课件：新生儿CA.ppt

CPAP的临床应用,陈 超 复旦大学儿科医院 新生儿科,机械通气的问题,1、气体是被迫进入肺部而不是吸进去的 2、气管插管通过咽部，降低功能残气量FRC 3、增加了气流和呼吸阻力 4、对上气道造成损伤并增加感染的风险 5、限制了婴儿对呼吸的控制,机械通气的问题,6、任何形式的正压机械通气(即使短暂)都有 引发相关炎症链的可能性并 导致慢性肺疾病 （CLD）,CPAP概念,持续气道正压呼吸 Continus positive airway pressure （CPAP） 在呼气相保持气道正压 防止肺泡萎陷,德国Stephan nCPAP,B,A,二、CPAP的作用原理,1、增加跨肺压 使气道持续保持正压，间接增加跨肺压 2、增加功能残气量，扩张肺泡 通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合,CPAP原理,适当的CPAP可以稳定肺泡，改善肺顺应性 调高CPAP：肺泡实变，肺水肿 NRDS，一般 5 6 cmH2O 肺出血，一般 6 8 cmH2O 早产儿，尤其是超低体重儿CPAP不能太高！,由于肺泡过度扩张，肺顺应性不好, 导致容量损伤, 血流动力学受影响,肺泡扩张度适当，FRC正常，肺顺应性最好,由于肺不张FRC较低，肺顺应性差，导致低氧血症,A,B,C,肺容量与肺顺应性的关系,容量,压力,TLC,适当的 PIP, 适当的 PEEP,COP,CCP,FRC,P,V,VT,P,氧合良好, FiO2较低, 肺损伤减少,PEEP: Friend or Foe?,PEEP 维持肺泡稳定, 改善通气/血流比值, 降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张损伤 适当的 PEEP 能防止肺损伤 过高的 PEEP 会导致血流动力学障碍和肺气肿，促进肺容量损伤,CPAP的作用原理,CPAP 压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压以避免肺泡塌陷 CPAP 不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的肺泡重新扩张 CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流,CPAP的作用原理,3、减少肺表面活性物质消耗 肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加 CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗 4、减小气道阻力 CPAP可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小,CPAP的作用原理,5、减少呼吸做功 CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气 / 血流比值， 气体交换效率提高 因而，呼吸运动所需能量减少,CPAP的作用原理,6、增加呼吸驱动力 CPAP 可通过刺激 Hering-Breuer 反射和肺牵张感受器的剌激， 稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷， 提高膈肌的呼吸功效， 增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律,CPAP的作用原理,7、胸部震动 水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果,意 义,1、鼻塞法CPAP可避免气管插管 2、减少机械通气应用 3、减少院内感染，减少并发症 4、提高早产儿存活率 5、是新生儿最基本的呼吸管理技术,三、CPAP方式,1、水封瓶CPAP （Bubble nPCPAP） 提供气道正压，在婴儿胸部产生一个小的振荡，频率为15-30 Hz Lee 等认为，与标准CPAP 比较 bubble CPAP 降低呼吸速率和每分通气量，没有明显地提高PCO2,三、CPAP方式,水封瓶CPAP,三、CPAP方式,简易法水封瓶CPAP 但有三个明显的缺陷： （1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸 （2）吸入氧浓度太高，不能调节 （3）无加温湿化功能，气道干燥,CPAP方式,2、专用CPAP仪 有许多优点： （1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节 （2）具有加温湿化功能 （3）能明显提高治疗效果 （4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿,1 CPAP压力监测与机械死腔,2. 手动通气功能（MCV）：,手动通气(MCV)通过分别精确设置吸气平台压(IP)和呼气平台压(PEEP)进行手动双水平机械通气. 一方面在临床突发事件时可进行无创有创通气,起到抢救作用.保障CPAP治疗的安全性. 另一方面,在CPAP治疗过程中,间歇性进行控制双水平无创正压通气,有助于扩张肺泡和小气道,达到消除肺泡塌陷及局部灌注不足的临床意义,保障和改善CPAP治疗效果.,3. 一体化加温湿化器及加热保温呼吸管路系统,Stephan加温湿化系统可维持吸入气体相对湿度在7595%，温度范围在3537C。 由于新生儿不显性失水（IWL）及伴随CPAP治疗的过程中还须进行光治疗或远红外辐射治疗 ，Stephan CPAP呼吸机中配备了全程的加温湿化呼吸管道。能够保障湿度、温度精确恒定，除清除呼吸管路中的冷凝水外，还能减少呼吸死腔，增加肺顺应性及减少气道阻力的功效。,4、同步触发功能,同步触发CPAP 触发自主呼吸 更加适合于早产儿,CPAP方式,3、呼吸机CPAP功能 利用呼吸机上的CPAP功能 通过鼻塞或气管插管与患儿连接 但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加 不宜长期使用,2019/8/7,28,可编辑,四、CPAP与病人的连接,1、鼻塞 CPAP 鼻塞CPAP（nCPAP） 最常用，鼻导管有直式和弯式 放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm 鼻塞的固定方法非常重要 常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来,鼻塞CPAP优点,（1）容易安装，所需设备少 （2）避免了气管内插管引起的并发症 （3）方便护理和治疗 （4）当压力过大时气体可 从口腔逸出,鼻塞CPAP缺点,（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死 （2）不易固定 （3）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出， 影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力 （4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干 （5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔； （6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气,3、气管插管 CPAP,（1）最有效的方式, 可把压力直接送到气道， 保证气道内压力和氧浓度， （2）插管容易固定，不会漏气 （3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高 CPAP 压力的患儿 （4） 在 CPAP 无效时能迅速改用呼吸机治疗,气管插管 CPAP缺点,（1）是一种侵入性治疗方法 （2）可引起呼吸道急性损伤或感染 （3）限制患儿呻吟 （4）呼出气流必须通过气管内导管, 阻力增加, 呼吸功也随之增加 （5）已被经鼻 CPAP 所代替,五、适应症,CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况: 1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟 2、在Fi020.5 时，Pa02 50mmHg PaC02 60-70mmHg 3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影， 多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、 毛玻璃样改变和肺膨胀不全,六、CPAP的临床应用,1、治疗NRDS NRDS 患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降 CPAP 的作用机制主要是使肺泡稳定扩张, 增加肺功能残气量, 改善氧合,1、治疗NRDS,轻度和中度 RDS 可以使用nCPAP 一般开始应用的气道压力为 46cmH20 如病情需要可每次调高12cmH20 一般不超过 8 cmH20,欧洲推荐方案（2003）,GA 30%，胸片模糊 给PS治疗，100mg/kg,七、禁忌症,1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张， 如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险 2、气胸：应用 CPAP 可使肺泡破裂处加大或 更不易闭合 3、腹胀：CPAP 可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀,禁忌症,4、局部损伤 面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术 或受过外伤； 急性鼻窦炎、鼻出血 已知或怀疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病,禁忌症,5、相对禁忌症 使用 CPAP 时心搏出量减少 休克、循环血量不足时慎用 颅内压力 (ICP)2OmmHg要慎用 体重小于 750 克的早产儿,八、CPAP的使用方法,1、预调参数 将最初压力调到46cmH20, 供气流量应大于通气量的3倍， 即68ml/kg 呼吸次数 /min 3, 一般供气流量为 57L/min， FiO2 与给 CPAP 以前相同 1015 分钟后测定血气，同时监测病情变化,2、调节方法,用CPAP后Pa02 仍低，可逐渐增加压力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高压力不宜超过 8cmH20 同时可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可将压力保持在 56cmH20不变 仅提高 Fi02，使 Pa02 达到5080mmHg,2、调节方法,若 Pa02 不能维持5OmmHg以上，改用机械通气 若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02, 每次递减 0.05 当 Fi02 0.40 时 ，Pa02 仍维持在 5080 mmHg 可按每次 l cmH20 的梯度递减压力 直至降低到 23 cmH20,3、 CPAP的撤离,当 CPAP 为23cmH20 病情稳定及血气保持正常1 小时以 上 可撤离 CPAP，改用头罩吸氧 Fi02 调高 0.050.10, 以维持正常功能残气量 防止 Pa02 降低 然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02 直至呼吸空气后，撤去头罩,对 CPAP 管道给予细致的要求 定期检查鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔 鼻腔和口/咽部要每 2-4 小时进行吸痰 婴儿体位经常改变 CPAP 管路每周一换,并发症及其防治,肺气压伤的发生，与 CPAP 压力直接相关 也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关 使用 CPAP 时 , 应动态监测病情变化 根据肺部病变情况及肺顺应性变化 及时调整 CPAP 压力 , 预防和减少气压伤的发生,并发症及其防治,2、腹胀： 经鼻塞或鼻咽 CPAP 治疗的新生儿 由于容易吞入空气而引起腹胀 严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响 腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见 可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关 为防止 腹胀 , 可置胃管排气,并发症及其防治,3、鼻粘膜损伤 鼻塞固定过紧 , 可压迫鼻粘膜 引起局部粘膜和皮肤损伤 为减少鼻粘膜损伤 , 应做到精心护理 注意鼻塞不要固定过紧 并定时检查鼻塞位置是否正常,并发症及其防治,4、二氧化碳潴溜 由于CPAP增加气道阻力 使CO2排出困难 可能会发生CO2潴溜,并发症及其防治,5、对心血管功能的影响 一些 CPAP 系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压 尽管这样可以提高动脉血氧 但它也可以发生 “ 气体陷闭 ” 和降低肺的顺应性,并发症及其防治,如 CPAP 过高, 胸腔内的压力也随之增加 可使血流淤积在肺的毛细血管床中 肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少 肺血管阻力增加, 引起心