老年人合并糖尿病麻醉.ppt

老年病人合并糖尿病麻醉,陈星,解剖和生理的特点,（一）神经系统 1、脑平均重量和神经原减少，神经原减少15%50% 2、神经原缩小，密度减少30% 3、脑血流下降10%20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4、神经递质和受体减少 5、精神神经系统功能减退,（二）心血管和植物神经系统,1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，SVR升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足,4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退 5、窦房结功能减退 6、副交感神经系统张力、受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。 8、心室舒张功能减退,（三）呼吸系统,1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少 2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降 3、肺活量（VC）减小，残余气量增加 4、FEV1下降 5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至735mmHg 6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射 7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,其他,1、肾重量减少约20%,功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退 2、肝重量减少，肝血流也减少 3、体温调节机制减退，易致高热和低温,（一）药代和药效的差别,（一）血浆蛋白结合减少 1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合 2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑 3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小,（二）身体组成改变,1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30% 2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长,（三）肝肾功能减退,1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1% 2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟 3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长,（四)中枢神经系统,1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降 2、对麻醉药需要量减少 3、与初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为4050岁的70%,三、与老年人相关的疾病,（一）中枢神经系统异常 1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡 2、精神障碍 ，巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄,（二）植物神经系统异常,1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。 2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低,（三）心血管系统异常,1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对受体反应下降，窦房结自律性减退 2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常,（四）呼吸系统异常,1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化、肺泡弹性回缩减退、肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症 2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降 3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症,（五）其他,1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱。 2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩 3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症 4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋,5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降。 肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退 6、骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体增加，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病 7、老年是癌肿发病最明显的危险因子,糖尿病人麻醉前评估,目的：全面了解病人的情况。 拟行手术治疗的疾病和其他并存疾 病; 各系统的功能状态,精神状态和营养状况, 目前应用或在起作用的药物等对围术期可能 产生的影响,任何病人的围手术期都会出现应激反应，使得病人 体内激素分泌失衡，升糖激素如儿茶酚胺、皮质醇、 胰高血糖素等分泌增多，从而增加了胰岛素抵抗。 糖尿病人本已存在程度不等的代谢异常，手术的应激反应进一步加重了其原有的代谢紊乱，使血糖进一步升高，极易出现急性并发症，增加病死率糖尿 病人围手术期的危险因素很多，血糖控制是降低手 术危险性的最基本因素,糖尿病几个问题,哪些因素可以改变对胰岛素的需求量? 如何进行此病人的麻醉和手术前准备? 麻醉和手术期间应该监测那些指标? 术中如何处理高糖血症? 麻醉和手术对胰岛素和糖代谢有何影响? 你将采用何种麻醉方法?,糖尿病几个问题,糖尿病的常见术后并发症有哪些? 糖尿病是否增加围术期的风险?是否应在围术期对血糖水平进行严格控 制? 如何判断和处理术中低血糖性休克? 术后如何控制此病人的血糖水平? 择期手术时,如何估算手术当日的胰岛素以及葡萄糖的需求量?,麻醉医生应特别关注,糖尿病 病人心肌缺血的症状和其它心血管高危因素,（如外周血管疾病,吸烟,高血压, 高胆固醇血症和家族史 ） 糖尿病相关的植物神经系统症状（,如直立性低血压, 膀胱痉挛,胃软瘫等.是否有酮症酸中毒(DM型) ,高渗性昏迷(DM型) 的发作,以及高血糖发生的频率,症状和严重程度 ）,型糖尿病,型糖尿病中, 威胁生命的并发症主要是由于血糖控制不当引起的, 这包括: 低糖血症,高糖血症,糖尿病酮症酸中毒和昏迷,型糖尿病,型糖尿病的死亡率是普通人的 2 倍.严格的血糖水平的控制可以减低,围手术期治疗原则,纠正影响心肌血供和增加心肌耗氧的不利因素如心动过速、贫血、高血压、体液失 衡、低血容量等 稳妥地补充血容量使血液维持正常范围，保证冠状动脉灌注 准确记 录 出入水量，防止输液过多引起心力衰竭 高龄糖尿病病人对手术的耐受性差，机体抵抗力低 下，引起代谢紊乱的机率增加，手术的危险性也大大增加，因此对该类病人应切实做好围术 期护理。,糖尿病围手术期管理,糖尿病的定义 糖尿病的分类 糖尿病的病理生理改变 糖尿病人的围术期处理 围术期的血糖控制 糖尿病急症的处理,糖尿病的定义,糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症，表现为以血糖增高及/或糖尿为特征的慢性全身性疾病,糖尿病的分类,1型糖尿病 2型糖尿病 特异性糖尿病 妊娠期糖尿病,糖尿病的病因及病理生理改变,1型糖尿病 通常由细胞的破坏，导致胰岛素的绝对缺乏所引起 （多发生于青少年） 2型糖尿病 包括以胰岛素抵抗 (insulin resistance)为主 并伴有胰岛素相对缺乏的病患，到主要以胰岛素分泌不足合并胰岛素抵抗的病患 （占的比例约为95% ）,糖尿病的病因及病理生理改变,2004年Ceriello教授提出共同土壤学说，即氧化应激是胰岛素抵抗（IR）、糖尿病和心血管疾病的共同发病基础，2004年是学说，2009年已经成为了不争的事实。,糖尿病的病因及病理生理改变,糖尿病的病因及病理生理改变,胰岛素的正常功能 胰岛素减少时,对代谢的影响: 糖代谢异常 脂肪代谢异常 蛋白质代谢紊乱,糖尿病的病因及病理生理改变,1型中大多呈胰岛炎,胰岛数量和细胞数大减，提示绝对性胰岛素缺乏。 2型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常，细胞多于正常；呈特殊染色，切片示细胞颗粒减少。当糖尿病发生5年以上后， 则胰小岛数、大小及细胞数均见减少.,糖尿病的病因及病理生理改变,威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变，约70%以上病人死于心血管性病变的各种并发症；血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及，常并发许多脏器病变，特别是心血管、肾、眼底、神经、肌肉、皮肤等,糖尿病的病因及病理生理改变,动脉 动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制 微血管 包括毛细血管、微动脉、微静脉，从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚,糖尿病的终末器官损害,心血管病变 肾脏病变 神经病变 眼底病变 糖尿病足,中国2型糖尿病防治指南2007版推荐诊断标准（即将废除）,2010年ADA糖尿病诊断标准,1.糖化血红蛋白A1c6.5%*。 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。 3.口服糖耐量试验时2h血糖11.1 mmol/l*。 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。 *在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。 跟过去相比有两个方面的进步：1.增加糖化血红蛋白指标，2.弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。中国也将采用上述标准。,糖尿病对围手术期病人的危害如下,高血糖引起创口愈合延迟； 白细胞趋向性和白细胞功能受抑制， 增加了感染危险性； 中枢神经系统和末梢神经病变; 血糖增高可引起糖尿病酮症酸中毒或酮症性高渗状态,术前应考虑的问题：,(1)糖尿病的类型及患病时间 (2)家中每天治疗情况： (3)是否存在潜在的糖尿病并发症 (4). 是否存在明确的感染性疾病 (5). 电解质、磷、镁的水平 (6). 血糖、酮体、酸中毒 (7). 手术过程,围术期糖尿病处理目的,避免低糖血症 避免严重的高血糖 避免蛋白质分解、电解质失衡和酮症酸中毒 避免治疗钾、镁及磷酸盐的失衡 避免显著的高尿糖和渗透性利尿。,糖尿病人的围术期处理,血糖的控制目标 是否应换用胰岛素 胰岛素的使用 胰岛素种类的选择 给药途径 给药方式 对不同类型糖尿病的作用情况,未经胰岛素治疗的DM2行小手术,手术当日停用口服降糖药 代谢水平控制良好的患者（空腹血180mg/dL） - 持续输注胰岛素 目标： 避免血糖过高（血糖180mg/dL）和过低（血糖80mg/dL）,接受胰岛素治疗的DM1和DM2行小手术,手术当日停用口服降糖药（如联合应用口服药） 代谢水平控制良好的患者（空腹血糖180mg/dL） 术日晨给予半量中效胰岛素 术前禁食期间输注含KCl(1020 mEq/L)的5糖盐 术前禁食期间每46小时测一次血糖，并补充短效胰岛素 接受基础胰岛素治疗的患者保持其基础胰岛素剂量不变 接受持续胰岛素输注治疗的患者保持其基础输注速率不变 一旦可以进食就可恢复入院前的治疗方案,糖尿病人的围术期处理,接受胰岛素治疗的DM1和DM2行大手术 手术当日停用口服降糖药 术前开始持续输注胰岛素,并一直持续至术后 目标： 术中维持 血糖180mg/dL）和过低（血糖80mg/dL） （18毫摩尔每升（mmol/l）1毫克每分升（mg/dl ）,麻醉方法的选择,局部麻醉及神经阻滞 椎管内阻滞 全身麻醉,围术期的血糖控制,围术期监测 血糖目标 血糖波动的处理,围术期的血糖控制,持续胰岛素输注（continuous insulin infusion,CII）方案 准备溶液：每毫升0.9%的生理盐水配1U胰岛素,当血糖140 mg/dL时开始CII。已诊断糖尿病的患者可于血70mg/dL开始CII。 起始速率：血糖水平除以100，然后凑整至接近0.5U,围术期的血糖控制,胰岛素输注速率的调整： 血糖（mg/dL） 处理方案： 200 输注速率2U/h 160200 输注速率1.0U/h 120160 输注速率0.5U/h 80120 不改变输注速率,围术期的血糖控制,6080 60,如血糖降低10%，输注速率50%，30min内测一次血糖 停止输注（静脉单次给予12.5g葡萄糖），30min内测一次血糖。 当血糖 100 mg/dL时，以前次速率的50%开始重新输入胰岛素,围术期的血糖控制,每小时监测一次毛细血管血糖直至血糖持续2小时维持在目标范围内，则可减至2小时测一次血糖。 危重病患者即使血糖稳定仍应保持每小时监测一次血糖。如患者开始进食，则应在进食后3小时内每小时监测一次血。 如营养支持（肠外全营养或鼻饲）终断或明显减少，将胰岛素输注速率减小50%。,围术期的血糖控制,低血糖 血糖低于50mg/dl出现交感神经兴奋表现 CA 胰升糖素 -肾上腺素能受体 出汗 颤抖 心悸 苍白 震颤 烦躁,低血糖中枢神经抑制表现：缺氧、缺糖,皮质受累：意识朦胧、嗜睡、多汗、精神失常 皮层下受抑制：燥动、痛觉过敏、强直性惊厥、锥体束征阳性 中脑：阵挛性及张力性痉挛、阵发性惊厥Babinski（+） 延脑：昏迷，去大脑强,低血糖处理,血糖80 mg/dL，即重新开始输注胰岛素,酮症酸中毒(DKA),糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis)病人具有高血糖症,高血酮症和代谢性酸中