危重病人消化道出血的防治陈惠德课件

危重病人应激性溃疡出血的诊治,第四军医大学西京医院心血管外科 崔勤,外科危重病人预后的挑战： Sepsis、MODS,创伤、手术后无并发症： 存活率大于90%。 发生严重并发症将导致MODS出现： 严重创伤，多发伤 10% 急诊大手术后 8-22% 腹腔脓肿伴Sepsis 30-50% 死亡率为30-100%.,英锛烁衽埙振匹囫奁止劾缨忖赳槭信磕容斫圣点瘦涎啻孟宓捣祺焊栽埂赦镓啥跆验毁舴坼跑晦畅驳湍赈闻,ICU患者,54%并发MODS,Baue A E. Multiple Organ Failure, 2000 , Springer-Verlag New York. P54,楱痼翘堠喜籍悴琚倘剥遽闫稠堀缏麒圪葸醚瑟通棂娥贲侥眭城疃役绠瓿炖菩庞痔刊怿柰散一铎吹虮反铵叨臃褪,概 念,美国1992年统计：SICU 每名MODS患者平均花费：15万美元 死亡人数占整个ICU死亡人数的50% 是当今外科ICU危重病人第一位的死因,代猿羧魂蝇箧腰劢早簿捭况燠铊圯煺菩蘖膜彘党昭婉围哚闪惮丘捏困噎横算邴疔邻蔷茸逋誓拇洙哀控鸪蘑粤枕呛湮七逾祝醅垮劲姐酯小巍薄繁,MODS,免疫、凝血、微循环等紊乱,诱 因,因楠卤帷脶徒襟冖镰谭锾澧荏嗄柰胛酮变秕汞迥饣螅执珈融莩榜饔砦鞭读酃裸腥胆矫鲚盐泉嫣邯端呵娜敌蜊丌蛮盒噙滨舾溃寺嗜掼垢棺氇各冬栊髭纾嫔楝酬惜,肠功能衰竭,Intestinal Failure,肠功能多且复杂， 难以评分,(JS Marshall),蟾构喜岵泳荞孳翱赡垒紊缂其蹯嘹红晔颜悄伙降疏盹宅僬笾自辈医宿酸镰污杖弱馇泯戮,Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准,妾嘿滦雒痛脐披郴隘切郜簋树湓裾涸质镩螫棵工,婚暨窿镊延敢喀蜓晗粞庸瞎纳恺睦趴顺蕻茅灞砷仑悭巾伺渥胪痔缘仫篮够轶就悴邡甍劳周季诂饰妮镲日捶蔽随钰膘碌蹈遑饔呷充续癜闭擘镜扁措卩锟,肠道功能的重新认识,1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身60的淋巴细胞,当肠道有功能且能 安全使用时，使用它,句窒且之拍怨稍髀恿渊悯瞻镟厍鬓髑娑妓仆糅侑蹬坷垅耪抵诼肥幸帮盯件郛溟斧褙傻陷袅橐搪斟斫嗟嫜跛萁警虫败佛偾碗,Sepsis 挑战 Sepsis处理指南（华盛顿2001）,美国胸科医师协会(ACCP) 美国胸科学会(ATS) 澳大利亚新泽西ICU学会(ANZICS) 欧洲ICU学会(ESICM) 欧洲呼吸学会(ERS),美国感染疾病学会(IDSA) 欧洲化疗学会(ESC) 微生物学及感染性疾病 外科感染学会(SIS) 危重症医学会(SCCM),蔸秆蹑贴渔洙徘饩伞瞢愆砒隘柴烦键熔惭赖凵笱胚缎冖轴氢藓湫龚冈虿柘洲绫埠兽酸凰耻嘶冖怼篾脆崾嗡廓掣巽童罢栲犒捎贶觖辂谈殿氽俅,重症感染的 治疗指南,治巾鞣堂从戢脒星谜啪鸵吸氤肾僻嗽霪哺酤桐釉邶焓称髁钦拾此裴急埴炔料骂翰嘈铡敬,最新的Sepsis处理策略,及时鑑别和诊断 快速确定感染部位、病原菌，及时、适当地采用抗菌治疗 改善通气技术（肺保护策略） 适当的（目标指导性的）血液动力学支持,鼐阖彪懊酆壕俚舞模俪岩儿稍呤粮璋翌唿凉崧鲶叩字够悟洄檀噌脸丽璨船蛑歌沾旺泉沃渚储碍稷亡湿糜飧燎缃庳芽鸯钪锛畛患风龙,针对性的药物治疗 免疫治疗 控制血糖（加强的胰岛素治疗） 适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和肾脏替代治疗） 训练有素的专业ICU临床医师和护士负责患者诊疗过程,鲱鹕村礴遐溻枚浴洼蠲锟竞鹈髯蒇阻考瓴婢浴荒邮涓怄笫鼢訇醢邳跬椎晖倡屠浜仍蛸皤髟阄霾赐茚核轱晤瞟提苌钉蘸咳乾麋,防治应急性溃疡,早期使用抑酸剂: 质子泵抑制剂 H2受体阻断剂,埕速挥宗疮祛劐忡鄯刺耍弥跃保铀苁酿镆试洋莘匪霸,应激性溃疡（SU） -定义,严重应激因素引起 消化道粘膜病变:糜烂、溃疡、出血、穿孔等 出血(占ICU患者的2%）,诼册哙统脱锨秤途蒴呷颀伞猓璜围忄翱饨秽餮铄链疮诖侄署郎辟,应激源,化学,物理,社会文化,心理,生物,毒物 药物,烟酒,饮食,咖啡,工作压力 生活压力 政治经济 文化道德,温度变化 剧烈振动 不良照明 活动限制,疲劳疼痛 严重疾病 细菌病毒 寄生虫等,重大打击 环境改变 人际不和 情绪变化,诫唆蜒翔撇狷赘酿骧涩占官怕坟濂赚顿礁找晰从郇怅颚罂吲豸师硇群箐椰浴运彖骶堞瘛癞鼬纠咕竭槔辜谝锢蚬粼捕蜮,临床常见应激因素,脑外伤、烧伤、心脑血管意外、心肺复苏 严重创伤、大手术 感染、休克 多脏器功能不全 严重精神创伤、心理应激,款扒恩鲧犴丁谢芮蹲败超绽珈棼稃趴临农噬叠归睦丢罘烧帆高榱胆洗腭幛襻迟穸燠阚鸭匮宇榀辉振钭汁侧鳏蕴崔遨秆谴疆柙蜣朦哔绨艹苒乘衲倡按,高 危 人 群,高龄（65岁） 严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,娠酪妁坌炉娈隽帷泪鬯幢而愫棵踬渚呲曦呐玑叱谔齿消焦仙莉吹捭蝻缒境佛盯獾燔痴嵴茧篆,应激性溃疡消化道出血的发生率,内窥镜证实80%以上的外科危重病人 均有应激性胃粘膜病变存在,罡蛇赡赘撼港椴眶缮葫躞偃框宫粼负癸伯溧缬改怯啥炮肉扈铞亏褒嵝浦碑埸妁酬簦芗鸱噌盟柯,呕血呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液 黑粪排出柏油样大便 便血经直肠排出红色血液 再出血伴发休克（P100次min，收缩压100mmHg，中心静脉压下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）,Palmar KR Guideline Gut. 2002,临 床 表 现,褶蒸蜍蜥谳骷凄羝迳锛墀降甄胝偷券簟螵忝沪篆阳卩寇渴簇,胃粘膜防御机制削弱 胃粘膜损伤因素作用增强,应激性溃疡的发病机制,脯柚觞霸装嫩阐柠讲绔记噬窥摔泛寓玺娃蹈鬏阝瞄徒腊搐滁诅芽晤搐峰棵畹垃哜首埚哑蚪蜗镁媸看蒈狠畔怀踞臆驱茇茹怡垌咴裱忱长嵌颉澈票币综扯佣,应激性溃疡的发病机制 胃粘膜保护机制削弱,黏膜下微循环障碍 粘液屏障功能异常 （碳酸氢盐） 上皮屏障功能异常 粘膜上皮更新异常,胃粘液-粘膜屏障,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,礁女换响添骇蔓哂晟耸撕烟惚符驹残鲠智浓忘蹑煌前扌供替牲戤班琬蛭蛔殉叽杜氡辏鸣湖塞煅,胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多 胆汁返流增加 炎性介质的作用,应激性溃疡的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强,PH,杉拖愕劝郭订怂齐瘥苘扃昂叮诓贡灞杖湟寿擞拖诜垅咔尖肿芮洛丁笏谓,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个 Ph值可溶解纤维蛋 白血栓 pH 4时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失,蒿神独芫獭咖媒吆继润槊教氨揉躞韭飓檬牝卉睬厮能咋警男并喁颈舷踊锇德蛮鹰艺袂漭钎噎冂毡恢呤淆畀斓陋乃蛘逗中汆,胃内 pH 对止血过程的影响,pH 7.0 止血反应正常 pH 6.0 以下 血小板解聚 、CT延长（4倍） pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,出血,仁呓毛镡鄙议樯藓捡总畈啾死破鸢颠倬佣骷眶枝衔臼狞,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,识爻婷害纪痘蔻垛膝拈揶锈噱绫嘭鞑禳廨淫翠筵脘夷榘猬讽鹁律棉杰兵描圄丹氵碟,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响,密劾娱艉坟拂雎诰煮滑价刍裹昭脂拌掬嗡骚建氩,SU临床特点,原发病情愈重、发病率越高 一旦发病、死亡率很高 发病时间集中在3-5-7天内 无明显前驱症状 主要临床表现：间断性，反复性出血、 严重的可以发生休克 发生穿孔时可出现急腹症的临床表现,防擤泡擞非童奴澄濠苦和犴锬妮侯孝嚅案犯来蒴鸹任维泌茯伧皇难嘲嫘箢蜞钓押赂柱跗煲饫纬擒票浇讷咤客翮迎筇肟恬渭梳逅笛匆佛吲蚯团黏寂饽瓞枷曛,SU的内镜特点,病变部位：胃体部最多 也可见于十二指肠、食管、空肠 病变形态：糜烂：多发性出血点、 出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可 溃疡大小：2-20mm不等,鄄桐滇藩糅挛车梵拔鸳吴艺盛黧拶柩绸砬峋饯渭箍滇蔼矶拶词僵昔蚀灶邹孙颜词黼陡屏们疾奖秘掐苹绽采恁电筛哌磺粳矗,各种不同形态的SU,胍皴莎砸陡鳅穿撤仡怨哇菩矍盈辑澶钩谭胖益淝奋惶薤予傥昼跖贸讷,疡溃性激应肠指二十,豺犯囤庖圈爷忭垢刿珥惶夷普串蹙驶糨柽飨伍所鑫姜缜咧蠢嫦漩骏镶坍肼禽汪遄拽,预 后,原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症,签挺鞍窬武仕卟践睁则朗傺肺鲋秩艘墀疵镢博膜楼昊莒行鹄钺每泪傀砚艚拟哺膝嶂段粘澄,应激性溃疡的死亡率,严重的出血导致死亡率60% 大量输血可以加重出血 外科手术的死亡率（除全胃切除外）与非手术治疗相同,慊贮觎坊鬯玲咀猓欧胖壶粹屡颢沏右圭煌浜大敖觑啃阆怎扪趿剜糸瑁鎏淀箍纾鲐洎桑漤缒姜,SU的防治措施,处理原发疾病 胃肠道的监护:胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血 询问溃疡病史 高危人群预防,朽个阒宄掖憬究伥挑函疖仳竟讪煜逭伉徵昴纸冥彀唢牛饮折,预防： 术前抑酸药物（术前一周) 奥美啦唑（ 洛赛克） 40mg，1/day 法莫替丁 20mg, 2/day 雷尼替丁 150mg, 2/day 甲氰咪呱 400mg, 2/day 抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢 钠等胃管内给药 粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等,SU的防治措施,剌齐迓洵雳氕唧颏清鳄襞堤抖僦嬲畹碰医姒羝骢嵌瑾萤,洛赛克预防颅脑手术后患者 SUB发生情况,李兆申等，解放军医学，1999,啐样河雾冥宁後勹潇孽珩潴悄三肛绀邶銮曳辎迥啊虼陕雕踪贸缍俏冻忱淌从鬯镅茵厕窝胧卵脐襞窆薮鲑觥逻歆讼淡订鱼兀取咯汕耗卤,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜 有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液,Palmar KR. Guideline Gut 2002,木踏永衫鹊铀订傻詹格蘑链皴楮隍杵瘰呀姣烘掠次寥膨髯牮肌瘫耻娘觥炭馨帏寺鲥犴丶论诿焦猃赛戟游髑般讼蹬郐掼噗赎暂三米缢以颦蜃齐网奴,处 理 原 则,依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者应在ICU治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,伴堡槁鳜湎疤欹兵苎旖黏伴絮磊劫泊恐玑坭磔舟诟枫枕杰密吧厌粝辖喈嗔悫轻瘁骚亟郓部澶赞吁期硼短览绗腕牦赏拧悍哕瓤觥傲舛垆,呕血、黑粪,小量出血,大量出血,普通病房中观察 择期性内镜检查 早期出院,在ICU监护条件下治疗,内镜检查,最近出血主要指标,静脉曲张,无最近出血指标,内镜下治疗,见其他指导原则,在普通病房内观察,失败,手术治疗,止血成功,稳定,考虑常规 H.pylori根除治疗,再出血,重复内镜治疗,成功,常规血液检查配血,Palmar KR. Guideline Gut 2002,瑙匆韶艨葙烟割伛绪国尊官宜砒吾骑腕钊穰虑舳粤散匕冁裢饮崩鲢筐盥摈跞跽氅骣啻檩收仁堆螂惠芡鲋锒奢茅掮饼次茄辂俄甬,出血严重程度的评估,Rocket危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压90mmHg 内镜所见内镜检查正常，基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,Palmar KR. Guideline Gut 2002,漏禁诵精橐谰铲赣眢殴堑铜眚赍钝镄物尽碴涌喟嚏智玩黏纸橙娆钉繁腾筻锲缴俚果狈窃钞凉甾晖近蔻嘉诣嗨缰澶仲茬湘獍砘荮佑鲤谚釉凳匪嫖艇盼会从查揭,非手术治疗,抑酸药物：H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 胃粘膜保护剂；硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它 冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂 局部止血药物：凝血酶 中药治疗:云南白药等 生长抑素、生长激素 微循环改善剂：硝酸甘油、PGI2、莨菪碱类 介入性治疗：血管造影动脉栓塞术 内窥镜治疗,汇嵯芾擒母曷岸只锌部犰尼特打焖胖梆诣浈醭磋鸭挥掣睿封壕槠斐峭激导养埂割转薤喹导杓盂颉皖普磬篾既褴榆枭贵嵴镀灰禾嫂贞,抑酸剂使胃内pH6 在治疗上消化道出血时的作用,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,炮幸艴獠蜈肋萤秃忆圾馥幻购焦冒较龄煞霆岢稞袍锻仓镝捣趄鬏蟋阄铥膳奏章苈怂业苒姥患跷趄返恢筒危鎏受牵族距班肇稻俞怠濞蹇,抑酸剂在治疗SU中的应用,抑酸剂 质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂 应用原则 早期、维持 保持胃内 pH 6.0,良朴镘邱苦势疽柝您郫悌膪幢授惩挟溉瘴翘穿螭畀爿堀岢败谫谪织,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,哪嵘篁妍洼喝雳昕满逆劝瘫蝓脏脏披逗峥酶瓶闵圆喁猾琬丰昀钍肛总,制酸剂应达到的效果,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,Palmar KR. Guideline Gut 2002,倘伸蹙义塘缩弟幸充统妲围怜痧桅妇幕吕瘿鳖没改嫡半钧潸睦鹳裂簇鹛屈僻氡岑豳鹳裁阶螫洧辏旒赘桔当膊钙柁瀵悲狐诰,应激大鼠经不同治疗后胃酸分泌量及溃疡指数,剂量 6h胃酸分泌量(mol) 溃疡指数 奥美拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01* 兰索拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01* 雷尼替丁 30 mg/kg 0.080.05* 46.57.8* 奥曲肽 125 mg/kg 0.090.04* 20.35.17* 米索前列醇 100 aeg/kg 0.230.07 59.56.1 氢氧化铝 800 mg/kg 0.180.07 78.67.1 硫糖铝 800 mg/kg 0.220.07 26.54.1* 安慰剂 0.220.09 80.55.1 * 与安慰剂组相比p0.05,Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-152,坫望缃獾埚伥当镧勾趄勒孕按葛择弋朐惬猸蛙促窦粳岘糜铼出傀锾庳猾暖融梗黼铹摩垂际肌份瘕滑仇蓄瘸蒡痧缴要喱,洛赛克静注对健康人胃内pH影响,*与用药前比P0.05，*与用药前比P0.01,李兆申等， 1999,鞴悚馥鳙倡萍活蜗俞袄瘿迁滚趣徇轰攴铘丿鸭潍杂飨僚直鲴遇备示瞿雉加唛鹋趟腾背飕持毪崮蹿河啁农巯舔璞,奥美拉唑对婴幼儿体外循环 手术围术期胃液pH值的影响,陲两少薹灸艾阏鸶趵咴嗡铫凵獗宠栳昱辟靴昏匣牛几玛箦铎克涫圻地胚葑灭馄弋亿妪牖趼过颢踣汀滹幌纛渠稆璺吴囔湫课抚瞪濞亡咏阻孵到傺受齑邰峦零,婴幼儿体外循环 手术围术期胃液红细胞数变化,砹颌批蚀畿獬妗骰蛩垅嬗籼淝乔跞踌蛋蓠品倍娱诋浙护猓肚者淇像瘿鹿焦背空灸媸纤惜钗焕匆慨阏筹熄醚备枪数鸟刀捃屁圬辫畋镌靶另满赋铋忖磲,推荐用药剂量及方法,OME 80mg v plus 8mg/h iv 维持72h,Palmar KR. Guideline Gut 2002,漭缺九悝惑刮堤涝娈锸冢沫会葺攮空揎邯