。医疗巡查

医疗巡查

医疗巡查单医疗巡查

医疗巡查

医疗巡查的目的：医疗巡查目的是规范参合/参保人员的就医行为和医疗机构的救治行为，宣传保险政策，防范道德风险，打击保险欺诈，控制超额赔付。医疗巡查

医疗巡查考核方式医疗巡查考核

医疗巡查考核方式1、巡查率：全年巡查案件数量/全年赔案数量2、有效巡查率：全年进入大病案件巡查数量/全年巡查数量3、巡查医院覆盖率：全年巡查医院数量/全市定点医疗机构数量（不含乡级医院）4、巡查问题案件占比：全年巡查问题案件数/全年巡查案件数量医疗巡查考核

理赔调查理赔调查

理赔调查的概念：理赔调查是指在医疗巡查、案件审核、赔案稽核、回访公示等环节发起的对本地或异地调查任务进行处理，并将调查结果交健康险审核岗处理，理赔调查工作一般由医疗巡查岗开展。理赔调查案件范围历史赔案和当期赔案中非即时结报大病补偿金额大于等于2万元的案件1病历、票据等相关资料有涂改痕迹，疑似制造虚假单证的案件2住院明细中存在大型、昂贵的检查、治疗项目3经过数据比对分析，单病种就医费用金额较高4理赔调查

疑似挂床治疗的案件5医疗机构有造假历史记录6统筹区内基本医疗参合/参保率较低或未达到全市平均参合/参保率的7出险原因不明确的案件8疑似重复赔偿的案件9被举报或疑似欺诈的案件10北京、天津及河北省以外医院就医的案件11医疗机构和参合/参保人员单独或者串通制造虚假单证资料12其他需要调查的案件13理赔调查

理赔调查报告理赔调查

理赔调查照片理赔调查

理赔调查分类（一）按调查地域分为本地调查和异地调查。1、本地调查是指参合/参保人员在基本医疗主管部门认可的市级统筹区辖内定点医疗机构就医时，巡查岗人员对筛选出的风险案件发起的调查；2、异地调查是参合/参保人员经在基本医疗主管部门认可市级统筹区以外就医的，巡查岗人员根据转诊备案信息对风险案件发起的调查。可分为省内异地调查和省外异地调查。（二）按照调查方式可分为自行调查、委托人保系统内其他公司调查、委托第三方调查公司调查三种方式。1、省内异地调查案件，各分公司可采取派员或者委托人保系统内其他公司进行理赔调查；2、省外异地调查案件，各分公司可综合评估异地就医医院所在地、住院总费用、案件复杂程度、自身调查人员力量、调查费用等因素确定以上三种调查方式之一。理赔调查

理赔调查操作流程（一）自行调查1、制定调查方案。理赔调查前应详细核对承保、报案和巡查等案件信息，制定调查方案和计划，对调查难度较大的案件应设定备用方案；2、调查准备工作。根据调查方案，准备好单位介绍信、身份证、工作证、相机、录音笔或暗访录像设备、询问笔录纸等必要的调查取证工具；3、医疗机构调查。针对医疗机构内部调查，调查人员可联系入院登记处、出院收费处、医疗保险办公室等部门，了解参合/参保人住院真实情况和医疗费花费情况，验证参合/参保人提供的资料的真伪性；4、外部调查。根据参合/参保人居住、生活情况，调查人员应走访其居住地所在的小区、村委会，针对邻居、村干部、知情人进行调查了解，验证参合/参保人就医治疗情况的真伪性；理赔调查

5、其他调查。调查人员也可通过电话、邮件、信函联系本地或者外地就诊医疗机构进行调查核实；6、填写理赔调查报告（见附件）并及时上传健康险专项信息系统，调查报告应包括以下内容：（1）调查目的和调查方式。（2）被调查人员及关系。（3）调查时间、地点和调查经过。（4）案件调查结论。理赔调查

（二）委托人保系统内其他公司省内异地：1、省内异地需调查案件，承保公司可委托住院地分公司健康保险业务部或意外健康险部处理，以邮件、传真或其他形式发送委托函，告知调查案件参合/参保人的姓名、联系电话、就诊医院、住院时间、疾病诊断、住院号等基本信息，以及需要调查的事项及重点；2、住院地人保公司接到委托后，迅速调度相关人员实施理赔调查（调查流程同自行调查），调查完成后将调查照片、调查资料及《理赔调查报告》及时反馈给委托公司，委托公司及时录入健康险专项信息系统。理赔调查

省外异地：1、与省分公司健康险管理中心联系，发送委托函，告知调查案件参合/参保人的姓名、联系电话、就诊医院、住院时间、疾病诊断、住院号等基本信息，以及需要调查的事项及重点；省分公司上报总公司健康保险服务管理处，总公司通知当地公司配合调查工作；2、承保公司与参合/参保人住院地公司具体沟通，实施理赔调查。调查完成后将调查照片、调查资料及《理赔调查报告》及时反馈给委托公司，委托公司及时录入健康险专项信息系统。理赔调查

（三）委托第三方调查公司1、与第三方调查机构联系发送委托函，告知调查案件参合/参保人的姓名、联系电话、就诊医院、住院时间、疾病诊断、住院号等基本信息；2、对所需调查案件内容、范围、重点、时效提出明确要求，要求第三方调查公司在调查过程中应进行必要的现场拍照，留取调查证据；3、第三方调查公司在完成调查工作后填写《理赔调查报告》，报告上应签字盖章，第三方调查公司应将调查照片、资料及《理赔调查报告》及时反馈给委托公司，委托公司应将调查资料上传健康险专项信息系统；4、委托第三方调查机构调查案件产生的合理费用，可在该案件的直接理赔费用中列支。理赔调查第三方公司委托合同理赔调查第三方公司调查结果理赔调查

理赔调查工作要求理赔调查工作要求

（一）调查人员在调查过程中要注意收集相关证据，如现场拍照、录音，出具相关证明材料，做好询问笔录等。（二）对调查中发现参合/参保人员或者医疗机构及医务人员在就诊过程中出现的篡改病历、伪造报销凭证等骗保欺诈行为或者违规违纪现象，及时向当地基本医疗主管部门汇报，以加强与政府部门的沟通协调。建议相关部门视其情节轻重，做出责令改正，追回已支付的相关基本医疗保险和大病保险补偿的费用，处于警告罚款或者行政处罚，取消参合/参保资格或短期暂停基本医疗保险结算业务，涉及违反国家法律法规的，移交司法部门处理。（三）各分公司对省内兄弟公司委托的调查案件要积极协助，规范操作，及时反馈。（四）每月5日前将上月理赔调查案件清单上报省公司健康保险管理中心。理赔调查工作要求

资料收集资料收集资料收集是指收集客户提交的理赔单证，并进行整理和初审，资料收集工作一般由合署办公岗开展。

一、理赔单证一般包括以下四类：资料收集

理赔单证医疗单证基本医疗单证客户单证理赔相关单证资料收集

按案件受理模式分为历史赔案和当期赔案，当期赔案可分为即时结算赔案和非即时赔案。受理模式历史案件当期案件即时结算非即时结报

历史赔案所需单证资料1、新农合/城镇居民补偿单（加盖合管中心/医保中心公章）、被保险人身份证（户口本）、参合证/医保卡、银行卡原件，核验后留取相应的复印件或扫描件。2、大病补偿金额超过2万元以上的赔案,需提供患者的住院发票复印件(患者提供或通过合管中心/医保中心调取档案复印，不包括即时结算案件）资料收集

基本医疗补偿单（新农合）资料收集医药费发票资料收集大病保险补偿单（新农合）资料收集大病保险补偿单（新农合）资料收集参合证/医保卡资料收集一、历史赔案所需单证资料3、如果领款人非被保险人本人的，还需要提供领款人身份证、银行卡原件（核验后取复印件或扫描件）及领款人联系方式，并由派出所或者村委会出具两者关系的证明资料（原件），并填写转账授权书和理赔授权委托书。4、被保险人身故的，需提供受益人的身份证明（或户口本复印件)，如户口本资料不能够完全反应家庭关系的还需要派出所出具的家庭关系证明资料。

资料收集在此应充分理解受益人的概念二、即时结算赔案所需单证资料：1、新农合/社保大病补偿单（医院盖章、领款人签字）、新农合/社保即时结算日结单、月结单。2、医疗巡查表、医疗审核表、理赔调查报告等。

资料收集三、非即时结算赔案所需单证资料：1、新农合补偿单/社保大病补偿单、住院发票、药费清单、全套病历（含病例首页、出院小结、诊断证明等）。2、被保险人身份证（户口本）、参合证/医保卡、银行卡。3、转院审批表、医疗费用审核表、医疗巡查报告、理赔调查报告等。4、非被保险人领款或者被保险人身故所需资料参照历史赔案所需单证资料第三条。

资料收集

案件审核案件审核

案件审核的概念案件审核是指根据保险合同及相关政策要求，对案件进行全面的审核，提出具体的处理意见和处理要求，以加强医疗巡查和调查工作的标准化、专业化管理。（一）对前端的医疗巡查和理赔调查等环节工作进行审核；（二）对案件的保险责任进行审核；（三）对参合/参保人的医疗费用进行审核，案件审核工作一般由健康险案件审核岗完成。案件审核的分类案件审核

医疗审核表案件审核

案件审核考核方式案件审核

案件审核考核方式1.审核案件占比：全年审核案件数量/全年赔案数量；2.审核问题案件占比：全年审核问题案件数量/全年审核案件数量；3.审核核减金额占比：全年审核案件中赔付减少金额/全省核减金额。案件审核

理算录入理算录入理算录入是对健康险专项案件进行赔款理算和系统录入的过程，具体由合署办公岗开展。一、赔款理算时应先判断案件是否属于保险责任，对属于保险责任的案件，按照保险合同与承保协议约定保险金额、免赔额、赔付比例和核定的医疗费用金额进行理算，确定案件赔款金额。二、理算录入时，应确保大病保险系统批量导入赔案处理的数据格式正确无误，确保案件信息完整、准确，为后续处理环节及数据统计分析做好基础工作。1、要注意日期字段的格式规范，按照导入模板要求，入院日期、出院日期、出险日期等日期格式要精确到秒。

理算录入2、要根据纸质或电子材料进行核对，确保保单号、赔款金额、出入院日期、被保险人名字、与参保人关系、个人编码、出险原因、疾病病种、费用金额等所有字段准确录入。健康险专项系统中“出险日期”应填写为被保险人住院入院日期或者出院日期之一，具体参照当地当年基本医保结算政策或保险协议约定；“出险原因”应填写为诊断证明上的疾病原因；“报案日期”应填写为医疗机构或被保险人个人提交理赔资料的日期。严禁保单号录入错误，保单号有误案件将无法通过数据修正解决3、批量导入模板填写要做到认真仔细，并实施一人填写，两人复核，避免重复数据、错误数据产生。

理算录入

核赔核赔核赔是指审核人员对案件进行全面审核，审核通过后支付赔款，核赔工作一般由健康险案件审核岗完成。核赔工作的主要内容及要点如下：1、审核案件单证2、审核保险责任3、审核理算结果和系统录入4、审核受益人和收款人信息各分公司要加强领款人信息录入管理，确保领款人和被保险人的信息真实准确，定期对赔款支付情况进行自查，防范赔款支付风险。

核赔

本级分公司核赔权限的案件，经核赔人员审核无误后支付赔款，属上级公司核赔权限的，核赔人员提出核赔意见后，按权限逐级提交并报上级公司核赔。核赔权限

风险案件管理风险案件包括拒赔案件、收回赔款案件、疑难案件。（一）拒赔案件，是指根据保险合同和相关法律法规规定，经调查和审核，认定存在不符合保险责任约定或构成责任免除等情形而不予赔付的案件，对拒赔案件应完善案件资料和证据，提交分公司法律部门审核，审核同意后，向参合/参保人下发正式的《拒赔通知书》。（二）收回赔款案件，是指核赔通过送交收付费系统的案件，无论是否向参合/参保人实付赔款，通过赔案稽核、理赔调查或者外部举报发现有冒名顶替、伪造、变造证明资料、故意制造假案、夸大损害程度来诈骗保险赔款并查实的案件，以及健康保险业务部人员因工作疏忽导致付款信息有误的案件，此类案件需要在健康险专项信息系统中做收回赔款处理。凡收回赔赔款案件应完善相关资料和证据，按档案管理要求做好存档工作。风险案件管理

（三）疑难案件，是指保险年度内，基本医疗政策和保险协议中界定不清，责任难以确定、基本医保部门、我公司和参合/参保人对赔案处理方式和处理结果存在争议等的非正常理赔案件。疑难案件的处理需产品线、健康保险业务部、法律部和公司大病保险医疗专家实行会商审批制度，通过会商达成共识，形成理赔意见。疑难案件一、按照本年度总公司授权和分公司转授权关于意外健康险理赔权限的规定，各级分公司核赔人员必须严格按照公司下发的授权范围处理案件，严禁越权核赔。二、健康险专项系统内赔案按照权限设置实行分级处理，各分公司应根据省分公司授权要求设置分级核赔权限。大病业务承办初期，各分公司要谨慎设置合署办公人员权限。市分公司最高核赔权限为六级，本级权限案件核赔通过后，提交收付费并支付赔款，核赔不通过案件，应注明原因并退回前一环节处理。各分公司在处理案件时应明确各岗位工作实效，保证案件的及时赔付。理赔权限及相关管理

三、赔款金额超过本级理赔权限的赔案，应按要求向上级公司报批，上报程序如下。1、各地市社保业务部（健康保险管理部）主任和分管领导应当分别设置六级核赔权限，对超权限案件在专项系统审核处理时可通过社保部主任平级移交给分管领导进行提交，各地市分管领导/社保部主任要严格把关，赔案必须经六级核赔方可提交省公司七级核赔。2、所有超权限赔案单证资料都要在专项系统影像上传，所需资料必须齐全，详实能够全面反映案卷赔付情况，（所需资料第四节资料收集），并在系统提交上级公司七级核赔。十万元至二十万元案件省公司处理时效为三个工作日，二十万元以上案件处理时效为五个工作日。理赔权限及相关管理

拒赔案件：城乡居民大病保险拒赔案件是指根据保险协议（合同）和相关法律法规规定，经调查和审核，认定存在不符合保险责任约定或构成责任免除等情形而不予赔付的案件。拒赔条件：1、事实清楚、证据确凿。参合人（参保人）冒名顶替，参合人（参保人）伙同他人私自涂改、伪造索赔单证，捏造事实或故意行为制造假案，企图诈骗保险赔款的案件,经调查核实，确保案件事实清楚，拒赔证据充分确凿，不存在难以确定保险事故性质、原因、损失程度等情况。2、拒赔理由明确。根据保险条款和相关法律法规规定，认定案件相关事实明确不符合保险责任约定或属于责任免除情形。理赔权限及相关管理---拒赔案件

3、审核意见一致。经公司法律部门或法律岗出具审核意见确认拒赔案件后，可作拒赔处理。对于法律审核意见认定拒赔存在较大法律风险或未明确认可拒赔处理的案件，原则上不作拒赔处理。审批流程：1、地市级分公司权限内的拒赔案件，案件审核人员提出审核意见后会签法律岗，公司法律部门或法律岗收到有关拒赔案件材料和拒赔意见书后，应参考理赔部门拒赔意见及时完成审核工作，并在《拒赔案件审核表》填写意见。审核同意后，向被保险人下发正式的《拒赔通知书》。理赔权限及相关管理---拒赔案件

审批流程：2、对于超地市级分公司权限的拒赔案件，地市级社保部（健康保险部）报分管领导审核通过后，提交省级公司意外健康险部处理。经省级公司意外健康险部核定作为拒赔案件处理的应会签省级公司法律部门，并在拒赔案件审核表上填写意见。审核同意后，向被保险人下发正式的《拒赔通知书》。对于经法律部门或法律岗审核不同意拒赔处理的案件，建议承保公司与被保险人协商处理赔偿事宜。理赔权限及相关管理---拒赔案件

四、遇到疑难案件或问题，如基本医疗政策变化、信息系统问题、投诉、咨询等问题，应及时请示省公司。一、赔款支付成功后，应按照《中国人民财产保险股份有限公司保险业务档案管理规定》要求对赔案资料进行整理归档。二、理赔案卷归档原则上以统筹区、年度按照即时、非即时类型分别归档，赔案顺序按照计算书号顺序编排。三、历史赔案中关于一个参合/参保人多次补偿的案卷归档按照多个赔案、多张计算书归集为一套赔案手续、一个案卷的原则进行归档，在案卷封皮上需标清该案卷包含的所有计算书号。结案归档

四、理赔案卷须一案一卷整理、装订、登记、保管。赔款案卷要做到单证齐全，目录清楚，编排有序，装订整齐，案卷内单证材料原则上按照以下顺序编排装订：结案归档

1、城乡居民大病保险理赔计算书2、基本医疗补偿单（新农合、城镇居民）、大病保险补偿单3、参合证/医保卡复印件4、新农合/社保即时结算日结单、月结单5、医疗费用审核报告6、医疗巡查报告7、理赔调查报告结案归档

8、证明材料（1）住院收据（2）诊断证明书（3）住院病历（4）医疗费用汇总明细（5）转院审批表（6）参合/参保人/代办人/受益人身份证复印件（7）银行卡/存折复印件（8）转账授权书/理赔授权委托书9、其他相关证明材料理赔纸质案卷由健康保险业务部缮制保存，并按档案管理规定保管。结案归档

赔案稽核是对已结案件进行后续抽查审核，提高赔案质量的管理手段，旨在加强理赔各环节质量管控，防范保险欺诈，强化对公司理赔和医院医疗行为管控。一、稽查一般按照赔案审核的计划和安排，对某地区、某时间段的案件进行抽查审核，或根据系统风险预警、风险数据筛选，对风险程度较高的案件进行集中抽查审核。赔案稽核一般包括以下案件：1、单次赔款金额大于2万元的案件。2、住院时间明显偏长或医疗费用明显偏高的案件。3、医疗机构或被保险人有欺诈经历的案件。4、短时间内多次住院的案件。赔案稽核

5、常见病、多发病转诊到上级或域外就医的案件。6、其他需要稽核的情形。3、医疗机构或被保险人有欺诈经历的案件。4、短时间内多次住院的案件。二、理赔质量稽查。通过提取已结案件样本，对各节点操作人员在理赔各责任环节的赔案处理质量、数据质量进行评估，以检查赔案处理过程和结果的准确性、合理性，及时发现和纠正赔案的超赔点、错赔点，剖析导致超额赔付、异常赔付形成的原因，并提出防范整改措施的建议。赔案稽核

针对财务已付款的理赔客户进行回访，内容包括核实客户姓名、赔付金额、是否收到赔款、服务满意度等，可通过电话回访、上门回访等方式进行，并进行台帐登记。一、回访对象回访对象分为普通客户和投诉客户。普通客户是指理赔结论为赔付的且财务已付款的理赔客户，重点针对赔付超过1万元的客户；投诉客户是指通过各种渠道投诉的理赔客户。二、回访数量针对普通客户，可从健康险专项系统提取上个月相应理赔案件信息，从中抽取需要回访的客户。回访量根据是否即时结报案件分别按不同比例抽取，其中即时结报案件按百分之五的比例抽取，非即时结算案件按百分之十的比例抽取。对理赔额在10万元以上案件及投诉案件必须全部回访。赔案回访

三、回访方式采用以电话回访为主，以上门回访为辅的形式回访客户是否收到理赔款以及对我们服务是否满意。对于投诉客户主要是对客户提出的投诉事项给予解释，与相关部门积极协商解决方案并及时回复客户。回访过程中注意应用《大病保险业务理赔回访话术》链接表样，流畅应答避免与客户发生言语冲突。四、登记台账、汇总分析理赔人员要及时根据客户姓名、客户基本信息、赔付金额、是否收到赔款、服务满意度及意见、解决方案等回访内容来填写《大病保险理赔客户回访记录表》。赔案回访

回访完毕后理赔人员根据《大病保险理赔客户回访记录表》进行相关数据的统计，每月底前完成上个月的《理赔服务满意度分析报告》。报告内容应包括理赔业务整体状况、客户