课件：老病人的麻醉与术前准备.pptx

老年病人的麻醉与术前准备,何 伟,WHO划分年龄标准,中年 49-59岁,较老年 60-74岁,老年 7589岁,长寿老年 90岁以上,我国老年人标准60岁,国际老年人标准65岁,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,主要生理特点,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,脏器退变 功能下降,1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高： 痛温、本体、听觉阈均增高 2.神经原缩小，密度减少30% 3.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4.神经递质、受体减少 5.精神神经系统功能减退,神 经 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,6.自主神经兴奋性下降 7.对循环系统调节功能减弱，不易维持血流动 力学稳定，体位改变易引起血压明显下降 8.保护性喉反射迟钝 9.对麻醉和手术应激的适应能力下降 10.对麻醉药敏感性升高，用量减少 11.老年人硬膜外用药更易扩撒,神 经 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间 13.术后易发生认知功能障碍。有报道超过60岁的老年人，在大手术后13天内认知功能障碍发生率为550%；3个月内为1015% ，可能与药物、疼痛、潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为终生性。,神 经 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,1.感知阈增高，麻醉等药用量减少 2.全麻恢复时间显著延长 3.术后认知功能障碍发生率显著增加,1.冠心病、心肌纤维化、心肌肥厚、 CO、 射血分数均减少，心脏代偿功能随年龄增长下降 2. 左房、肺血管充盈增加，致肺充血 3. 心室舒张功能减退 4.动脉硬化，小血管阻力增加，血压升高 5.静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 6.动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退,心血管和植物神经系统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,7.窦房结功能减退 由于的窦房结细胞的减少， 心率不齐的几率增加，易发生心房纤颤 8.副交感张力增加，交感兴奋时反应能力减低 9.对低血容量、低血压耐受性差,心血管和植物神经系统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,1.心脏代偿功能降低 2.易发生心律失常或猝死 3.交感兴奋时反应能力减低,1.肋骨、肋软骨变性，胸廓弹性减少、 呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少 2.解剖、生理死腔增加，肺弹性组织减少，顺应性下降 3.肺活量（VC）下降，残余气量增加 4. FEV1下降,呼 吸 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,5.肺通气/灌流失调，肺血流减少， PaO2 下降， 75岁时下降至735mmHg 6.缺氧性肺血管收缩（HPV）反射增强 7.对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,呼 吸 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,1.肺通气换气功能均降低 2.呼吸系统并发症增多,肝脏,合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,随年龄增长，肾单位进行性萎缩 肾小球滤过率和肌酐清除率均下降 肾浓缩功能降低，保留水的能力下降 维持水、电解质、酸碱平衡的能力差 易致髙钾和低钾 经肾脏排泄的药物消除减慢、药物 作用时间延长,肾脏,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,老年人身体成分改变,肌肉减少,脂肪增多,体内含水量减少,女性改变大于男性,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,易并发糖尿病及其并发症 血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾 甲状腺功能降低，基础代谢率降低，易致低体温 甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松 骨质增生、关节僵直，易致气管插管和椎管穿刺困难,内分泌系统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,药理特点,药理特点,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,脂溶性药物分布容积大，作用时间延长 血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加 肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢 肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长,药代学特点,药效学特点,对兴奋性药物不敏感 对抑制性药物敏感 对全麻药物敏感 全麻药物药效增强,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,药 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺 16min 45min,老年和青年各药的半衰期 老年人显著延长,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,麻醉前评估和准备,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,术前访视，除结合ASA分级外： 1.重视病人的一般情况：衰老程度、精神状态、营养状况 2.询问病史，重点询问心、肺代偿情况：运动量、运动有 否心慌气短，生活能否自理等 3.用简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验 注：有时生理年龄较之实际年龄更为重要,术 前 访 视,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,围术期心血管的高危因素评估,高危（心源性死亡5%） 1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死、不稳定型或严重心绞痛 2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而心室率不能控制,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,中危（心源性死亡 5%） 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰岛素依赖型） 5、肾功能不全,围术期心血管的高危因素评估,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,低危（心源性死亡 1%） 1、高龄 2、ECG示左室肥大、右束支传导阻滞、ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、心脏功能差（不能上楼） 5、脑血管意外史 6、不能控制的高血压,围术期心血管的高危因素评估,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,主要相关性疾病（ 1）,冠心病 发病率随年龄增长而增加，程度也随年龄的增长而加重。有报道，自40岁每增加10岁，冠心病的患病率增1倍。男50岁，女60岁后，冠状动脉硬化发展迅速，心梗的危险随年龄增长而增加，因此，年龄是冠心病发病中不易改变的危险因素。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,心血管系统术前检查准备,老年人术前除常规检查应检查心功能 急诊手术 充血性心衰、心肌梗死，术前尽可能改善心功能 择期手术 冠心病正规药物治疗，术前不停药 高血压力求控制，舒张压110mmHg应延期手术 心动过缓时 应排除病窦综合症 术前应用-受体阻滞剂,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,2019/8/6,29,可编辑,可显著降低心肌缺血、心肌梗死的发生率。应在术前、术中和术后常规应用-受体阻滞剂，心率和收缩压应控制目标为：Hr 55 65 次/min、收缩压控制 100 mmHg，可显著减少围术期心脏的不良事件。,围术期-受体阻滞剂的应用,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,在什么情况下应将择期手术延期？,行非心脏手术，充血性心力衰竭失代偿、严重心律失常、严重瓣膜疾病、急性心梗对围术期威胁最大。除非威胁生命的急症，否则取消或延期，使病情得到控制或缓解。（冠心病、高血压、心动过缓） 单纯的2级收缩期高血压患者的手术不应被延迟，最重要的是判断是否为高血压急症（血压显著升高同时伴有急性的靶器官损害）。,最低舒张压,冠状动脉硬化性心脏病（CHD）的患者其死亡率与舒张压之间存在J型相关。 在舒张压为84mmHg时死亡率最低 “70准则”：对于年龄超过70岁的患者，应维持舒张压70mmHg，脉压低于舒张压（即脉压 70mmHg ），心率维持在70次/分。,术前应停用哪些抗高血压药物,原来应用的降压药，抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用 抗高血压药物都应持续服用至手术当日 继续服用受体阻滞剂和可乐定以避免撤药综合征 为降低诱导和术中发生低血压，应停用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、钙通道阻滞剂和利尿剂。 术中高血压处理，通常是以受体阻滞剂作为一线药物。,二、呼吸系统 吸烟，肥胖，原有呼吸疾病等，75岁以上考虑胸部X线检查 大量吸烟 咳嗽或呼吸困难 70岁以上 有肺部疾病 宜行肺功能和动脉血气测定 有术后并发症史 肥胖 胸或腹腔手术 严重神经肌肉或胸壁疾病,糖尿病 老年人糖尿病发病率高，55岁发病率7% ，70岁老年人发病率更高，多为2型。糖尿病病人围手术期死亡率较通常病人增高5倍，麻醉风险与重要器官的病变程度密切相关,重要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素。,老年主要相关性疾病 （2）,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,糖尿病病人的术前准备,积极控制血糖 术前血糖11. mmol/L 禁食不应超过8小时 术中监测血糖 低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖） 术中血糖超过14mmol/L，胰岛素510U静注,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备, 麻醉选择应根据手术部位、体位、时间、病情权衡利弊，以保证病人安全、平稳、无或并发症少为原则。,麻醉方法及注意事项,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,全身麻醉 适于大手术，其优势为呼吸管理 首选吸入麻醉,1.全麻诱导和气道处理,诱导宜慢，量少 气道处理困难(牙齿松动、义齿，关节障碍易致插管困难) 颈椎病患者，颈部不宜过伸，防止基底动脉、颈动脉受压 减轻插管时心血管反应 老年人骨质疏松，使用体位垫避免受压,在 65岁病人丙泊酚诱导建议： 剂量应 1 min, 可减少老年人丙泊酚诱导低血压的发生率。,注：芬太尼峰作用时间为6-8 min、咪达唑仑的峰作用时间为5 min,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,2. 麻醉维持,麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓 循环和呼吸的管理至关重要，对缺氧耐受性极差，应避免缺氧和二氧化碳蓄积； 对容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必要时中心静脉压监测下进行，对容量已补足而循环仍不稳定者，可使用血管活性药物,老年人HCT 30%-32%，Hb 100g/L，可不输血 心功能不全应尽可能维持Hb正常范围 老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂 老年肌松药作用时间明显延长，故维持剂量酌减，给药间隔时间相应延长，提前停用肌松药,2. 麻醉维持,3. 苏醒期,发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高 故老年患者入恢复室继续观察 一般主张老年患者自然清醒，对药物残余作用可考虑拮抗，,连续硬膜外阻滞： 老年人的硬膜外腔相对小，故一次给药量应适当减少。 可分次、少量给药，对血流动力影响小； 常用于下腹部和下肢手术。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,椎管内麻醉 腰麻 适用于老年人会阴、下肢手术。尤其低浓度，对循环干扰轻微，可用于老年人经尿道行前列腺电切除术、髋、膝关节置换和其他下肢手术。 2.用腰硬针穿刺，在一定程度上克服了穿刺困难 3.对穿刺困难者，侧入路常能成功,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,局麻和神经阻滞 对全身影响轻微，用药量大，应防止局麻药中毒 。 老年人部位麻醉（包括N阻滞和椎管内麻醉）应注意少用或不用麻醉性镇痛药、镇静药，严防引起呼吸抑制。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉药浓度监测 麻醉气体监测 肌松监测 有创血压、CVP 体温监测,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,稳定循环 控制高血压, 防治低血压, 老年人平均动脉 70 mmHg。 对老年危重、大手术或长时间手术患者，应常规有创动脉测压、CVP和体温监测。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,对老年垂危、急症大手术应常规泵注血管活性药稳定循环 常规血管活性药如多巴胺、硝酸甘油、去氧肾上腺素等备用 多巴胺0.3体重/kg，2-5g/kg/min; 硝酸甘油0.03体重/kg， 0.02g/kg/min 去氧肾上腺素40g/ml,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,为维持冠状动脉的灌注， 在处理收缩压的同时，应特别注意舒张压： 1.舒张压不能收缩压（基础值）的2/3， 2.舒张压应脉压， 3.舒张压至少60 mmHg,Minimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,2. 保证有效通气, 但通气量不宜过大。 有研究显示: 通气量过大,气道压增高,可导致机械性肺损伤，炎症介质释放; 包括: 细胞因子, 白细胞, 中性粒细胞等, 导致肺损伤, 单肺通气 Vt 以 5-6ml/kg；双肺通气 8ml/kg为宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,3.控制晶体液输入, 防止液体储留或肺水肿， 大手术晶体液控制在约1000-1500 ml, 其它用胶体液。 4. 保持足够血容量和红细胞压积, Hct 30% , Hb 100 g/L。 5.维持水电解质与酸碱平衡，对老年