肠外营养在新生儿疾病中的课件

肠外营养在新生儿疾病中的应用,许东宝 2009年2月20日,概述,当新生儿不能耐受经肠道喂养或者喂养量不能达到所需总热量的70%时，需要由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要。国内外研究和临床实践证明，肠外营养对提高危重患儿的救治成功率，减少并发症，提高小儿生存质量确有显著作用，是一种安全有效的方法。1968年Dudrick首次报道应用肠外营养救治一例先天性肠闭锁小儿，我国较正规开展此项目是从80年代开始在一些大的条件较好的医院应用.,现有仪器设备、技术人员及药物情况,目前我科已经有静脉输液泵、监护仪器、消毒严格的配药室、NICU病房以及专业培训具有较高水平新生儿科医生和专科护士。 20%脂肪乳剂每瓶100ml、 小儿复方氨基酸每瓶100ml、 水乐维他（水溶性维生素）、安达美（微量元素）、维他利匹特（脂溶性维生素）.,方法,全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN)指机体代谢和生长发育所需的营养全部由静脉内输入供给。 部分胃肠外营养（partial parenteral nutrition,PPN)有些新生儿可部分经口喂养，不足部分由静脉内输入，保证足够的营养。,营养需要量和营养成分,液体需要量 热量需要量 蛋白质需要量 糖的需要量 脂肪的需要量 各种电解质、微量元素、和维生素需要量,新生儿不同日龄每天液体需要量【ml/(kg.d)】,热卡:25 I. 04一334. 72 kJ/( kgd)60一80 kcal/( kg.d). 营养补充热卡计算公式PN=(1一EN/110) x70，其中PN,EN单位均为kcal/kgd) (110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值，70为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄人值)(C级)。 推荐意见强度分级依据（A级：高质量证据.B级：较好证据.C级：专家意见）,脂肪乳剂,脂肪乳剂生后24小时后应用。（B） 早产儿建议采用20%脂肪乳剂。（B） 中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂（C） 剂量从0.51.0g/kg.d开始，足月儿无黄疸者从1.02.0g/kg.d开始，按0.5g/kg.d的速度增加，总量不超过3g/kg.d（ B ） 输注时应注意采用全营养混合液均匀输注，时间大于16小时，定期监测血脂、血小板、避免高脂血症。 （B）,目前脂肪乳剂有10%和20%两种。 早产儿对20%脂肪乳剂清除率比10%脂肪乳剂高。 由于2种溶液含相同类型和数量的磷脂(即卵磷脂），而甘油三酯不同，20%者为200mg/dl，10%者为100mg/dl。 采用10%脂肪乳剂易出现持续的磷脂血症和胆固醇血症，而且甘油三脂也高。,对早产儿尤其是极低体重儿采用20%的脂肪乳剂比10%的脂肪乳剂安全。 10%的脂肪乳剂1ml提供4.6 kJ （1.1 kcal ） 20%的脂肪乳剂1ml提供8.4 kJ （2.0 kcal ）,脂肪乳剂的副作用,脂肪乳剂可有急性反应，发生率1%，首次应用时可以出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象，或全身皮疹，如有上述症状应停用。 有报道输脂肪乳剂时出现显著的高血糖，其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作业增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。,脂肪乳剂的副作用,脂肪乳剂可导致血小板功能不全，血小板粘着性降低，血小板减少，可有临床出血现象。 有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸/白蛋白（F/A）克分子的比例，如果超过4：1则核黄疸危险增加，尤其是胎龄小于33周和小于胎龄儿。试验证明F/A与脂肪乳的剂量和输入速度有关，血浆胆红素170umol/L (10 mg/dl)时慎用脂肪乳。,脂肪乳剂的副作用,脂肪乳1.0g/kg.d,输入时间大于16小时则其与胆红素结合的危险性很小。 脂肪乳剂另一副作用是对早产儿影响气体交换，研究证明，早产儿在输入脂肪乳时pao2下降。,应每天供给电解质,维生素,肠外营养需补13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素临床上一般用维生素混合制剂。（C）,微量元素,临床上一般都用微量元素混合制剂。安达美1ml/kg.d,适应症和禁忌症,首先要掌握适应症：原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者，或预计不能经胃肠道喂养3天以上.例如： 早产儿（低体重儿、极低体重儿、超低体重儿）、宫内发育迟缓、顽固性腹泻等，外科疾病：如先天性胃肠道畸形、肠穿孔、腹膜炎等术后不能摄入者。 （B）,禁忌症,严重的感染、坏死性小肠结肠炎等新生儿，应用抗生素治疗病情稳定后方可考虑应用。 严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂。 代谢性酸中毒纠正后方能应用。 循环衰竭，肝，肾功能不全，尿素氮12.9mmol/L者禁用。 严重缺氧，出生体重1500克，且间接胆红素 170umol/L,血小板低者不用脂肪乳剂。 血浆TG 2.26mmol/L时，暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。,途径,中心静脉 多用于长期TPN的外科患儿，极低、超低体重儿。优点：长导管可以直接输入上腔静脉或右心房，由于心脏收缩及血流使营养液迅速混合，减少由于渗透压导致内皮损伤的危险。可以较快增加营养成分，一周内可达到足量，葡萄糖浓度可高到20-25%。缺点：有一定的技术难度，且易感染、机械损伤、大出血等并发症。,周围静脉 可以从头皮、手背等浅表静脉进行点滴，操着简单、安全。糖浓度不能超过12.5%，适合短期应用。长期应用可以引起静脉炎。,可能出现的意外或并发症的预防处理预案,机械性 感染性：机械性和感染性主要发生在放置中心静脉导管时，我们目前采用外周静脉，可以避免此类情况的发生，但需要注意有液体漏出造成皮下钙沉着，局部坏死，组织溃疡等。 代谢性,代谢性主要有高血糖和低血糖、高脂血症、，肠外营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。常见的有高血糖症，主要是发生在输入葡萄糖浓度过大或短期内输注过快，预防的方法是输入的葡萄糖要适量，注意从小量开始，渐渐加量，注意监测血糖和尿糖。在输营养液突然中断时，注意低血糖的发生。预防的方法是停用肠外营养液应有23天的减量过程。,高脂血症主要发生在应用脂肪乳剂时浓度过大或输注过快，预防的方法是应用脂肪乳剂量应在13g/kg.d之间，采用1624时间均匀输入，同时严密监测血脂浓度,胆汁瘀积和肝脏损害发生的原因目前还不是很清楚，原因可能是多方面的，可能由于缺乏某种氨基酸，长期饥饿，胆汁分泌或胆盐形成障碍，尤其是早产儿。短期应用（2周）很少发生，2个月以上应用发生率80%。预防的方法是尽早经肠道喂养，尤其是肠外营养大于2周者；肠外营养的氮源要选择小儿专用氨基酸；小儿肠外营养时采用的热卡以6080Kcal/kg.d为宜；积极预防和治疗肠道感染,药物的配置和输注,全合一(All-in-One ):将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。 新生儿肠外营养支持输注方式建议采用全合一(All-in-One)方式。优点是易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用;缺点是混合后不能临时改变配方。 配制时须注意:肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。,配制顺序,混合顺序为:电解质溶液 (10%NaC1,10% KCI,钙制剂、磷制剂)、水溶性维生素、微量元素制剂先后加人葡萄糖溶液和(或)氨基酸溶液;将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合;轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。保存须注意:避光、4保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。,特别提醒:全合一溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24 h;电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，注意:全合一溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150 mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5 mmol/L;否则易引起脂肪颗粒的破坏。 避免在肠外营养液中加人其他药物，除非已经过配伍验证。,也可以将氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素、水溶性维生素的营养液置于同一容器内，抽取脂肪乳剂及脂溶性维生素置于另一容器内，用“Y”形管将上述二种溶液连接在“Y”形管的各一端，连接管尽可能接近静脉，以免脂肪乳剂和氨基酸混合时间过长，破坏脂肪乳剂。输入时间必须大于16小时，速度恒定不变(否则易导致肺氧合功能不良及脂肪超载综合征即血中脂肪聚集导致发热、肝脾肿大、WBC升高、贫血、血小板减少、PT延长、肝脏损害、高脂血症）。全套输液器应24小时更换一次。,监测,在治疗过程中应严密监测水、电解质及代谢情况，每天测体重，详细纪录出入