缺血性脑卒中规范治疗中华医学会讲稿2010课件

1,急性缺血性脑血管病 规范化治疗,解放军306医院神经内科 蔡艺灵,2,概述,发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人 每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口 全国脑卒中患者:600700万 每12秒有一人发生卒中！ 每21秒有一人死于卒中！,3,他们同样是脑血管病的受害者,4,定义：,脑血管疾病（Cerebrovascular disease,CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变，是最常见的神经科疾患。 脑卒中（Stroke） 又称中风或脑血管意外 （Cerebrovascular accident）,是一组以急性起病，弥漫性或局灶性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病;包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病。,5,缺血性脑血管病的危险因素,可干预 高血压 心脏病 型糖尿病 高胆固醇血症 低血压(低灌注) 短暂性脑缺血性发作 口服避孕药 吸烟、大量饮酒 高同型半胱氨酸血症 久坐不动 肥胖,不可干预 年龄 种族 性别 遗传,6,卒中的初步诊断,缺血性卒中,出血性卒中,静脉窦血栓的梗塞后出血,7,缺血性脑卒中的分类(临床分型),短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常。新的概念没有时间限制。 可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中 完全性卒中（complete stroke ，CS），症状、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症,8,概述 缺血卒中病因、病理生理 急性缺血性卒中的溶栓治疗 缺血性卒中抗栓治疗 缺血性卒中控脂治疗 缺血性卒中的血压调控。,急性缺血性脑卒中规范治疗,9,缺血性卒中病因和发病机制分型(新),粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉 栓塞,粥样硬化血栓性 穿支闭塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,10,血管损伤的部位和原因,脑部的缺血损伤 1、心脏 2、主动脉弓； 3、颈部动脉； 4、颅内大血管； 5、颅内小血管,11,缺血性脑卒中的病理生理,粥样硬化血栓形成：动脉粥样硬化是大血管病变的基础，较大的动脉狭窄，伴随血液动力学改变或者动脉壁斑块脱落至 动脉动脉栓塞引起脑梗死；特点为梗塞区域符合颅内较大血管分布区。,12,与梗死病灶相对应 颅内或颅外大动脉粥样硬化,狭窄50%或有易损斑块证据,13,大动脉病变大梗死,大动脉病变小梗死,14,基底节区梗死-MCA狭窄,15,心源性脑梗死：由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞； 目前对房颤的研究提出，随年龄增长比例增加。,缺血性脑卒中的病理生理,16,微/小血管病变：颅内穿通动脉病变引起的腔隙性脑梗死；Binswanger 脑病; CAA脑梗塞；CADASIL 等都属于小动脉病。 过去的概念认为“腔梗”是“良性梗死”，临床研究提示，一年内的死亡率很低，但5年内的卒中死亡率是人群的4倍以上。,缺血性脑卒中的病理生理,17,小动脉病变小梗死,小动脉病变大梗死,18,缺血性脑卒中病理生理,其它原因引起的脑梗死：包括夹层动脉瘤、烟雾病、纤维肌营养不良、血液成分改变、血凝障碍、外伤、血管炎、压迫性血管疾病等引起脑梗死。 未明原因的脑梗死。,19,缺血性脑卒中病理生理,脑组织局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性坏死，但周边半暗带区神经细胞的损伤是可逆性的，倘若能在3-6小时内获得再灌流，大部分神经元可获修复。 超过6小时，周边组织仍需足够的血压来维持灌流，可使梗死面积达到最小限度。 血栓自溶的功能：18小时后开始自溶；,20,缺血性卒中的病理生理,图为传统概念的缺血性半暗带的模型。浅颜色代表的异常区，为梗死的核心区；黄颜色代表灌注异常区，为半暗带区。 图为新的缺血性半暗带的模型，分四个区域：良性低灌注区（粉红色）、灌注异常区（黄色）、弥散异常区（浅蓝色）、核心坏死区（深蓝色）。浅蓝色及黄色为半暗带区。,21,概述 缺血卒中病因、病理生理 急性缺血性卒中的溶栓治疗 缺血性卒中抗栓治疗 缺血性卒中控脂治疗 缺血性卒中的血压调控。,急性缺血性脑卒中规范治疗,22,缺血性卒中的溶栓治疗,目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法是溶栓。但是，绝大多数患者就诊时间已超过6h时间窗。因此，预防卒中比治疗更重要。,23,溶栓治疗的对象:发病3-6小时以内的急性缺血性卒中，CT扫描除外脑出血。 溶栓前血压控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下。 TIA阶段可积极使用溶栓治疗，目前认为发作持续30分钟以上的TIA应视为急性卒中。,缺血性卒中的溶栓治疗,24,溶栓治疗时间窗及用药 美国及欧洲： 时间窗：3小时以内 药物：r-tPA 0.9mg/kg 国内: 时间窗: 3小时以内 药物：r-tPA 0.9mg/kg 6小时以内 药物: UK 100-150万单位 后循环溶栓治疗时间窗是否可以放宽？,缺血性卒中的溶栓治疗,25,静脉溶栓适合远端的较小的血管，再通率31，因其技术及设备上相对要求低，易于开展，准备时间短，费用低廉，相对动脉溶栓被更广泛采用，也为更进一步的血管干预争取了时间。 动脉溶栓适合大的血管阻塞，再通率70，对人员、技术、设备要求高，准备时间略长。,缺血性卒中的溶栓治疗,26,59岁 男性 右侧肢体无力伴言语不能4小时,静脉溶栓,尿激酶75万单位静脉溶栓，24小时后复查MR,CEMRA: 2周后患者右侧肢体肢体肌力逐渐恢复至III级，言语功能未恢复。,27,椎基底动脉急性闭塞-动脉溶栓,者,38岁 男性 意识丧失伴右侧肢体无力18小时,溶栓和支架重建术后血管造影,28,溶栓的并行治疗主要是：,控制血压 治疗脑水肿 注意体温与卒中的关系 神经保护剂和抗拴联合治疗 这样有可能延长时间窗，为挽救脑细胞活 性争取时间。,29,概述 缺血卒中病因、病理生理 急性缺血性卒中的溶栓治疗 缺血性卒中抗栓治疗 缺血性卒中控脂治疗 缺血性卒中的血压调控。,急性缺血性脑卒中规范治疗,30,目前抗血小板药物,COX1抑制剂：阿司匹林 ADP抑制剂：抵克力得、氯吡格雷 GP IIb/IIIa抑制剂：阿昔单抗、依替巴肽 替罗非班,31,目前抗血小板药物,阿司匹林？ 阿司匹林/氯吡格雷？ 阿司匹林氯吡格雷？,32,氯吡格雷和阿司匹林减少 症状性颈动脉狭窄的栓子,对症状性颈动脉狭窄病人在每日75mg阿司匹林的基础上,每日加用75mg氯吡格雷(首次负荷量300mg),可以得出: 增加氯吡格雷可以减少症状性颈动脉狭窄病人的MES 在24小时相对风险减少 25.2% ,第7天减少 37.3% 栓塞风险再4小时减少 62.7%,第7天减少61.1% 增加氯吡格雷减少动脉粥样硬化血栓事件 增加氯吡格雷非常安全,没有更多的出血事件,33,氯吡格雷与阿斯匹林合用 对支架内血栓形成的协同作用,对照组 (未灌注),阿斯匹林 10 mg/kg 静脉注射（IV）,血栓重量 18 mg,氯吡格雷 5 mg/kg 静脉注射,血栓重量 8 mg,氯吡格雷 5 mg/kg IV + 阿斯匹林 10 mg/kg IV,血栓重量 1 mg,Makkar RR et al Eur Heart J 1998;19:15381546,动物模型,34,其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗 的分层用药,只有危险因素的高危人群 （一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林 或 氯吡格雷,阿司匹林,35,概述 缺血卒中病因、病理生理 急性缺血性卒中的溶栓治疗 缺血性卒中抗栓治疗 缺血性卒中控脂治疗 缺血性卒中的血压调控。,急性缺血性脑卒中规范治疗,36,血清胆固醇mg/dL (mmol/L),缺血性卒中死亡相对危险,350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后,Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,流行病学研究显示： 胆固醇水平与缺血性卒中相关,37,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,危险性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6%,他汀试验荟萃： 降低LDL-C水平，卒中风险降低,38,他汀通过多种机制防治卒中,稳定/逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL,改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶,降低LDL-C 获益35-80%,降压 减少心梗 减少左室附壁血栓,他汀,Amarenco P et al. Statins and Stroke Prevention. Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 1):8188,39,糖尿病亚组分析 为极高危患者强化他汀治疗提供了证据,40,立普妥能更大幅度降低合并 糖尿病卒中患者的事件风险,30%,冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛 主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏,入选患者（n=794/4731）：近期有卒中/TIA病史 伴 2型糖尿病,预先设定分析 (pre-specified analysis),美国糖尿病学会第67届年会,16%,卒 中,51%,35%,冠心病事件和主要冠脉事件,全部卒中/TIA患者,合并糖尿病的卒中/TIA患者,41,This pre-specified analysis provides novel insight into the vascular risk and effects of atorvastatin 80 mg/d in patients with type 2 diabetes (DM2) or metabolic syndrome (MetS) in this unique population.,这一分析结果为我们提供了全新的视角，评估合并糖尿病或代谢综合症的卒中/TIA患者的血管风险，以及立普妥80mg/日在这些特殊人群中的疗效。,卒中合并糖尿病人群（极高危） 他汀治疗获益更多！,美国糖尿病学会第67届年会,42,糖尿病合并脑血管损害病例,孙某，男性，45岁，2008年8月因右下肢无力入院 糖尿病、高血压、冠心病病史，大量吸烟,MR提示左侧顶叶新发小梗塞,患者拒绝行脑血管造影，出院后未积极控制血糖及血压 2008年12月因右侧肢体偏瘫伴失语再次入院,CEMRA提示双侧颈内动脉起始部重度狭窄,脑血管造影提示双侧颈内动脉起始部重度狭窄,于2009年1月全麻下行双侧颈动脉支架置入,43,糖尿病合并脑血管损害病例,术后患者恢复良好，言语功能基本正常，右侧肢体肌力V级，右手精细动作略差； 随访半年患者病情稳定，目前可胜任日常工作，甚至可开车外出。,L,44,经验和教训控脂治疗,经治疗后症状完全缓解，2002年12月出院后继续给予阿司匹林100mg/日，同时予降压及改善循环药物治疗，其间未再有发作。 2006年11月因左侧肢体轻瘫、言语含糊入院，入院后24小时内出现眩晕、肢体无力及构音障碍加重，给予静脉溶栓后症状缓解；头颅MR提示桥脑及小脑半球新发梗塞，予复查脑血管造影。,男性，59岁，2002年11月因视物模糊半月入院。,45,双侧小脑半球及桥脑新发梗塞,经验和教训控脂治疗,MRA示颅内多发动脉狭窄,全脑血管造影提示：基底动脉中段高度狭窄,46,经验和教训控脂治疗,经治疗后患者遗留有轻度构音障碍，2006年12月出院，除给予波立维及阿司匹林强化抗血小板外同时服用辛伐他汀20mg/日。随访患者症状有进一步恢复。 2007年11月再次复查脑血管造影。,47,经验和教训控脂治疗,2007年11月复查脑血管造影,基底动脉支架术后血管通畅，无再发狭窄,48,男性，57岁 2005年1月因右侧肢体无力1月余入院 高血压，糖尿病 右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力V-级。,经验和教训控脂治疗,2005年造影MRA及CAG示LICA重度狭窄,49,放置LICA支架,经验和教训控脂治疗,支架术后1年复查，但同时发现LVAV4段狭窄,2007年复查时发现双侧椎动脉开口均有狭窄,50,从2005年首枚支架置入后，即对此患者进行规范的阿司匹林波立维抗血小板治疗，严格控制血压，但为何相继出现严重的血管狭窄？ 究其原因，我们认为没有同时进行有效的控脂治疗是重要因素之一。 2007年支架后给予他汀类药物后随访至今恢复良好。,经验和教训控脂治疗,51,概述 缺血卒中病因、病理生理 急性缺血性卒中的溶栓治疗 缺血性卒中抗栓治疗 缺血性卒中控脂治疗 缺血性卒中的血压调控。,急性缺血性脑卒中规范治疗,52,急性缺血性卒中的血压调控,发生急性卒中时，大多个体血压反射性升高 缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平。,53,溶栓治疗对血压的要求,我国十五攻关项目-脑血管病规范化治疗中，UK溶栓治疗6小时内急性缺血卒中的要求，血压在185/100mmHg时才考虑降压治疗。,54,溶栓治疗对血压的要求：,既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg； 既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg; 当血压高于200/105mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗；,55,预防性治疗高血压,55岁以下高血压患者血压降的“越低越好”。此年龄段青年卒中发病时的血压也容易升高，且观察到溶栓后出血的比例也高。,急性缺血性卒中的血压调控,56,预防性治疗高血压,55-64岁年龄段根据个体差异，血压在140-160/80-89mmHg；此年龄段患者部分合并有糖尿病和动脉硬化，应该根据个体条件做预防性治疗和危险因素干预。,急性缺血性卒中的血压调控,57,预防性治疗高血压,65-82岁患者中70%以上有其他器官的功能损害和动脉硬化，建议血压不要降太低。首先，低灌流也是老年卒中的危险因素之一，其次会造成其他脏器的间接损害。临床研究还提示，本年龄组血压降低与不降的发病率无差异。,急性缺血性卒中的血压调控,58,100岁 女性，一过性意识障碍入院，Bp200/110mmHg,头颅CT如上，给予降压治疗，血压140/90mmHg.24小时内意识状况下降，转为嗜睡。,急性缺血性卒中的血压调控,复查头颅CT提示右侧半球大面积脑梗塞,59,静脉窦血栓形成,临床表现为高颅压症状者（头痛、恶心、喷射性呕吐等）且逐渐加重。 CT、MRI或MRV显示有静脉窦血栓形成。 常规腰穿压力大于250mmH2O。 眼底检查有双侧视乳头水肿。 DSA明确诊断为静脉窦血栓形成且动静脉循环时间延长，静脉排空延迟,60,男性，36岁 头痛伴恶心、呕吐2天 神经系统查体无明确定位体征,入院MRV提示上矢状窦血栓形成,DSA提示上矢状窦血栓形成,尿激酶120万单位静脉窦内溶栓,61,高血压性脑出血 颅内动脉瘤 脑血管畸形 蛛网膜下腔出血（SAH） 头颈部动脉夹层,急性出血性脑血管疾病,62,临床表现： 突然起病、伴随头痛、恶心、呕吐、意识水平下降和血压升高 CT检查具有确诊价值 常见出血部位是豆状核、丘脑、小脑和桥脑,高血压性脑出血,63,内科治疗： 保持气道通畅，必要时气管插管 合理使用降压药物 静脉补液 禁用抗血小板及抗凝治疗 甘露醇脱水治疗降低颅内压作用明显，但要注意监测电解质水平,高血压性脑出血,64,外科治疗： 手术的适应征是：清醒，中-大血肿 小脑出血大于3cm直径，神经功能恶化，脑干压 迫和梗阻性脑积水病人 年轻人中到大量脑叶出血，临床情况恶化 合并动脉瘤或血管畸形,高血压性脑出血,65,高血压性脑出血 颅内动脉瘤 脑血管畸形 蛛网膜下腔出血（SAH） 头颈部动脉夹层,急性出血性脑血管疾病,66,67,病例-大脑中动脉动脉瘤,68,颅内巨大动脉瘤,患者女性，56岁，主因行走不稳伴发作性眩晕3月余入院。MRI提示右侧桥臂圆形占位，境界清楚，直径约22cm，内部似见湍流信号，MRA提示脑干水平类圆形信号影。,69,高血压性脑出血 颅内动脉瘤 脑血管畸形 蛛网膜下腔出血（SAH） 头颈部动脉夹层,急性出血性脑血管疾病,70,脑血管畸形（AVM）,71,脑血管畸形在颅内疾病中属多发病，包括脑动静脉畸形、动静脉瘘、海绵状血管瘤等，在SAH中约占30%。 青少年患者中最易致残的一种先天性疾病。 治疗手段：血管内栓塞治疗；显微外科手术；立体定向放射治疗。,颅内动静脉畸形（AVM）,72,术前造影所见,病例-ONYX栓塞AVM,73,高血压性脑出血 蛛网膜下腔出血（SAH） 颅内动脉瘤 脑血管畸形 头颈部动脉夹层,急性出血性脑血管疾病,74,定义,夹层动脉瘤(dissecting aneurysm)又称动脉剥离(arterial dissection)，是血液进入动脉壁形成血肿或动脉壁内自发性血肿，使血管壁间剥离，导致动脉管腔狭窄或血管破裂。夹层动脉瘤好发于主动脉及大分支，约20%侵犯颅内、外血管与