从jnc7和欧洲高血压指南（2003）看高血压诊治的新进展

从JNC-7指南和ESH/ESC指南 看高血压诊治的新进展,急诊科 梁军,JNC-7指南和ESH/ESC指南,JNC-7指南：美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告。 ESH/ESC指南：2003欧洲高血压防治指南。,一、高血压的现状,高血压影响全球10亿人，中国约1亿人。 Framingham心脏研究的最新资料表明，55岁血压正常的个体，今后一生发生高血压的可能性为90。 Framingham研究及以后的多项前瞻性研究证明高血压是西方人群冠心病的独立危险因素。 MRFIT研究显示因血压升高造成冠心病额外死亡者：SBP在120139mmHg者占31.6，140159mmHg者占42.9，160mmHg者占24.1。,高血压的现状,首钢男工冠心病危险因素前瞻研究显示SBP在120139mmHg者冠心病发病的相对危险增高40， 140159mmHg者冠心病发病的相对危险增高130。 血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素。SBP每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49，DBP每增加5mmHg，脑卒中发病危险增高46。,高血压的现状,中国多省市心血管病队列研究（China Multi-provincial Cohort Study ，CMCS） 血压 180/110mmHg时，急性冠心病事件的相对危险 （ RR ）是血压110/750mmHg组的3.7倍；急性脑卒中事件的RR分别是血压110/750mmHg组的21.6倍。血压对急性脑卒中发病危险的作用强度大于对急性冠心病的作用强度。,高血压的现状,美国1999年2000年高血压知晓率为70，治疗率为59，控制率为34。1992年由保险公司支付费用的患者也只有12被合理治疗。 中国1991年普查高血压知晓率城市为36.3、农村为13.7，治疗率城市为17.4、农村为5.4，控制率城市为4.2、农村为0.9。,高血压的现状,降压治疗能使脑卒中事件减少3545；使心肌梗死减少2025；使HF减少50以上。 大规模的研究表明通过降压治疗每年每千人可减少心脑血管事件例。 SBP减低12mmHg持续10年：1级高血压和心血管危险因素者每治疗11例可预防1例死亡，合并心血管病（CVD）或靶器官损害者每治疗9例可预防1例死亡。,二、关于JNC-指南,JNC-7指南（the seventh report of the joint national committee on prevention, detection,evaluation,and treatment of high blood pressure）为美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告。 2003年5月14日由美国国立心肺血液研究所（NHBPEP）公布 。 2003年月21日发表于美国医学会杂志（JAMA）第289卷。,关于JNC-指南,原有JNC报告显然未能获得最大益处。 临床医生需要清楚而简明的新指南、需要简化血压分类。 近年发表了许多性的高血压观察研究和临床试验。 JNC-7指南体现了美国的官方卫生政策，是一个“硬性指导性文件”。 重在提供新的临床试验信息，简明实用的指南和简化的高血压分类，,关于JNC-指南,其内容相对简单面向基层医生，方案易于普及，增强了治疗的广泛性。 荟萃了JNC-6指南以来重大随机临床试验的新证据。 抗高血压和降血脂预防心肌梗死试验（ALLHAT）研究结果对JNC-7指南有重要影响。,ALLHAT试验,抗高血压和降血脂预防心肌梗死试验（antihypertensive and lipid lowing to prevent heart attack trial ALLHAT）于2002年12月在JAMA杂志发表。 为现今规模最大的随机双盲多中心临床试验。 由美国国立卫生研究院（NIH）组织。 在北美有623个中心，主要在社区医疗机构实施。,ALLHAT试验,共入选42418例轻、中度老年高血压，并至少有一个其他心血管危险因素的患者。 患者被随机分入以下四组：利尿剂氯噻嗪 钙通道阻滞剂氨氯地平 ACEI赖诺普利 阻滞剂控释多沙唑嗪,ALLHAT试验,因心血管事件较其它组多，2000年提前终止了多沙唑嗪组。 33357例患者完成实验，平均随访4.9年，试验共历时8年。 主要终点为致死性冠心病和非致死性心肌梗死。 次要终点是总死亡率、卒中、冠心病联合终点和心血管疾病联合终点。,ALLHAT试验,在主要终点，三组药物（氯噻酮，氨氯地平，赖诺普利）没有差别。 次要终点，氯噻酮和赖诺普利组的总死亡率和冠心病联合终点没有差别，而在卒中和心血管疾病联合终点的心衰部分，氯噻酮优于赖诺普利。 氯噻酮和氨氯地平的总死亡率、冠心病联合终点、卒中终点均没有显著差异，而对于心血管疾病联合终点的心衰部分，结果显示氯噻酮优于氨氯地平。,ALLHAT试验,肯定了噻嗪类利尿剂氯噻嗪作为一线降压药的地位，小剂量噻嗪类利尿剂作为联合用药的一种，可显著增强降压疗效而不增加不良事件。 肯定了长效二氢吡啶类钙拮抗剂氨氯地平降压治疗的有效性和安全性。 赖诺普利组心血管疾病总和及脑卒中发生率高于氯噻嗪组。,ALLHAT试验结果表明,严格控制血压的重要性。 有效控制高血压的困难性。,三、JNC-指南的主要内容,在50岁以上的成年人，SBP140mmHg是比DBP更为重要的CVD危险因素。 血压从11575mmHg起，每增加2010mmHg， CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险性为90。 SBP120139mmHg或DBP80-89mmHg的个体，应考虑为高血压前期（prehypertensive）并须改善生活方式以预防CVD。,JNC-指南的主要内容,噻嗪类利尿剂适用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类型的降压药联合应用。某些高危险因素的出现是启用其他类型降压药（ACEI、ARB、B、CCB）的必须指征（compelling indication）。 大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药达到目标血压（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg）。,JNC-指南的主要内容,如血压超过目标血压2010mmHg以上，应考虑选用2种药物作为初始治疗，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。 只有在患者积极配合的前提下，临床医生认真选用最有效的治疗，才能够控制好血压。最重要的仍然是负责医生的判断。,四、JNC-7指南主要修订内容,（一）高血压的分类,高血压的分类,降血压水平分为正常、高血压前其、高血压一级、高血压二级。 正常血压等同原理想血压；原正常血压和正常高值合并为现高血压前期；将原高血压二级、三级合并为二级。 未单列出单纯收缩期高血压。 取消了高血压的危险度分层。,（二）心血管危险因素,主要危险因素： 高血压 吸烟 肥胖（BMI30） 缺乏体力活动 血脂异常 糖尿病 微量白蛋白尿或测定GFR60mL/min 年龄（男性55岁，女性65岁） 心血管病家族史（男性55岁，女性65岁）。,（三）高血压的治疗流程,高血压的治疗流程,（四）血压控制目标,由于SBP比DBP是更为重要的心血管危险因素，新指南十分强调SBP控制达标。 降压治疗的血压控制目标值仍然为14090mmHg。 糖尿病或慢性肾脏病合并高血压13080。,（五）药物必须用药指征,药物必须用药指征,这些指征要求处理高危情况需要某类抗高血压药。 选择依据是临床试验证实对预后有益。 可能需要联合用药。 还应考虑医师用药物、耐受性及药达到的目标血压。,（六）缺血性心脏病,缺血性心脏病是高血压靶器官损害的最常见形式。 合并稳定性心绞痛的患者首选BB，亦可选用长效CCB。 ACS患者首选BB和ACEI,必要时可加用其他药以控制血压。 陈旧性心肌梗死使用ACEI、BB、醛固酮拮抗剂。 同时积极控制血脂并使用阿司匹林。,（七）心力衰竭,无症状心功能不全的患者建议使用ACEI和BB。 有心功能不全症状或终末期心功能不全的患者建议使用ACEI、BB、ARB以及醛固酮拮抗剂和用袢利尿剂。,（八）糖尿病高血压,常需要联合使用2种或以上药物已达到13080mmHg的目标血压 。 噻嗪类利尿剂BB、ACEI、ARB、CCB均有利于降低糖尿病患者CVD和脑卒中的发生。 ACEI或ARB为基础的治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。 ARB能延缓微量白蛋白尿的发生。,（九）慢性肾病,慢性肾病定义： 肾小球滤过率（CFR） 60mL/min，相应肌酐男性132.6mol/L，女性 114.9 mol/L。 有蛋白尿（300g/d或200白蛋白/g肌酐）。,慢性肾病,常用三种或更多的药物来达到血压13080mmHg的目标。 已证实ACEI、ARB有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。 ACEI、ARB治疗后血肌酐升高不超过基值的35时可以接受的，如无高血钾的发生不需停药。 晚期肾病（CFR30mL /min ，血肌酐210265mol/L）通常需联合应用其它药物并提高袢利尿剂用量。,（十）脑血管病,急性脑卒中时迅速降压的风险和益处尚不清楚。 病情稳定或好转前，把血压控制在中间水平（160100mmHg）是适宜的。 ACEI和噻嗪类利尿剂联合使用可降低脑卒中的复发率,（十一）代谢综合征,成人胆固醇教育计划第三次报告（ATP）定义，需符合以下3项或更多条件： 腹部肥胖（腰围男性102cm，或女性89cm）。 糖耐量异常（空腹血糖6.1 mmol/L ） 血压13085mmHg 甘油三脂升高（1.70 mmol/L ），或HDL-C降低（男性1.04 mmol/L或女性1.30 mmol/L ）,五、关于ESH/ESC指南,世界卫生组织国际高血压学会（WHO/ISH）认可下，由欧洲高血压学会（ESH）和心脏病学会（ESC）起草。 2003年6月发表于Journal of Hypertens- ion第21卷。 为欧洲首次发表高血压指南。 完全由学术组织起草，基于加强对医生的教育，引用文献广泛。,关于ESH/ESC指南,重在向处理高血压的医师提供最好的和平衡的信息 。 作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考文件供其对具体病人作了医学建议或干预，是一个“建议性文件”。,六、 ESH/ESC指南的 主要内容,维持原有血压分类，废除临界高血压的概念，保留了单纯收缩期高血压定义。 强调心血管危险分层，对各项评估指标作了修正，进一步具体化。 将糖尿病单列为相关疾病，而不是一项危险因素。 注重长期降压策略。,新纳入的危险因素,腹部肥胖：（腹部周径：男102cm 、女88cm）。 C-反应蛋白增高：（CRP 1mg/dl）。 血脂异常： （TC6.5 mmol/L ，LDL-C4.0 mmol/L ，HDL-C：男1.0 mmol/L 、女1.2 mmol/L ）。 糖尿病从危险因素中分出，单独作为分层重要依据。,靶器官损害,剔出眼底视网膜血管1级、2级病变。 左室肥厚：心电图Sokolow-Lyons电压38mv或Comell电压乘积2440mmms或超声心动图计算的左室重量指数增大（LLVMI：男1252，女1102）。 颈动脉超声有内膜增厚（IMT0.9mm）或粥样斑块证据。,靶器官损害,血肌酐轻度升高（男115133 mol/L女107124 mol/L ）。 尿有微量白蛋白（30300mg/24h）。,2003欧洲高血压指南中的 危险度分层,药物治疗,利尿剂、BB、ACEI、CCB、ARB都可以用于启动和持续治疗。 主张低剂量单药或低剂量联合治疗开始，推荐长效药。 关键是长期服药的依从性，故应注意药物的不良反应。 血压控制的目标与JNC-7 相同，为达到此目标主要通过联合治疗方法。,药物治疗,低危患者近312月的检测，血压140/90应开始药物治疗。,联合治疗方案,利尿剂BB。 利尿剂CCB。 利尿剂ACEI或ARB。 二氢吡啶类CCB+BB。 CCBACEI或ARB。 BB+受体阻滞剂。,七、 JNC-7指南和ESH/ESC指南给我们的启示,高血压治疗的目标是血压达标，目的是逆转靶器官损害，减少心血管事件减，少死亡率。