上消化道出血ppt课件.ppt

上消化道出血,.,概 述,当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。 当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。 急性消化道大出血是临床常见急重症。,概 念,急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。,病 因,一、食管疾病 食管炎症； 食管癌； 贲门黏膜撕裂综合征。 二、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂 肝硬化； 门静脉阻塞； 肝静脉阻塞。,三、胃与十二指肠疾病 消化性溃疡； 炎症； 急性胃黏膜病变； 肿瘤； 其他：胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸虫病、血管瘤、胃与十二指肠结核、Crohn病、息肉、胃扭转等。,病 因,四、上胃肠道邻近器官或组织疾病 胆道出血：胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道； 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并法脓肿破溃等。 五、全身性疾病 血液病：再障、白血病、血友病、DIC等； 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症。 其他：慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行性出血热、败血症等。,病 因,病 因,胃十二指肠溃疡 门脉高压症 应激性溃疡或出血性胃炎 胃癌 胆道出血 其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。,临床表现,临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度。 前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心 呕血和黑便 失血性周围循环衰竭 贫血 发热 氮质血症,一般为低、中度热，不超过38.5,一般不超过14.3mmol/L,一、呕血与黑粪,均有黑粪，幽门以上出血者常伴有呕血 呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁蛋白 出血量大呕血可为鲜红或暗红、带血块 黑粪呈柏油样，出血量大可为暗红甚至鲜红 黑便形成机制：血红蛋白中的铁，在胃酸和肠道细菌的作用下，与硫化物起作用而变成硫化铁，这种化合物使大便呈现黑色，形、色如柏油，故称为柏油样便也称黑便。柏油佯便不仅粪便的外观是黑色的，有血腥味，而且由于硫化铁使肠壁粘液分泌增多，故而使其具有光泽，带粘性，一般无粪臭。,出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现休克或意识障碍。,二、失血性周围循环衰竭,三、贫血,急性出血早期Hb、RBC、HCT可正常 慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现不明原因的缺铁性贫血。较严重的慢性出血患者可出现贫血相关的临床表现，如疲乏、乏力、活动后心悸、头晕眼花及皮肤黏膜苍白等。,诊 断,（一）上消化道出血诊断的确立（二）出血程度的临床分级 （三）判断是否继续出血 （四）判断出血原因、部位 （五）预后估计,（一）上消化道出血诊断的确立,排除消化道以外的出血： 排除来至呼吸道的出血； 排除口、鼻、咽喉部出血； 排除因进食引起的黑便； 判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明行胃镜检查。,呕血与咯血的鉴别,（二）出血程度的临床分级,程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015） 中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20） 眩晕晕厥 重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （全身总量 的30以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿,（ml）,（gL）（次分）,（mmHg）,（三）判断是否继续出血,有以下迹象者为继续出血或再出血： 呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进； 虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动； 红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； 在补液与尿量足够、肾功正常的情况下血尿素氮持续升高。,1.病史与体征 2.胃镜 诊断上消化道出血病因和部位的首选方法 多主张在出血后2448小时内进行急诊胃镜检查 可取活组织行病理学检查 可同时进行内镜止血治疗,(四)判断出血原因、部位,3.X线钡餐检查 有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者可作该检查。 检查最好在出血停止或病情稳定数天后进行。 气钡双重造影可观察黏膜相，可发现细小病变。 4.选择性动脉造影 当内镜检查未发现出血部位（特别是胃内有大量血块时），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可发现造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，对急诊手术前定位诊断很有意义。,(四)判断出血原因、部位,提示预后不良的因素： 高龄（60y） 伴严重心肺疾病等 出血量大、急、反复 病因无法去除 Forrest分级I、II级,（五）预后估计,治 疗,1病情观察 严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。 2抗休克 积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏120次/min，红细胞31012/L,血红蛋白70g/L,收缩压90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。,治 疗,3提高胃内pH值控制出血 常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。 4冰盐水洗胃法 通过胃管吸净胃内容物后注入4的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素812mg的生理盐水，停留30min后吸出，每12h重复1次。,治 疗,5内镜止血 局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括1520高张盐水、无水酒精、1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。,1.药物止血 血管加压素 主要用于门静脉高压所致出血，静脉给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力。 生长抑素 直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少。 H2RA和PPI 对消化性溃疡和急性胃黏膜病变引起的出血疗效较好。,（一）食管胃底静脉曲张破裂大出血,2.气囊压迫止血 主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，仅用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得时间准备其他更有效的措施。持续压迫总时间不宜超过24小时。,（一）食管胃底静脉曲张破裂大出血,3.内镜治疗 硬化剂注射疗法或皮圈套扎静脉。 药物（必要时加气囊压迫）联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一。 4.外科手术或TIPS 上消化道大出血经上述方法治疗无效，可行紧急手术治疗或TIPS治疗。,（一）食管胃底静脉曲张破裂大出血,1.抑制胃酸分泌 H2RA和PPI 抑制胃酸分泌可提高胃内pH值，具有止血作用。 2.内镜治疗 热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法和上止血夹等。,（二）非曲张静脉上消化道大出血,3. 手术治疗 大出血经内科积极治疗无效，危及患者生命者，需紧急手术治疗。 出血原因不同，手术指征也不同。 4介入治疗 选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。,（二）非曲张静脉上消化道大出血,男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。2小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 查体：T36.7，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛