课件：缺血性脑血管病的介入治疗.ppt

2019/4/9,Southwest Hospital,1,缺血性脑血管病的介入治疗,第三军医大学第一附属医院神经内科 陈康宁,2019/4/9,Southwest Hospital,2,机遇与挑战,机遇与挑战,2019/4/9,Southwest Hospital,3,Challenges / 挑战,脑卒中是神经内科医生面对的主要疾病 药物或其他保守治疗解决的问题很有限 神经内科医生应该象心内科医生一样成为微创（介入）医生，解决一些临床问题,2019/4/9,Southwest Hospital,4,Opportunities / 机遇,中风高发病率、高致残率及高死亡率 每年中国新增加脑血管疾病约150-200万人 中国和日本卒中死亡率为首位。仅中国的卒中死亡数，几乎为全部发达国家的卒中死亡数,2019/4/9,Southwest Hospital,5,Opportunities / 机遇,脑血管病中，缺血性卒中占多数，约为80%。 研究表明，动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险因素。 美国国立神经疾病和卒中研究所的资料： 23%的脑梗死归因于颈动脉病变，其中12%为腔隙性脑梗死 颈内动脉狭窄程度是区分有无中风险和影响预后的标志之一,2019/4/9,Southwest Hospital,6,颈内动脉狭窄与卒中,颈内动脉狭窄在白种人的发生率远较东方人为高。但是近年的一些研究表明，东方人的颈内动脉狭窄发生率有明显增高的趋势。 颈动脉狭窄的好发部位为颈内动脉的起始部。两个大样本的研究显示，颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达90-95%，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素。 颈动脉狭窄引起卒中的主要机理为栓塞，其次是由于血流动力学改变引起的脑梗塞。,2019/4/9,Southwest Hospital,7,颈和颅内疾病好发部,2019/4/9,Southwest Hospital,8,Opportunities / 机遇,国内外的心内科、放射科、神经外科等医生已经开展动脉狭窄的介入手术治疗。,2019/4/9,Southwest Hospital,9,心内科介入治疗的发展历程,2019/4/9,Southwest Hospital,10,介入治疗的发展简史,1930年，Brook用肌肉填塞颈内动脉治疗颈内动脉海绵窦瘘 1950年，Seldinger技术 1970年，法国Djindjan的颈外动脉和脊髓动脉的超选择性插管技术应用 1976年，Kerber发明的可漏性球囊导管 1980年，美国的Tracker微导管、法国的Magic微导管，Mullan实施了第1例PTA 90年代，Roubin提出CAS治疗颅外颈动脉狭窄,2019/4/9,Southwest Hospital,11,缺血性脑血管病的介入治疗,2019/4/9,Southwest Hospital,12,缺血性脑血管病介入治疗的种类,超选溶栓治疗 球囊成形术 支架成形术 球囊成形术+支架成形术 静脉窦逆行灌注治疗,2019/4/9,Southwest Hospital,13,支架置入治疗颈动脉狭窄,2019/4/9,Southwest Hospital,14,颈动脉狭窄治疗的金标准是颈内动脉内膜剥离术 （Carotid endarterectomy，CEA）,2019/4/9,Southwest Hospital,15,CEA,2019/4/9,Southwest Hospital,16,目前有几个多中心大样本的研究证实了颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy，CEA）治疗颈动脉狭窄的有效性。但是CEA作为一种操作要求较高的治疗，患者又需全麻，所以限制了其在临床的应用。 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET。 The European Carotid Surgery Trial，ECST。 Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS,2019/4/9,Southwest Hospital,17,NASCET等研究结论,NASCET等简介: NASCET 2885例 ；ECST 3024例；ASA and CEA 2469 例 结论 ： 所有有症状的重度颈动脉狭窄的患者(70%)行CEA的效果均比单独内科治疗好，当患者存在下列情况时进行内科治疗危险性高，而CEA可获得最大益处,2019/4/9,Southwest Hospital,18,所有有症状的重度颈动脉狭窄的患者 无其它健康问题的老年患者(75岁) 存在半球性TIA； 有颈内外联合病变； 血管造影无侧支供血。 狭窄50%69%的患者较少获益，包括女性和仅有一过性半眼盲在内的一些患者行CEA甚至可能有害。,2019/4/9,Southwest Hospital,19,腔隙性脑卒中和一侧颈内动脉接近闭塞的患者有手术指征，但益处不大 狭窄50%的患者不能从手术中获益。 无症状颈动脉狭窄患者手术益处很小，且其安全性亦有问题，其最佳治疗为内科治疗。 CEA对TIA患者效果最佳，但在颈内动脉闭塞急性期施行手术应慎重，死亡率可高达50%，发作后先予内科治疗1个月左右再考虑手术为宜。,2019/4/9,Southwest Hospital,20,NASCET / ECST结果,Reduced risk of ipsilateral stroke from 26% to 9%: RR reduction of 65% over 2-yr period,2019/4/9,Southwest Hospital,21,颈动脉内膜切除术,颈动脉内膜切除术现状 有症状狭窄 70 % NASCET 1991 外科组中风（ 2 Years） 9 % 药物组中风（ 2 Years） 26 % 平均 9.1% ECST ( 1991 ) 外科组中风（ 3 Years） 12 % 药物组中风（ 3 Years） 22 %,NASCET/ACAS 显示外科干预优于药物治疗，并设定了外科治疗并发症的基线,2019/4/9,Southwest Hospital,22,ACAS结果,1662 病人， 60-99% 狭窄 终点: TIA、中风或死亡 试验在2.7年（中间值）后终止 结论： 预计手术病人的中风发生率比药物治疗组低 50%(5年内的绝对再发率 5.9%),2019/4/9,Southwest Hospital,23,随机试验 SAPPHIRE CREST 注册 SAPPHIRE SHELTER ARCHeR MedNova IntraTherapeutics EndoTex CARESS,安全有效性试验 MAVErIC PEAC proximal occlusion device TrapVFS E-Trap,颈动脉支架的临床试验更新,2019/4/9,Southwest Hospital,24,Lucy J. Coward,et al. Stroke. 2005;36:905-911,2019/4/9,Southwest Hospital,25,Lucy J. Coward,et al. Stroke. 2005;36:905-911,2019/4/9,Southwest Hospital,26,CEA&CAS：30天任何卒中或死亡,Lucy J. Coward,et al. Stroke. 2005;36:905-911,2019/4/9,Southwest Hospital,27,CEA&CAS：30天残疾性卒中或死亡,Lucy J. Coward,et al. Stroke. 2005;36:905-911,2019/4/9,Southwest Hospital,28,CEA & CAS：1年任何卒中或死亡,Lucy J. Coward,et al. Stroke. 2005;36:905-911,2019/4/9,Southwest Hospital,29,CEA&CAS：30天颅神经损伤,Lucy J. Coward,et al. Stroke. 2005;36:905-911,2019/4/9,Southwest Hospital,30,CEA&CAS：30天任何卒中或死亡或心肌梗塞,Lucy J. Coward,et al. Stroke. 2005;36:905-911,2019/4/9,Southwest Hospital,31,支架置入术治疗颈内动脉狭窄,颈内动脉狭窄的治疗目前常用的方法有药物治疗、颅内-外动脉吻合术、颈动脉内膜切除术、经皮血管成形术。 CEA：术后神经障碍的发生率为10-12%，并发症的发生率为5-20%。 而颈内动脉狭窄伴有冠心病的患者若行CEA治疗，死亡率可以高达14%。 颈动脉成形-支架置入术：术后并发症发生率为5.05%，其中轻微脑卒中发生率为2.89%，严重卒中的发生率为1.08%，远较CEA发生率低。,2019/4/9,Southwest Hospital,32,颈动脉球囊扩张血管成形术：该治疗也有许多问题，如血管破裂、栓子脱落及血管再狭窄的问题，也限制了该治疗在颈内动脉狭窄治疗中的应用。该方法目前主要与支架置入联合应用。 颈动脉成形-支架置入术治疗颈动脉狭窄，是一种新兴的、微创、有效及安全性高的治疗。,2019/4/9,Southwest Hospital,33,支架置入治疗的常用器械,检查用器械主动脉弓、椎动脉及颈动脉造影管（如猪尾巴、猎人头、椎动脉造影管及西蒙斯造影管） 治疗常用器械导引导管、导引导丝、球囊及支架等。 按扩张方式可分为: 球囊扩张性支架（如Palmazstent支架） 自扩张性支架(如Wallstent支架) 按制造的结构又分为： 线圈支架：顺应性好，结构较疏松，有良好的可塑性，但支撑力不如后者，在输送过程中容易损坏 网状支架：支撑力强，再狭窄发生率低于线圈支架，但顺应性差 包膜支架为了防止血栓形成及再狭窄，支架表面包有一些特殊的物质，常用的包被物质有肝素包膜支架、放射性支架及细胞增殖抑制剂包膜支架等。,2019/4/9,Southwest Hospital,34,适应症及禁忌症,按临床常用的是BNC脑血管病临床指南： 适应症 直径狭窄率70%的症状性狭窄，狭窄的率的测量通常采用NASCET方法 禁忌症 合并有颅内肿瘤或AVM；卒中或痴呆所致的严重残疾；6周之内发生过卒中；无合适的血管入路；病人或病人家属不同意。,2019/4/9,Southwest Hospital,35,有的作者提出 适应症 动脉硬化性颈动脉狭窄； 外伤性、医源性颈动脉狭窄； 颈动脉夹层动脉瘤； 颈动脉血栓闭塞脉管炎； 颈动脉内膜纤维组织形成不良； 肿瘤压迫性颈动脉狭窄； 动脉内膜切除术治疗后再狭窄者。 除严重心、脑功能衰竭者外，无绝对禁忌证。,相对禁忌症 颈动脉狭窄伴有严重粥样硬化斑块者，在支架扩张时可引起斑块脱落导致动脉远端栓塞； 颈动脉完全闭塞及动脉严重迂曲的患者，导管不能到位； 血管狭窄长度超过10； 有出血倾向或严重凝血机制障碍者； 恶性肿瘤患者化疗或放疗后有骨髓抑制时,2019/4/9,Southwest Hospital,36,CAS适应症（1）,症状性严重的颈动脉狭窄（直径狭窄率70%），但是不适应于CEA治疗； 症状性严重狭窄，但有手术高危因素（年龄80岁、充血性心功能不全、心功能/级、EF30% 、6周内需要心外科手术、近期内有急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛、严重的慢性阻塞性肺病、对侧的颈动脉闭塞、对侧的喉神经麻痹）,2019/4/9,Southwest Hospital,37,CAS适应症（2）,症状性严重的狭窄合并下列任一项 放射性颈动脉狭窄； CEA术后再狭窄； 拒绝CEA治疗； 继发于夹层、肌纤维发育不良或多发性大动脉炎； 一侧颈动脉严重狭窄合并对侧颈动脉闭塞需进行心外科手术；,2019/4/9,Southwest Hospital,38,CAS适应症（3）,急性卒中溶栓治疗后，原闭塞的颈动脉再通后发生严重的狭窄，或应急性卒中溶栓所需； 假性动脉瘤； 90%的无症状狭窄并符合前3项。 （ASINT ，ASNR 和SIR，2003，10 ）,2019/4/9,Southwest Hospital,39,术前准备,常规心电图、凝血功能检查 神经功能评定， 头颅影象学及颈部血管超声检查。 术前3天患者应口服阿司匹林325/，手术当天加用噻氯匹啶250，2/。术前静脉给予肝素70/，术中每小时给予肝素15/，以保证激活凝血时间为正常水平的2.53倍(200250秒) 。,2019/4/9,Southwest Hospital,40,操作过程,以自膨胀支架为例 股动脉穿刺成功以后，置入9鞘，将9导引导管送至颈动脉狭窄段附近。行血管造影，测量狭窄的病变的长度及血管的直径，选取适合于病变的支架（通常应比狭窄的长度长2cm，支架的大小应比血管的直径大2mm）。将带微导丝通过颈动脉狭窄处，在导引导管内沿微导丝输送支架装置，送置于狭窄血管段后，释放支架即可。最后行血管造影，检查放置支架后的血管狭窄段和远侧段的血流情况。 对于有动脉硬化斑块，又有脱落危险的患者，可以应用脑保护装置（如保护伞Angioguard）。,2019/4/9,Southwest Hospital,41,脑保护装置,远端储留球囊：如PercuSurg 远端过滤装置（如各种保护伞）：如Angioguard 远端储留导管：Parodi抗栓塞导管,2019/4/9,Southwest Hospital,42,脑保护策略,2019/4/9,Southwest Hospital,43,近端血流阻断概念,由CCA和ECA闭塞来实现血流阻断 碎片清除 通过大6F I.D.腔进行注射器抽取,2019/4/9,Southwest Hospital,44,保护伞,2019/4/9,Southwest Hospital,45,保护伞中的血栓,2019/4/9,Southwest Hospital,46,治疗过程中栓子的脱落是不可避免的，但是90%的栓子不产生临床症状。使用保护伞可以降低60%中风的发生。 -Dr.Mathias,2019/4/9,Southwest Hospital,47,CASCADE preliminary results,2019/4/9,Southwest Hospital,48,Long axis 3492.2 m,Short axis 1035.2 m,2019/4/9,Southwest Hospital,49,应用保护装置治疗前后应用DWMRI仍可见缺血病灶,PRE,PRE,POST,POST,2019/4/9,Southwest Hospital,50,术后处理,患者在中严密监护2448小时。 血压要控制在160/100(7.5=1)以下。 肝素化应持续至术后12小时。 术后6-8周患者应接受抗凝治疗，先同时用阿司匹林325，1-2/和噻氯匹啶250，2/，3周后再单独噻氯匹啶250，2/，连续5周。,2019/4/9,Southwest Hospital,51,常见并发症及处理,脑过度灌注综合征 由于突然动脉的扩张，血流明显的增多，可以导致脑过度灌注综合征。临床主要的表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重的患者可以发生同侧颅内出血。脑过度灌注综合征发生率为0.3%5%。 处理 对症治疗（如止痛剂，抗癫痫药物等），可以适当的选用脱水剂，激素，并控制血压。需术后严密控制血压、心率并给予对症治疗。,2019/4/9,Southwest Hospital,52,心动过缓及低血压 由于支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者常常表现为头昏 处理：选用合适的支架及准确的支架释放是防止心动过缓及低血压的关键。术中（释放支架前）用阿托品。术后如发生心动过缓及低血压可以适当应用升压药物及阿托品 血管痉挛 由于导管、导丝及造影剂的刺激 处理：可以选用尼莫地平、罂粟碱进行治疗。,2019/4/9,Southwest Hospital,53,支架塌陷、变形、移位 处理：选择合适的支架及准确的放置是避免本并发症的关键 缺血性卒中 动脉硬化斑块的崩解脱落， 处理：现在应用保护伞以后缺血性卒中的发生可以得到很好的预防。holey等统计3129例颈动脉支架治疗的患者，术后小卒中的发生率为2.49%，大卒中为0.96%。选用保护伞及治疗前用阿司匹林和噻氯匹啶预防可降低卒中的发生。 很多斑块的脱落不会造成有症状的卒中。国内李慎茂等，用实时的TCD检测栓子，发现有很多栓子脱落的记录，有时多达几百个，但均未造成血栓。,2019/4/9,Southwest Hospital,54,再狭窄 目前还缺乏长期、大样本随访的资料 国内元小冬29例患者，6个月的随访资料再狭窄率为3.45%。 左峰的47例患者6月的随访，无一例发生再狭窄。 国外作者统计4757例，5210次支架置入，三个月的再狭窄率为1.99%，6个月的再狭窄率为3.46%。 血管再狭窄的机理不清楚，可能与以下因素有关： 血管的弹性回缩； 血管的重塑形； 内膜过度增生。 处理：最近已有研究采用放射性支架来防止血管再狭窄的报道。,2019/4/9,Southwest Hospital,55,总结,支架置入治疗颈动脉狭窄是预防缺血性卒中的一种简单、有效、微创的方法。 但是很多问题（如远期预防效果、再狭窄）有待长期、大样本的资料来证实。,2019/4/9,Southwest Hospital,56,临床病例,2019/4/9,Southwest Hospital,57,颈动脉支架,2019/4/9,Southwest Hospital,58,病例1：龙义国，男性，67岁，临床诊断：左侧多发性脑梗塞。DSA检查所见：左颈内动脉起始段狭窄（95%）,前、后交通动脉未开放。右头臂干开口处狭窄。 治疗：行左颈内动脉支架植入术。,2019/4/9,Southwest Hospital,59,2019/4/9,Southwest Hospital,60,turbulent flow,Atherosclerosis pleque,2019/4/9,Southwest Hospital,61,normal blood flow,Stent in ICA,2019/4/9,Southwest Hospital,62,61岁，发作性右侧肢体无力伴言语不清。术后随访8月，未再发作,2019/4/9,Southwest Hospital,63,2019/4/9,Southwest Hospital,64,治疗后,术中球囊扩张,病历2：右侧脑梗塞。右侧颈动脉狭窄70%。,2019/4/9,Southwest Hospital,65,