课件：动脉粥样硬化.ppt

心血管系统疾病,-动脉粥样硬化（AS),动脉粥样硬化是人类第一杀手,动脉粥样硬化给人类带来的危害是前所未有的：这一疾病流行了100多年，而且呈越演越烈之势。目前动脉硬化及其并发症不论在我国还是西方发达国家，都是导致死亡的第一大杀手。在世界范围内，因动脉粥样硬化血栓形成导致死亡的人数占全部死亡人数的52%，远远超过了列第二位死因的肿瘤（24%）。 “人与动脉同寿” -法国名医卡隆尼 由于经济的迅速发展、生活水平的不断提高，西方发达国家从20世纪40年代开始，心血管疾病的发生率和死亡率不断飙升。不过，在20世纪60年代后，由于生活方式的改变、对于疾病危险因素的有效控制，这类疾病的发病率和死亡率呈不断下降的趋势。但在发展中国家，尤其是我国，近年来心血管疾病的发生率和死亡率却迅速增长。,让我们深入的了解这个疾病，先从一个病例开始 ,患者，男，53岁，长期吸烟，患有高血压病。10小时前因睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。 体格检查：心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，心律不齐，心电图提示心肌梗死。 入院后经治疗无好转，于次日死亡。,病理诊断：1、动脉粥样硬化，粥样斑块形成溃疡及血栓 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，并发心肌梗死,实验室检查：,尸体解剖：,患者一年前血脂检查-总胆固醇(TC)7.11mmol/L （正常5.18mmol/L），低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C)5.4mmol/L（正常3.37mmol/L） ,高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C)1.01mmol/L （正常1.04mmol/L）,主动脉、髂动脉，肺动脉、肾动脉有广泛的粥样斑块形成，斑块新旧与大小不一，向管腔内突起。镜下动脉内膜下出现广泛的胆固醇结晶沉着，斑块内膜增厚，深部动脉中层纤维受压萎缩。腹主动脉的斑块有溃疡形成，溃疡表面有血栓形成。部分斑块发生出血。 冠状动脉主干壁增厚，管腔度狭窄，左前降支尤其严重，镜下有不同程期的心肌坏死。,问题：1、什么是动脉粥样硬化？,一、概念,1.概念：动脉粥样硬化是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的的动脉疾病。 2：主要累及弹力型动脉（如主动脉及其一级分支）和弹力肌型动脉（如冠状动脉、脑动脉等）。 3：病变特征是血中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物，并使动脉壁变硬。临床上常有心、脑缺血引起的症状。,凡是动脉壁增厚、变硬、弹性减弱，病理上均称为动脉硬化。主要有三种：（1）细动脉硬化，见于高血压病（2）动脉中层钙化（3）动脉粥样硬化。三者中以动脉粥样硬化最为常见。我们一般所说的动脉硬化指的是动脉粥样硬化,*,患者，男，53岁，长期吸烟，患有高血压病。10小时前因睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。 体格检查：心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，心律不齐，心电图提示心肌梗死。 入院后经治疗无好转，于次日死亡。,病理诊断：1、动脉粥样硬化，粥样斑块形成溃疡及血栓 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，并发心肌梗死,实验室检查：,尸体解剖：,患者一年前血脂检查-总胆固醇(TC)7.11mmol/L （正常5.18mmol/L），低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C)5.4mmol/L（正常3.37mmol/L） ,高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C)1.01mmol/L （正常1.04mmol/L）,主动脉、髂动脉，肺动脉、肾动脉有广泛的粥样斑块形成，斑块新旧与大小不一，向管腔内突起。镜下动脉内膜下出现广泛的胆固醇结晶沉着，斑块内膜增厚，深部动脉中层纤维受压萎缩。腹主动脉的斑块有溃疡形成，溃疡表面有血栓形成。部分斑块发生出血。 冠状动脉主干壁增厚，管腔度狭窄，左前降支尤其严重，镜下有不同程期的心肌坏死。,问题：2、动脉粥样硬化的病因有哪些？,让我们回到病例,引发动脉粥样硬化的危险因素,二、病因和发病机制,1、高脂血症：高脂血症是动脉粥样硬化症的重要危险因素。一般认为成人空腹1214小时血中的甘油三脂超过160mg/dl，胆固醇超过260mg/dl为高脂血症。尤其是胆固醇含量与本病关系密切，成正关系。 脂质在血中以脂蛋白形式存在（由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂等构成的球型大分子复合体，核心是胆固醇和甘油三酯 ） 脂蛋白：乳糜微粒、HDL、 LDL、VLDL LDL氧化后促进粥样斑块形成 HDL-逆转运胆固醇，防止LDL氧化,脂蛋白分为几种？,2、高血压：统计发现有高血压病的患者，其动脉粥样硬化发病较早，病变较重。 高压力的冲击力使内皮损伤 脂质沉积(LDL) （在动脉壁的血管分支处可见脂质沉积多） 3、吸烟：大量的吸烟可以使LDL氧化。还可以损伤血管内皮（血中一氧化碳浓度升高），而且还可以使HDL水平降低。尼古丁还可使肾上腺素分泌增多，利于血小板的聚集和内皮细胞的收缩。以上这些变化，都有利于本病的发生,4、引起继发性高血脂症的疾病： 糖尿病-可引起高甘油三脂血症，使HDL水平降低； 甲状腺功能减退-引起高胆固醇血症，血浆中LDL水平升高； 肾病综合症-引起高胆固醇血症，血中LDL水平升高。 5、其它： 性别-女性雌激素能影响脂类代谢，使HDL水平高于男性，而LDL水平低于男性； 遗传因素基因突变导致LDL水平极度升高,各种情况表明，AS发病的最主要因素还是高脂血症，尤其与LDL、VLDL的升高及HDL的降低关系密切,你会在饮食上给有AS发病危险的长辈们提什么建议呢？,AS的饮食应限制高胆固醇、高脂肪饮食的摄入量 ，以蔬菜和粗粮为主,患者，男，53岁，长期吸烟，患有高血压病。10小时前因睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。 体格检查：心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，心律不齐，心电图提示心肌梗死。 入院后经治疗无好转，于次日死亡。,病理诊断：1、动脉粥样硬化，粥样斑块形成溃疡及血栓 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，并发心肌梗死,实验室检查：,尸体解剖：,患者一年前血脂检查-总胆固醇(TC)7.11mmol/L （正常5.18mmol/L），低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C)5.4mmol/L（正常3.37mmol/L） ,高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C)1.01mmol/L （正常1.04mmol/L）,主动脉、髂动脉，肺动脉、肾动脉有广泛的粥样斑块形成，斑块新旧与大小不一，向管腔内突起。镜下动脉内膜下出现广泛的胆固醇结晶沉着，斑块内膜增厚，深部动脉中层纤维受压萎缩。腹主动脉的斑块有溃疡形成，溃疡表面有血栓形成。部分斑块发生出血。 冠状动脉主干壁增厚，管腔度狭窄，左前降支尤其严重，镜下有不同程期的心肌坏死。,问题：3、动脉粥样硬化发生发展的过程？发病机制？,呵呵，又回来了,三、病理变化 本病特征是粥样斑块的形成，发生发展过程分为4个阶段 （一）基本病变： 1、脂纹（fatty streak） 2、纤维斑块（fibrous plaque） 3、粥样斑块（atheromatous plaque） 亦称粥瘤（atheroma） 4、复合性病变（complicated lesion）,基本病变,1、脂质条纹,肉眼观：于动脉内膜面，见黄色帽针头大的斑点或长短不一的条纹，宽约1-2mm、长达1-5cm，平坦或微隆起。,图示一基本正常的成年人主动脉。表面很光滑，只有少量小的灰黄色脂质条纹。,图示主动脉表面有显著的灰黄色脂质条纹。,图示脂质条纹在动脉内膜上呈线状，平坦或轻微隆起于内膜表面。,镜下观：病灶处内皮细胞下有大量泡沫细胞聚集。此外，可见较多的基质（蛋白聚糖），数量不等的合成型SMC，少量T淋巴细胞，嗜中性、嗜碱性及嗜酸性粒细胞等。 脂纹是一种可逆性变化，可发展为纤维斑块。,泡沫细胞（Foamy cell）: 指吞噬了脂质的单核细胞或组织细胞，其胞浆中含有许多脂滴，在HE染色时呈空泡状。,2、纤维斑块,脂质堆积增多，泡沫细胞也增多，其中平滑肌细胞产生胶原纤维、弹力纤维呈帽状覆盖于脂质上面，使病变成内膜隆起的灰白斑块。,光镜下： 病灶表层是由大量胶原纤维、SMC、少量弹性纤维及蛋白聚糖形成纤维帽，胶原纤维可发生玻璃样变性；纤维帽下方可见不等量的泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞；病变晚期，可见脂质池及肉芽组织反应。,纤维粥样班块,3、粥样斑块,病变发展、斑块深层组织坏死，与坏死泡沫细胞释放的脂质相混合，形成粥样斑块。,肉眼观：动脉内膜面见灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜；切面见纤维帽的下方，有多量黄色粥糜样物。 镜下观： 在玻璃样变性的纤维帽的深部，有大量粉红染的无定形物，实为细胞外脂质及坏死物，其中可见胆固醇结晶及钙化；底部及周边部可见肉芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润；粥瘤处中膜SMC受压萎缩，弹性纤维破坏，该处中膜变薄；外膜可见毛细血管新生、结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。,红染坏死物及呈菱形空隙的胆固醇,萎缩的中膜,4、复合病变,在粥样斑块基础上继发的病变 斑块内出血 斑块破裂 - 出现溃疡、出血、血栓形成、 动脉瘤形成（最危险的并发症 严重的粥样斑块引起相应的局部中膜的萎缩和弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉管壁局限性扩张，如吹气球，某处比较薄，便会凸起） 。 血管管腔狭窄,动脉瘤 图示腹主动脉广泛溃疡性动脉粥样硬化,两侧动脉扩张。左髂内动脉扩张呈动脉瘤，表面光滑。“”示动脉瘤。,患者，男，53岁，长期吸烟，患有高血压病。10小时前因睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。 体格检查：心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，心律不齐，心电图提示心肌梗死。 入院后经治疗无好转，于次日死亡。,病理诊断：1、动脉粥样硬化，粥样斑块形成溃疡及血栓 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，并发心肌梗死,实验室检查：,尸体解剖：,患者一年前血脂检查-总胆固醇(TC)7.11mmol/L （正常5.18mmol/L），低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C)5.4mmol/L（正常3.37mmol/L） ,高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C)1.01mmol/L （正常1.04mmol/L）,主动脉、髂动脉，肺动脉、肾动脉有广泛的粥样斑块形成，斑块新旧与大小不一，向管腔内突起。镜下动脉内膜下出现广泛的胆固醇结晶沉着，斑块内膜增厚，深部动脉中层纤维受压萎缩。腹主动脉的斑块有溃疡形成，溃疡表面有血栓形成。部分斑块发生出血。 冠状动脉主干壁增厚，管腔度狭窄，左前降支尤其严重，镜下有不同程期的心肌坏死。,问题：4、本病例动脉粥样硬化主要发生在哪些动脉？ 病变特点是什么？,再看看病例吧,四、动脉粥样硬化的好发动脉及病变特点,1、主动脉：粥样硬化的的好发部位，而且比其他动脉出现的要早。以腹主动脉最重，其次是降主动脉，主动脉弓。升主动脉较轻。由于主动脉腔大流急，所以比较少有血栓形成，但有少数可形成主动脉瘤（主要在腹主动脉）。主动脉瘤一旦破裂，就会出现致命的大出血。 2、冠状动脉：略,腹主动脉瘤 图示肾动脉下的腹主动脉分支处有一大的膨出，为动脉粥样硬化形成的动脉瘤，约610cm大小，很容易破裂造成大出血,两侧肾体积缩小，表面有小的瘢痕形成。“”示动脉瘤。,3、脑动脉粥样硬化 发病年龄较晚，多在45岁以后。病变以大动脉及基底动脉最显著。结果常因为脑组织长期缺血发生脑萎缩，表现为智力下降。也可并发血栓形成和小动脉瘤，前者可引起相应部位梗死（脑软化），可导致失语偏瘫，后者破裂可引起脑出血和相应的症状。,4、肾和四肢：肾动脉粥样硬化主要发生在肾动脉的主干及大分支。可引起动脉粥样硬化性固缩肾（这是由于肾实质萎缩后机化形成瘢痕，瘢痕过多使肾变硬、缩小）。下肢粥样硬化也较常见，此时；由于下肢供血不足，行走时会发生下肢疼痛，但休息后可好转，表现为间隙性跛行。,根据尸体解剖发现，本病例主要疾病为动脉粥样硬化，广泛累及主动脉、冠状动脉等，表现为不同程度的粥样斑块伴有溃疡，血栓形成。病变以冠状动脉最为突出。本例的死亡原因是由于严重的冠状动脉粥样硬化导致心肌梗死、心力衰竭而死亡。,结语：关于本病例的分析讨论,练习：,1.下列哪项因素促进动脉粥样硬化的发生： A.HDL B.免疫球蛋白 C.LDL D.HDL-C E. 球蛋白,2、对动脉粥样硬化的粥样斑块描述错误的是： A、有胆固醇结晶 B、有钙盐沉积 C、有坏死物 D、有肉芽组织 E、该处中膜增生肥厚,3、动脉粥样硬化的最危险的并发症是 A.斑块破裂 B.斑块内出血 C.粥瘤性溃疡 D.钙化 E.动脉瘤形成,4、动脉粥样硬化脂纹期有以下特征，除外 A.为动脉粥样硬化的早期病变 B.镜下主要为胆固醇结晶 C.与高脂血症关系密切 D.肉眼呈黄色帽针头大的斑点或条纹 E.病变可进一步演变为纤维斑块,冠状动脉内脂质沉积一侧,脂质,冠状动脉粥样硬化及 冠状动脉硬化性心脏病,一、冠状动脉粥样硬化症 （coronary artherosclerosis） 二、冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease,CHD） 1、心绞痛（angina pectoris） 2、心肌梗死（MI） 3、心肌纤维化（myocardial fibrosis） 4、冠状动脉性猝死（sudden coronary death）,三,是冠状动脉病中最常见的疾病，占后者的95%99%；是AS中对人类构成威胁最大的疾病。 由于解剖学和相应的力学特点，冠状动脉粥样硬化的斑块性病变多发生于血管的心侧壁，呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄。按管腔程度可分为4级：级， 25%；级，26%50%；级，51%75%；级，76%。 冠状动脉粥样硬化的病变总检出率、狭窄检出率和狭窄的平均级别均以左冠状动脉前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。,冠状动脉粥样硬化症,冠状动脉性心脏病,指因狭窄性冠状动脉疾病引起的心肌供血不足所造成的缺血性心脏病。 （一）病因： 1）冠状动脉粥样硬化： 左前降支、右主干、左主干、左旋支、后降支。 2）冠状动脉痉挛：血管痉挛介质 3）冠状动脉炎,（二）类型,1、心绞痛：是由于心肌急性暂时性缺血、缺氧所引起的一种临床综合症。 临床表现：心前区，特别是胸骨体上段的阵发性、压迫性的疼痛，常放射至左臂、左肩。每次发作持续约35分钟，可数日一次，可一日数次。发作常有诱因，如劳累，情绪激动。含硝酸甘油数分钟后可缓解。 发生机理 ：冠状动脉供血相对不足，心肌短暂性缺氧，引起代谢产物（缓激肽、组胺）堆积，刺激心脏传入神经末梢引起疼痛。所以它是心肌缺血引起的反射症状。,类型： 1、稳定性： 休息、硝酸甘油治疗 2、不稳定性：进行性加重 3、变异性： 与痉挛有关,2、心肌梗死：指由于冠状动脉阻塞，引起心肌严重而持久的缺血、缺氧导致心肌坏死。 发生的部位和范围：心肌梗死发生的部位一般与受阻塞的冠状动脉供应区域一致。由于左冠状动脉最常发生冠状动脉粥样硬化，所以心肌梗死最常见的部位发生在左心室。 心肌梗死的范围与受阻塞的动脉分支的大小有关。一般心肌梗死所占心壁厚度分为两型 心内膜下梗死：少见，常累及心室壁内层1/3心肌 透壁性梗死：多见，常累及心室壁全层。,发生机制：冠状动脉粥样硬化后又并发 A血栓形成 B冠状动脉痉挛 C心肌供血不足（如心肌肥大、心动过速、休克或不适当的体力劳动）,心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程： 1、梗死后6h内，肉眼无变化，光镜下：梗死边缘的心肌纤维呈波浪状和肌浆不匀； 2、6h后，坏死灶心肌呈苍白色； 3、89h后呈土黄色，镜下：心肌纤维早期凝固性坏死，间质水肿、漏出性出血及少量N浸润； 4、4d后，梗死灶外周出现充血出血带，镜下：该带内血管充血、出血，有较多N浸润。心肌纤维肿胀，胞浆内出现颗粒状物及不规则横带。另部分心肌细胞有空泡变，继而肌原纤维及核溶解消失，肌纤维呈空管状； 5、7d后，边缘区开始出现肉芽组织； 6、28w梗死灶机化及瘢痕形成。,心