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文档简介

泌尿系统疾病的MRI诊断,检查技术,采用体线圈或表面线圈 定位 用冠状位定位 根据定位片确定横轴位扫描范围 采用序列 梯度回波序列,一、背景,据了解, 目前国内肝胆胰肾MRI检查的突出问题主要表现为: (1)新技术不断涌现,部分影像科医师和技术人员对各种新技术缺乏足够的了解和队识: (2)部分设备产向为了宣传产品,过度夸张了一些技术的优点,从而可能误导临床应用; (3)肝胆胰的扫描技术相对比较复杂,基层医院特别是新购置设备的医院,于中掌握着很好的设备,却不知如何下手: (4)一些大型的医院,由于病源太多,为了提高病人流量并增加经济效益,肝胆胰肾MRI检杳时 一 律采用超快速序列,从而降低了质量。,肝胆胰肾的解剖及生理特点,要提高肝胆胰MR图像的质量,首先要了解一些肝胆胰肾的解剖及生理特点,肝胆胰肾与 MRI相关的解剖生理特点主要有:11)存在呼吸运动,将可能造成运动伪影:(2)距离心大血管较近,心脏及血管搏动将影响图像质量:(3)15 T场强下正常肝组织T1值 0-500ms,T2值约4550ms:(4)肝脏生理性含脂,慢性肝病时肝脏常发生脂肪变性:(5)常胰腺组织富含蛋白质及糖原,两者均可缩短胰腺组织的T1值;(6)胆胰液尿液的长T2值性为胆胰骨成像提供很好的天然对比剂;(7l肝脏存在双重供血。,肝胆胰肾MRI常用的序列 )T2WI序列,尽管SE序列是MRI的经典序列,但SET2WI采集时间常需要10多分钟以上,不仅采集时间K,运动带来的伪影将严重影响图像的质量,施加呼吸触发技术虽然可以减少运动伪影,但将进一步延长采集叫间。因此U前即便是低场强MRI仪也几乎不用SE序列进行腹部的T2WI。,半付立叶采集单次激发FSE(TSE)T2WI序列,半付立叫采集单次激发FSE(TSE)(halfFourioracquisitionsingle-shotturbo-spin-echo, HASTE)实际上也是单次激发FSE(TSE)T2WI序列,只是同时采用部分K空间技术,因此信号采集时间更短,且由于回波链缩短,回波的质量相对提高。该序列的特点是: (1)信号采集速度快,单层成像时间不到1秒,即便不解气也几乎没有运动伪影;(1)与单次激发 FSE(TSE)T2WI序列相比,可选用相对较短的有效TE(6080毫秒),适合于肝脏nw检查:(3)巾于回波链仍较长,因此图像的软组织对比小及呼吸触发中短回波链FSE(TSE) T2WI或K回波链屏气FSE(TSE)T2WI序列。陵序列可用于肝胆胰T2WI序列,也町用于真稳态进动快速成像序列,半付立叶采集单次激发FSE(TSE)T2WI序列,真稳态进动快速成像序列,真稳态进动快速成像序列西门子公司被称为TrueFlSP;GE公司称之力FIESTA:而飞利浦公司称之儿Balance FFE。该序列的优点包括:()水样成分如血液、胆汁、胰液等 $软组织之间的对比很好,水样成分呈现很高信号,而软组织为十等偏低信弓。12)巾J;勾电现象,脏铅的轮廓显咏清晰。()图像信噪比良:1Q缺点在于:(1)软组织对比很爿:,儿 F在所有序列中对比殿片,小利于肝肌实性病变的桅出:12)容易产生磁敏感伪影,真稳态进动快速成像T2WI序列,TWI序列,1、SE序列 sE序列同前仍是肝胆胰市要的T,WI序列,丰要原因赴:(1)SE序列有良好的SNR Tl对儿(2)SETiWI的采集时间十算太长, 一般为3-5分钟。该厅列的主要问题在于: (1)呼吸运动伪影降低了图像的质驳:(2)运动相关的部分柞积效应降低丁病灶与正常组枷对比。使川呼吸补偿,导航回波等技术可在定柑度上减少呼吸运动伪影,提高图像的 6量。,扰相梯度回波(GRE)T1WI序列,扰相梯度回波序列为临床I:最常川的腹部快速T,W1序列。该序列在小同的广家采川不咖名称,如快速小角度激发(fastlowangleshot,FLASH,两门丫公司)、SPGR(spoiled:adientrecalledacquisitioninsteadystate,GE公叫)、快速场回波(fastfieldecho,FFE, 瞬,j讼司)。该序列的优点土于:(1)采集速度快,可以进行并气扫描:(2)可以进行动态增 1扫描:(3)可以用于化学位移成像:(4)在肝胆胰的应用中,图像T1刘比灿y,个业于 ETIWi。该序列的缺点在于屏气不好者有重的运动伪影。,2D扰相梯度回波(GRE)T1WI序列T1WI,三D相梯度回波TlWl,肝胆胰MRI所采用的通常为一绯害层面扰H梯度回波(GRE)TiWl序列,近年来三就相梯度回波TlWl在肝胆胰的应用越来越多。 :维扰朴梯度回波TlWI通常采用更短的 R、TE及更小的偏转角。该序列的优点在于:(1)层厚较薄时信噪比相刘较山:(2)没有恫距,提高层面方向的土间分辨力;(3l更适用于MPR或MIP等后处理重建:(4)增强 I描时叫以同时获得脏器动态增强信息和对比增强血臂成像信息。,超快速扰相GRET,Wl序列,、超快速扰相GRET,Wl序列 如Turbo-FLASHTiWi序列,陵序列1个180度反转预脉冲决定图像的T1对比,后快速的小角度激发梯度回波序列采集信号,TR常小十5毫秒,TE可小于2毫秒,激发角 )度左右。单层图像(128x128)采集时间祚1秒钟以内,没有叫显的运动仙影,临床上可于灌注成像、动态增强扫描的峰值预测及q能配合J扦气的病人,缺点是T:对比不及FLASH SE。,MRU原理,MRU技术,增强扫描,增强扫描时间从注入造影剂即刻开始计算,分别延迟10S、40S、70S、110S作用四回合扫描,正常解剖,肾似豆形,外缘隆起,内缘中部凹陷处为肾门,肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经和输尿管经此出入。肾外包有致密结缔组织构成的被膜,称肾纤维膜,在纵剖面上,肾的实质由浅层颜色较深的皮质及深层色浅的髓质构成。髓质含有10-18个肾锥体,锥体底部与皮质相接,尖端钝圆,突入肾小盏内,称肾乳头。从锥体底向皮质呈放射状行走的条纹称髓放线,髓放线之间的皮质称为皮质迷路。每个髓放线及两边各1/2个皮质迷路称为肾小叶,一个肾锥体及其周围邻近的皮质构成肾叶。肾锥体之间的皮质部分称肾柱。,正常肾脏MRI表现,取决于所采用的成像序列和参数以及MRI场强的高低。 T1WI脂肪抑制见肾皮髓交界较清晰,肾窦脂肪抑制成低信号 T2WI脂肪抑制示双肾呈较高信号。,T1WI双肾信号低,肾皮质信号稍高中央肾窦脂肪高信号肾旁筋膜低信号,2D扰相梯度回波(GRE)T1WI序列T1WI,T1WI脂肪抑制见肾皮髓交界较清晰,肾窦脂肪抑制成低信号,T2WI脂肪抑制示双肾呈较高信号。,左肾外肾盂,真稳态进动快速成像T2WI序列,半付立叶采集单次激发FSE(TSE)T2WI序列,T1WI+C常规分四期,动脉早期 10S-30S, 此期肾皮质明显强化,肾皮髓分界相相当清晰。 动脉晚期40-60S,此期肾皮质仍明显强化,皮髓分界相趋模糊。 实质期,70-100S,肾实质呈均匀强化,皮髓质信号大致相等,部分造影剂进入肾盂呈高信号。 肾盂期,约2mim左右,肾实质信号稍降低,肾盂肾盏内造影剂趋浓缩而呈低信号。,动脉早期 10S-30S, 此期肾皮质明显强化,肾皮髓分界相相当清晰。,动脉晚期40-60S,此期肾皮质仍明显强化,皮髓分界相趋模糊,实质期,70-100S,肾实质呈均匀强化,皮髓质信号大致相等,部分造影剂进入肾盂呈高信号。,肾盂期,约2mim左右,肾实质信号稍降低,肾盂肾盏内造影剂趋浓缩而呈低信号。,正常肾上腺MRI表现,正常肾上腺MRI 在任何序列上呈均匀的中等信号 其信号强度高于膈肌脚,与肝脏信号大致相仿 肾上腺血供丰富,肾上腺组织强化较明显,肾细胞癌的组织学分类,以往根据细胞的形态特征,主要分为透明细胞型或颗粒细胞型。少数病例出现未分化肿瘤细胞,细胞多呈梭形,核深染,弥漫分布,被称为肉瘤样肾细胞癌。三种细胞成分可单独存在或混合出现于同一肿瘤。近来,由于对家族性和散发发肾细胞癌的细胞遗传学、遗传学和组织学的综合研究的进展,对肾癌的分类进行了修订,主要类型为:,1 透明细胞(非乳头状)癌为最常见的类型,占肾细胞癌的7080%。显微镜下肿瘤细胞圆形或多边形,胞浆透明或颗粒状,呈片状、梁状或管状排列,无乳头状结构形成。大部分肿瘤细胞分化较好,少数具有明显异型性。大部分病例为散发性,少数为家族性并伴有VHL综合征。无论是散发还是家族性发病,约有98%病人的出现染色体3P14-3P26的缺失或不对称易位,而VHL基因正位于这一区域。,2,乳头状癌占肾细胞癌的10%15%。癌细胞立方或矮柱状,呈乳头状排列。乳头中轴间质内可见泡沫细胞及砂粒体。亦可为家族性或散发性发病。多发生于儿童。最常见的细胞遗传学异常为染色体三体。散发病人常出现7、16和17号染色体三体。 3,嫌色细胞癌约占肾细胞癌的5%。光镜下可见明显的细胞膜,胞浆淡嗜碱染,核周常有空晕。细胞呈实性片灶状排列,血管周围常有大细胞围绕。细胞遗传学检查常显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体。此型肿瘤可能起源于集合小管上皮细胞,预后较透明细胞癌或乳头状癌好。,肾细胞癌可发生于肾的任何部位,但多见于上下两极(尤其是上极)。肿瘤增大可蔓延到肾盂、肾盏及输尿管,并常侵犯肾静脉。静脉内柱状的瘤栓可延伸至下腔静脉,甚至右心房,肾癌的转移途经有;1,肿瘤局部浸润,肾包膜和肾筋膜对肿瘤的向外扩展的阻挡作用,但一旦突破肾包膜即侵入肾周脂肪肾癌继续发展,则突破肾旁筋膜而侵及邻近脏器;肾癌向内生长,则可侵入肾盂而产生血尿,肾盂、肾盏破坏、填塞。2,淋巴转移:常转移至肾门、下腔静脉和主动脉旁淋巴结,最终可达锁骨上淋巴结。3,血行转移:肾癌可以侵犯肾静脉,形成癌栓。癌栓可以逐渐长大并向较大的静脉延伸,在晚期有的甚至可伸入下腔静脉及右心房。有的可经椎静脉系统转移,也可经肾静脉逆行到精索卵巢静脉丛或阴道静脉,从而在精索、附睾、子宫圆韧带、阴道等处出现转移。 最常见的血行转移部位为肺、骨和肝等。,MRI表现,主要取决于肿瘤内有无出血、坏死、囊变、钙化或含铁血黄素沉积、以及肿瘤的血供差异。 假包膜是肾癌的病理特征。由纤维组织和受压的肾实质构成。,大约一半的小肾癌为多血供,少血供肿块相对少见,无血供的肿块罕见,肿瘤血供与组织学排列有关。增强扫描时多血供肿瘤增强明显,CT值至少提高20Hu以上,表现为血管显影期即皮髓质交界相肿块密度增高,等于或高于肾实质,以后很快下降。由于肾癌组织无肾小管系统,故在肾实质期肾癌密度下降,而肾实质密度由于肾小管排泄造影剂而上升,病灶呈相对低密度。到肾实质后期和排泄期,肾实质密随之下降,肾癌可出现短暂的等密度,但多数仍为低密度,肿块与肾实质分界清晰,。少血供肿块早期增强幅度小,常在1020Hu之间。,进展期肾癌:多数肿块表现为类圆形、不规则形,也可有分叶。分界多数不清,密度不均匀,常低于正常肾实质;偶尔肿块虽较大,但边界清楚,轮廓规则,有假性包膜。肿块密度的异常是肿瘤不同程度出血、坏死和囊变的结果。瘤内出血,使其密度高于正常肾实质。进展期肾癌钙化较常见,表现为弧形、无定型、斑点状或混合型,钙化灶以外常有软组织肿块成分。,进展期肾癌多数为富含血管的肿块,有报道75%的肾癌为多血供,少血供较少见。增强扫描多血供肿块在血管显影期呈一过性显著增强,肿块密度可高于或等于肾实质,而少血供肿块一般不显示这一增强特征。早期增强的显示有赖于下列技术:静脉内快速团注造影剂和连续动态扫描,尤其是同层动态扫描能明显提高显示率。CT显示多血供肿块的比例低于血管造成影,主要与静脉内注射造影剂后肿瘤血管内造影剂浓度降低有关。,肿瘤增强常为斑片状不均匀性强化,均匀性强化少见。另外,还有一种很少见的分隔型肿瘤,类似“多房囊肿”,平扫偶尔表现为高密度,静脉内注射造影剂后,常为少血供型肿瘤的轻微增强。 大多数肾癌呈浸润性生长,向内可压迫和侵犯甚至填塞肾盂、肾盏,可有部分肾积水征象;向外生长局部可隆起,突破肾包膜,侵入肾周脂肪和肾筋膜,表现为肾周脂肪层模糊、消失,肾筋膜增厚,但上述征象并不是肿瘤侵犯的特异征象,如出现包膜外壁结节或肾周间隙内肿块,则可肯定包膜或肾周间隙受侵。肾肿瘤还可直接侵犯肾周血管及椎旁结构。Levine Lee Weigel报道1例肾癌经椎前间隙直接侵犯膈肌。,T1WI左肾外肾实质增厚,无信号差异,T2WI左肾外肾实质高信号,T1WI+肾实质信号增高,病灶相对低信号,轮廓清晰,动脉增强明显强化,延迟期病灶和肾实质等信号,病例2 左肾占位等信号,增强不规则强化,肾旁肾旁筋膜清晰,病例3T2WI假包膜清晰中央更高信号为坏死囊变,冠状增强不均匀强化但假包膜显示不清,肾癌MRI分期,1期位于肾包膜内,边缘光整 2期浸润或穿越肾包膜,边缘不光整,肿瘤可浸润肾周脂肪或肾上腺,但不累及肾周筋膜。 3a期肾静脉或腔静脉癌栓 3b有局部淋巴结转移 3c既有肾静脉或腔静脉癌栓又有局部淋巴结转移,肾细胞癌1期,T1WI结节呈等信号,T2WI结节呈稍高信号,实质期中度强化,局限于肾包膜内,肾细胞癌2期,肿块低信号,肾上腺轮廓不清,增强扫描肾上腺内支形态不规则不均匀强化,较好显示肾癌和周围组织浸润程度,肾细胞癌3a期,肾癌周围组织浸润程度大强化显著,内见坏死,右肾静脉癌栓,延时下腔无癌栓,肾细胞癌3b期,增强不均匀强化,腔静脉旁淋巴结肿大,推移腔静脉,3D增强血管造影,肾细胞癌3c期,腔静脉旁肿大淋巴结,腔静脉癌栓,腔静脉癌栓范围长约7厘米,后面内容直接删除就行 资料

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