脑卒中危险因素干预及.ppt

脑卒中危险因素干预及 社区管理,北京市脑血管病防治办公室 北京市脑血管病防治协会 胡长梅,一、现状,在世界上是造成死亡的第二位因素,Fifty-ninth World Health Assembly,Dr. Lee Jong Wook, 61, World Public Health Leader, Dies,Dr. Lee suddenly fell ill on Saturday at a luncheon sponsored by the Chinese delegation, an official who was present said. He suffered a stroke and doctors performed emergency surgery to remove a blood clot in his brain, the organization said.,在我国部分地区是首要因素,城市地区 农村地区 发病率 219/10万 185/10万 死亡率 116/10万 142/10万 患病率 719/10万 394/10万,二、脑卒中防治势在必行,政府高度重视 90年代各地成了慢性病防治机构，投入科研经费进行防治研究，取得了大量成果和科学依据。 发展以社区医疗、全科医生为主的预防干预模式，控制疾病危险因素，降低慢病发病率。,三、脑卒中的危险因素,一、不可干预的危险因素 1年龄 年龄是重要的独立的脑卒中危险因素之一。卒中发病率随年龄增加，55岁后每10年增加1倍。所有卒中大多数发生于65岁以上。卒中发生率：老年人中年人青年人。,2性别 男性比女性的卒中发生率大约高30%。在每个年龄组的发病率：男性女性。 3家族史 脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时60岁即为有家族史。,4种族 不同种族的卒中发病率不同，有色人种卒中发病率高于白色人种。 此外，社会因素，如生活方式和环境，也可能起一定作用。,二、可干预的危险因素 具体包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、脑动脉狭窄、心脏病变。其他危险因素有动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态、脑静脉窦血栓形成、妇女激素替代治疗、脑血栓后抗凝药物的不合理使用等。,可干预危险因素-高血压,1诊断 从首诊开始，每次检查血压时，都要正确测量。复诊血压的目的是为了明确首诊高血压是否呈持续性，如果高于正常界限，要引起重视。,2.成人高血压分类,种类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想 120 和 80 正常 130 和 85 正常临界 130139 或 8589 高血压 1期 140159 或 9099 2期 160179 或 100109 3期 180 或 110,3.提示,1.表适用于判断未服用抗高血压药物 2.若SBP和DBP分属不同类型,判断应归为高级 3.单纯SBP高血压定义: SBP 140mmHg,DBP90mmHg 5.明确有无特定的靶器官疾病及心脑血管危险因素,心血管危险评估参数,1. 年龄:男性 55岁 女性: 65岁 2. 血脂水平13级,血脂异常TC 5.7mmol/L,LDL-C 3.6,HDL-C 1.0 3. 一级亲属在年龄 50岁时有心血管病史 4. 腹型肥胖或肥胖 腰围: 男性: 85cm,女性: 80cm BMI 28kg/m2 5. 吸烟,靶器官损害证据,心: 心电图 ,左室肥厚、超声心动图 脑: 颈动脉超声IMT(内中膜厚度) 0.9,或有动脉粥样硬化斑块,肾: 微量蛋白尿,蛋白尿 300mg/24h 血清肌肝: 男性: 133umol/L 女性: 124umol/L 眼: 视网膜:视乳头血肿,出血或渗出 具有靶器官损害者,应严格控制血压， 才能减少脑卒中的风险,可干预危险因素高血脂,1.脂代谢异常的判断 脂质名称 合适范围 临界水平 需治疗水平 TC 5.20 5.235.69 5.72 （220mg/dl) TG 1.70 1.70 (150mg/dl) HDL-C 1.04 0.90 (40 mg/dl) (140mg/dl),正常高限或临界水平时,应注意生活方式改变,合理膳食,2.治疗 他丁类 高胆固醇,冠心病,动脉粥样硬化,TIA 治疗目标: LDL-C 100mg/dl 烟酸及贝特类 TIA患者,HDL-C偏低者,常用降血脂药物,药 物 化学名 商品名 剂 量 用药注意事项 阿托伐他汀 立普妥 1080mg 阿乐 每日1次 1.注意肝功能 他 洛伐他汀 4080mg 的改变 丁 每日1次 2.注意肌酶的 类 普伐他汀 普拉固 4080mg 变化以及肌 美百乐镇 每日1次 肉痛的症状 辛伐他汀 舒降之 2080mg 3.病情平稳的 京必舒新 每日1次 情况36个月 血脂康 600mg/次 复查血脂和 每日2次 生化指标 氟伐他汀 来适可 4080mg 4.睡前服用 每日1次,常用降血脂药物,药 物 化学名 商品名 剂 量 用药注意事项 吉非贝齐 洁脂 300600mg/次 1.注意肝功能的改变 贝 诺衡 每日2次 2.谨慎与他汀类药物 特 苯扎贝特 必降脂 200400mg/次 联合使用 类 每日3次 3.病情平稳的情况 非诺贝特 力平之 200mg/次 36个月复查血 每日2次 脂和生化指标 烟酸 阿昔莫司 乐知苹 250mg/次 1.适用于各型高脂 及其 每日23次 血症 衍生 2.肾功能障碍的患 物 者需要减量,可干预危险因素糖尿病,型糖尿病病人发生脑卒中的危险性增加2倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病的防治。 伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建议将血糖控制在接近正常的水平，以减少微血管并发症及可能的大血管并发症。糖化血红蛋白（HbA1c）应6.5%。,可干预危险因素吸烟,1.每位医务人员都应建议:所有具有脑卒中危险因素的吸烟者戒烟。 2.不吸烟者避免被动吸烟。 3.提供戒烟指导。 4.尼古丁替代品,戒烟药品。,可干预危险因素酗酒,酗酒可使脑卒中危险增加 建议:少量饮酒 男性:酒精含量25g/日 葡萄酒150ml 啤酒500ml 白酒50ml 女性减半,定义: 2003年3月，卫生部出台了中国成人超重和肥胖症预防控制指南，确定了中国成人超重和肥胖的界限： BMI（体重指数）大于24为超重，大于28为肥胖,可干预危险因素肥胖,流行病学,肥胖（包括肥胖病及体重超重）正成为威胁世界各国人民健康的一个重大因素。根据世界卫生组织的报告，由肥胖引起的慢性病是21世纪人类健康面临的最大挑战之一。美国的研究表明，体重问题将很快取代吸烟，成为死亡的最主要的诱发因素。,2002年资料，我国18岁以上居民的超重率为22.8%，肥胖患病率达到7.1%，较1992年的调查结果有大幅度上升，肥胖已成为我国一个比较严重的公共卫生问题。 10年胖子超过2亿。,原 因,1. 年龄: 年龄大的人，血循环所需能量减少， 代谢减慢 2. 性别: 女性比男性易胖,女性三期 (青春期,孕期,绝经期) 3. 家族: 父母肥胖,儿女易发生 4. 基因,5.内分泌因素,肥胖患者体内可以存在(发生)多方面的内分泌改变。 例如下丘脑的病变常常会造成机体发生各种调节障碍，最多见的由下丘脑病变引起的继发性肥胖症。,生殖无能综合征(又称Frdehlich综合征)。脑垂体病变引起的肥胖症，最常见的是脑垂体肿瘤所导致的皮质醇分泌过多而引起的继发性肥胖。,6.代谢因素,调查研究,成年人肥胖征合并代谢综合征.。 肥胖征者（BMI）27kg/m2，血浆TC，TG，LDL-C， VLDL-C显著增高，HDL-C则显著降低。 空腹血糖，餐后1h，2h血糖，空腹胰岛素水平增高。,7.环境因素,调查发现那些居住环境有着很多绿地人身体健康状况要比其它的高四倍，而同时他们患肥胖疾病的几率要少40%。,肥胖危害,肥胖乃疾病之源 肥胖是诱发多种疾病的最主要因素之一。其中已经查明的易由肥胖引起的疾病有型糖尿病、冠心病、高血压、关节炎、胆囊疾病及多种癌症。另外，它还会引起高血脂、障碍性睡眠窒息、呼吸困难、日常行为不便和心理疾病等问题。,肥胖与脑血管病,肥胖者患卒中的机会比一般人高出40%,猝死是一般人的1.86倍。 原因,肥胖 内分泌紊乱 血TC,TG LDL-C增高,HDL-C降低, 动脉硬化。 脑血管狭窄 肥胖导致糖尿病、冠心病、高血压。,干预策略 群体:未胖先防,已胖就治的原则. 健康教育:肥胖影响健康,认识到危害,自 觉自愿参与到保持控制体重的行动中来。 个体策略，针对不同个体，采取相应对策。,肥胖预防与治疗,肥胖管理-如何有效防治 (一)肥胖的心理分析或评估 1. 摄食行为的认识,超价值观念影响,不吃不 喝不抽白来世上，活一天吃一天，享受 一天。 2. 摄食行为文化层面,文化的影响,丰满为美, 美食文化,富态。 3. 摄食行为情感层面(以零食克服焦虑,无 事无聊情况,以大餐消除生气。,4.摄食行为行为习惯层面,喜吃零食,甜点. 5.摄食行为道德观层面,怕浪费. 6.少运动认识层面,无所谓,无时间. 7.少运动社会环境层面,场所少,收费高.,(二)转变观念 不吃白不吃-吃了也白吃，吃多了无益，有害 健康。 不吃不喝白来世上-吃喝适度，保持健康。 啤酒肚，富态有风度-肥胖是祸，不是福。 对剩饭菜，吃了是自己-每顿吃八成饱，少做。 遇事不开心，可以听音乐，上公园，散步或垂钓、 休闲、锻炼、倾诉都可排解。 信心、交流、沟通、鼓励。,制定目标,1.计划 制定目标：初始减轻10%，每周减2-3kg 例如：某人体重100kg，身高1.70m按目标 减肥。 第一个月减10kg=90kg 第二个月减9kg=81kg 第三个月减8.1kg=72.9kg,2.注意事项 最好目标不该定的太高,太高不易实现, 使患者丧失信心。 达到某一目标给予鼓励。,具体措施 1.打破旧习惯的约束-每天下班,回家吃 饭, 观看电视,直到睡觉。 2.改变行为：报名参加晚间各类学习，打 保龄球、散步、看望朋友、阅读书，生 活更加丰富多彩。,3.饮食疗法 现实生活中，饮食过量，油太多，请客、互请，会议，全家餐，油炸等。 改变行为，细嚼慢咽，清淡饮食，少去赴宴，八成饱，马上放下筷子，离开桌子。,注意 总热量控制轻体力劳动所需热能为40千卡/公斤 中体力劳动所需热能为45千卡/公斤 三大营养素碳水化合物占 50-60% 蛋白质 12-20% 脂 肪 20-25%,40 5% 50 10% 60 20% 70 30% 肥胖者所需热量相应再减少,中老年人所需热量减少百分比,有氧运动，循序渐进 有简到繁，持之以恒,规律运动,运动适度判断,周 身 发 热 微 微 出 汗 运 动 安 全 最大运动心率 = 170-年龄 例如：50岁 = 170-50 = 120次/分,药物治疗,肥胖治疗：非药物+药物 WHO对肥胖给予强烈的关注，成立了国际 肥胖工作组（IOTF） 最近一项预防和治疗肥胖研究验证了药物治 疗肥胖的合理性。如：赛尼可 手术：胃缩小手术,四、脑血管病的定义 发病机制 常见病因,脑血管病定义,脑血管病（cerebrovascular disease，CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部神经功能障碍，是更为广泛的概念，包括急性和慢性CVD，以及其它特殊类型的CVD，如CADASIL和MoyaMoya等。脑卒中（Stroke），又称中风或脑血管意外（Cerebrovascular accident），被定义为由于中枢神经局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍。1989年世界卫生组织公布的卒中定义是由于血管问题而导致的剧烈的神经性失调并伴有神经中枢相关的症状和体征，也可以定义为至少持续24小时的神经性失调并由于颅内出血或蛛网膜破裂出血引起的，或由于大脑某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的脑组织的破坏。脑血管病是最常见的神经科疾患。,当血液供应因为脑血管闭塞或灌注不足而停止，在梗死区域中心的脑神经细胞会在数分钟内死亡，此梗死区成为核心坏死区；环绕此核心坏死区域名叫缺血半暗带，这个半暗带区包含了功能上已出现障碍但因为存在侧支循环血液供应而仍然生存的脑组织，如果及时恢复供血，此部分脑组织功能可恢复，而如果血流中断超过5分钟，这部分缺血半暗带可以转化成为梗死脑组织。,脑血管病的发病机制,脑血管病的常见病因,缺血性卒中的原因包括：颅外颈动脉和基底动脉由于动脉粥样硬化引起狭窄，其远端脑组织出现供血不足或分水岭梗死；动脉壁粥样硬化斑块脱落，引起动脉-动脉栓塞而发生脑梗死；系统性栓塞（心脏来源，如人工心脏瓣膜、心房纤颤、心房栓子脱落、扩张型心肌病、或心脏内有分流等）；细小动脉玻璃样变性，导致微血管病变，形成腔隙性脑梗死。其他少见原因有颈动脉破裂、血管炎、或由于血液凝固异常而形成血栓。,出血性卒中原因包括：自发性脑出血及蛛网膜下腔出血。自发性脑出血常见原因为 高血压性脑出血，高血压时基底节附近的豆纹动脉常形成动脉瘤，这些动脉瘤破裂时可出现基底节出血，为高血压性脑出血的常见部位。蛛网膜下腔出血的常见为分布于颅内动脉分叉处的先天性动脉瘤，如果瘤体破裂，则出现蛛网膜下腔出血。,TIA 脑梗死 脑出血 SAH 脑静脉系统血栓形成,脑血管病的种类,1.短暂性脑缺血发作（TIA）,短暂性脑缺血发作，又称一过性脑缺血发作，是指血管缺血导致的相应区域一过性局灶性脑或视网膜功能障碍，其症状在24小时内完全恢复。,(一)TIA的诊断,短暂性脑缺血发作（TIA）,(二)TIA发作的发病机制,(三)TIA定位,1、首选aspi：75150mg/d 2、对阿司匹林过敏者可选用氯吡格雷 75mg/d 注意:阿司匹林副作用和阿司匹林抵抗,2.脑梗死,是由于脑局部供血障碍导致的脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死软化，从而产生的相应的脑功能缺损的临床症状。 脑梗死的病因诊断,（1）栓塞性脑梗死,20%的缺血性卒中的病因是栓子；它既可以是心源性，也可能是动脉源性。,（2）血栓形成性脑梗死,血栓形成性脑梗死占缺血性卒中的60%，包括大血管性梗死（70%）和小血管性梗死（30%）。它们的差异主要根据颈内动脉、椎基底动脉和脑动脉阻塞的部位，特别是位于大血管分支的近端，以及这些动脉的粥样硬化特点。,（3）腔隙性脑梗死,腔隙性脑梗死占缺血性卒中的20%。它是由于穿通支血管的闭塞。腔隙性脑梗死有许多临床类型，包括：,A单纯运动性 B单纯感觉性 C感觉运动性 D共济失调轻偏瘫 E构音不良手笨拙,(4）分水岭梗死,又称边缘带梗死，是由于大多数动脉血管区域相对低灌注引起，会产生双侧症状。,（5）其他病因脑梗死,其他病例，特别是年轻患者，可能还有其他病因，包括凝血障碍（如抗磷脂抗体、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏）、镰刀细胞病、肌纤维结构不良、动脉内膜剥脱、药物滥用所引起的血管收缩。,（6）原因不明脑梗死,有些病例原因不明。,3. 脑出血,指原发性脑内血管非外伤性破裂，血液流入脑实质内或脑室内形成血肿。,4. 蛛网膜下腔出血（SAH）,指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。,5.脑静脉系统血栓形成,分为静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成，是由于炎性或非炎性原因导致静脉系统形成血栓而引起闭塞，造成静脉回流障碍，产生脑组织淤血、水肿、颅压增高，从而表现出一系列相关的临床症状。,五、北京市社区卫生大力发展,2006年国务院印发关于发展城市社区卫生服务工 作的指导意见在十届人大五次会议上政府工作报 告提出： 加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系， 优化城市医疗卫生资源配置，重点发展社区卫生服务，落实 经费保障措施，方便群众防病治病。 北京市出台系列措施，实现社区慢性病综合防治 2006年,北京市启动118折子工程,总体目标,2010年实现一降，两控，三提高 降低医疗费用成本 控制血压、血糖、血脂,控制心脑血管病 提高社区慢性病综合管理能力，提高慢性 病团队整体服务水平。提高居民健康行 为形成率,明确工作发展目标，构建全科责任制队伍。 规范慢性病管理流程，普及家庭保健人员， 强化严格考评体系，使患者在社区得到有效治疗。,初步成效,1.网络发展迅速 2.群众就医负担减轻(药品零差价率先实现) 3.合理分流了病人(社区门诊量增加) 4.促进了医患和谐,群众满意度提高,问 题,1.管理不够规范(专科模式,无全科服务) 2.认识有待提高(没有把社区卫生放在重点) 3.投入尚未到位(不足,未纳入政府 ) 4.人才比较匮乏(基础薄弱,学历偏低) 5.基础措施薄弱(设备陈旧,不足) 以上问题正在逐步解决之中,六、社区医疗机构在脑卒中防治中的作用,具 体 职 责 1掌握本社区人群脑血管病的相关危险因素的分布情况，制定和落实本社区脑血管病防治计划并组织实施。 2建立居民健康档案，采取各种行为方式积极发现社区内脑血管病的高危人群。 3建立脑血管病高危人群的信息库，对高血压、糖尿病、血脂紊乱、肥胖等不同危险因素实行分类管理。 4对具有脑血管病高危危险因素的人群(高血压、糖尿病、脂代谢异常、冠心病，房颤等)实行规范划的基本治疗，追踪患者病情，及时调整用药，发现异常情况及时向患者提出预警。,具 体 职 责,5开展社区人群健康教育，为其提供预防和控制脑血管 病的知识、技能，帮助他们转变旧的观念，建立良好 的行为。 6指导高危人群采取合理膳食，规律运动等非药物的治 疗措施。 7指导高危人群对自身疾病管理的知识、技能，如血压 自测，血糖自测。 8当出现早期卒中的症状时，能合理处理，并及时转诊 到上级医院就诊。 9有条件社区对脑卒中后康复期的病人进行指导与训 练。 10对社区脑血管病防治进行质控和评估。,七、社区医生是卒中防治的主力军,发现卒中高危人群 卒中健康促进 卒中一级预防和二级预防 急性卒中的识别和早期处理 卒中的康复 卒中患者的长期管理,35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息,个人慢性病风险评估,人群健康分级分类,一般人群,脑卒中高危人群 *,脑卒中患者,健康教育 健康促进,群体干预健康教育健康维护 个体干预 行为改善 危险因素（疾病）控制,各种康复,控制脑卒中 危险因素 （疾病）,评 价 随 访,*指高血压，高血脂，糖尿病，冠心病，房颤，脑动脉硬化，颈动脉狭窄,(一)流程,四、操作流程,卒中患者出院后到社区登记,患者是否需社区康复,患者是否可参加 社区康复站训练,家庭康复计划,社区康复计划,对患者及家属进行教育 家庭访问 以家庭为基础的康复训练 继续二级预防,对患者及家属进行教育 共同制定康复计划 继续二级预防,评价,评价,患者是否达到最佳功能或是否到达一个平台,是否可参加社区 康复计划,患者回归社会 对原治疗进行随访,周期性再评价 返回方框5,患者回归社会 对原治疗进行随访,社区康复流程,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,是,是,是,是,否,否,否,否,(二)筛查方法,1通过设计调查表格，询问方式，可获得居民一般信息，健康知识，健康状况，生活环境，生活方式，医疗保障等信息。 2通过周期性健康查体，可获得居民健康状况。 3通过门诊病人就诊，获得相关的慢性病信息。,(三)分级分层管理,1通过筛查，将资料分析、整理，提出社区诊断。社区人群可分为一般人群，具有脑卒中危险因素的人群及脑卒中患者三种人群。 2分级管理 对于一般人群可采用：发放宣传材料，社区宣传栏及健康讲座等形式，将健康行为和信息传递给大众。,对于高危脑卒中人群要进行强化干预 主要针对60岁以上人群，具有高血压，高血脂，糖尿病，冠心病，心房颤动，脑动脉硬化症，颈动脉狭窄等人群分别按相关疾病社区综合防治管理手册进行干预，包括非药物干预和药物干预。,脑卒中双向转诊,社区医院应同有资质治疗急性脑卒中的三级医院建立双向转诊合作系统，对怀疑急性脑卒中的患者或疑难病患者应及时转入上级医院进一步治疗，为患者赢得抢救治疗时机，最大限度地提高治愈率，减少致残和死亡。,（一）当病人出现以下情况应及时转入上级 医院 1突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧。可以是整个身体一侧，或单个上肢或下肢。 2突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语含糊不清。 3突然出现的单或双眼视觉障碍。,4眩晕：突然或持续存在的眩晕。 5突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调。 6突然严重的不明原因的头痛，突然意识水平的下降。,（二）脑卒中患者治疗病情稳定后，可转到 社区医院,进一步康复治疗,（三）转诊注意事项 1对发病在6小时以内高度怀疑缺血性脑卒中的新发病例，尽可能快速、安全地转运到最近的有资质提供卒中治疗的医院，最好将病人转至能在到达后1小时内进行溶栓治疗的医院，除非此医院的急救车路程30分钟。 2转运过程中应密切监测和维持患者的生命体征，特别是意识水平、瞳孔、脉搏、呼吸等。必要时吸氧，建立静脉通道及心电监护。,3救护车上的人员应尽早通知即将到达的医院，提醒医院，患者需急诊CT检查。急救系统院前应收集和记录以下信息：症状发生的时间及其它常规的资料、临床表现、重要体征、院前诊断、派遣时间、到达时间、 给予的治疗、到达医院的时间。提供卒中评估结果。可采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale），用于评估意识障碍者神经系统损害的严重程度。,4尽管在路途或医院中获得上述信息十分重要也不要因为要获得更详细的资料而延误转运，快速转运是最重要的。,八、随访管理,对患者应定期随访，每次随访都应包括 1.非药物 2.服药情况及疗效 3.控制相关危险因素,按各危险因素 (疾病)的相关管理手册,给予药物治疗。,1.非药物治疗 合理膳食、戒烟限酒、规律运动、心理平