血凝四项实验室检验.ppt

血凝实验室检查,井峰,凝血与抗凝机制 血小板功能 APTT PT FIB TT解读 D二聚体解读,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,凝血与抗凝机制,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit c 缺乏或plt 减 少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,2. 血管内皮下层,良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程,3. 血管内皮细胞产生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素),当血管壁受损后,.神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 .内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附 .释放FIII 启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,当血管壁受损后的一系列变化,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF、Fn,促进plt粘附,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,血小板功能,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,2.聚集功能（aggregation function）,指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性 参加因素 GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂： ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、 粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,PF3提供凝血因子催化表面 PF3(血小板因子3)，是血小板膜上的磷脂，能吸附血液中的凝血因子，参与凝血过程。,5血小板促凝活性,血小板计数（Platelet count）,参考值 100-300109/L 400109/L为增加,意 义,1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP,意 义,2血小板增多 一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多症,血小板止血功能（小结）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液 凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程,分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,该学说由MacFarlane、Davies和Ratnoff所提倡,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素,血凝四项,活化部分凝血活酶时间,测定原理：37条件下，以白陶土激活，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替PF3，在Ca2+参与下，观察血浆凝固所需的时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验。,（activated partial thromboplastin time,APTT）,APTT意义 延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标,缩短：,高凝状态： 1.如DIC高凝期 2.如心肌梗死，不稳定心绞痛，脑血管病变，糖尿病伴血管病变，肺梗塞，深静脉血栓形成，妊娠高血压综合症，肾病综合症等。 3.血小板增多症等。,血浆凝血酶原 （Prothrombin time, PT）,是指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间。凝血酶原时间是反映血浆中凝血因子、活性的指标。凝血酶原时间测定是检查机体外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验，也是临床抗凝治疗的重要监测指标。,检测原理：,向患者血浆中加入凝血酶原时间试剂，钙离子存在情况下，可以激活外源性凝血途径。最终使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，形成固体凝胶,PT检测实验可以定义为外源性凝血系统的筛选实验 正常值：时间：11.013.0秒；活动度：75.0%115.0%；INR：0.901.15。,PT临床意义,延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6. 口服抗凝剂华法令等药物和肝素治疗时,PT临床意义,缩短：高凝状态（hypercoagulation state） 先天性凝血因子增多 口服避孕药,国际标准化比值INR,是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。 口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,凝血酶时间 （thrombin clotting time, TT）,是指在血浆中加入标准化的凝血酶后血液凝固的时间。在共同凝血途径中，所生成的凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，可用凝血酶时时间（TT）来反映。由于纤维蛋白（原）降解产物（FDP）能使TT延长，故也有人将TT作为纤溶系统的筛选试验,主要检测凝血过程第三阶段,1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,血浆纤维蛋白原FIB,是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。纤维蛋白是在凝血过程中，凝血酶切除血纤蛋白原中的血纤肽A和B而生成的单体蛋白质。 由肝脏合成的一种糖蛋白。分别由610、461和411个氨基酸组成的、6条肽链所组成的二聚体，分子量34 0000。,血浆纤维蛋白原定量FIB,减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,APTT、PT、TT、FIB定量,1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗IX抗体存在,APTT、PT、TT、FIB定量,2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子） 严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,APTT、PT、TT、FIB定量,3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验),D-二聚体,病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解纤维蛋白形成各种碎片。r链能把二个含D片断的碎片连接起来，形成D-二聚体。 正常参考范围： 0.2mg/L,临床意义,D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块形成（血栓形成），导致继发性纤溶亢进，主要反映纤维蛋白溶解功能。D-二聚体的临床检测：主要应用在静脉血栓栓塞（VTE）、深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的诊断。,临床意义,增高：见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。 心肌梗死、脑梗死、肺栓