18项核心制度与重缺防范.pptx

十八项核心制度与重缺防范 扬州东方医院 陈国清 医疗质量管理办法公布、实施 制定背景 保证医疗质量和医疗安全是医疗管理工作的永恒主题 2016年全国卫生计生工作会议上，李克强总理批示：“进一步提升医疗服务质量和公共卫生服 务均等化水平，为推进健康中国建设作出更大贡献”。 2016年1月召开的卫生计生和医改工作座谈会上，刘延东副总理强调“不断提升医疗服务质量” 。 2016年8月19日召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出：“要坚持基本医疗卫生事业 的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量”。 制定背景 在国家层面建立和加强医疗质量管理的制度保障 医疗质量管理工作模式和工作机制，以及好的经验和做法，需要以制度的形式固化下来推广执 行 进一步明确各方（行政部门、事业单位、社会组织和医疗机构等）在医疗质量管理领域的责任 和义务 对医疗质量、安全管理不善的医疗机构和相关责任人的监管手段和法律责任需要进一步明晰 4 第四章 医疗质量持续改进 共8条 5 第五章 医疗安全风险防范 共3条 2 第二章 组织机构和职责 共8条 7 共4条 第七章 法律责任 3 第三章 医疗质量保障 共12条 6 第六章 监督管理 共6条 医疗质量 管理办法 1 8 第八章附则 共2条 第一章 总则 共5条 医疗质量管理办法共8章48条 医疗质疗质 量管理办办法 医疗机构及其医务人员应当遵循：临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径 等有关要求开展诊疗工作，严格遵守：医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合 理用药、合理治疗。 共18项 p 首诊负责制度 p 三级查房制度 p 会诊制度 p 分级护理制度 p 值班和交接班制度 p 疑难病例讨论制度 p 急危重患者抢救制度 p 术前讨论制度 p 死亡病例讨论制度 医疗机构及其医务人员在诊疗活动 中应当严格遵守的相关制度 医疗质量 安全核心制度 p 查对制度 p 手术安全核查制度 p 手术分级管理制度 p 新技术和新项目准入制度 p 危急值报告制度 p 病历管理制度 p 抗菌药物分级管理制度 p 临床用血审核制度 p 信息安全管理制度 医疗核心制度（18项） 核心制度的由来 2011年“三好一满意”活动 提出了十三项核心制度 2015年“全国大型医院巡查” 提出了十五项核发制度 2015年医疗质量管理办法征求意见稿 提出了十八项核心制度 2016年医疗质量管理办法颂布实施 正式确定了十八项核心制度 2018年十八项核心制度确定了核心条款 1、有个病人来了（首诊负责诊负责 制） 2、有点重，请请上级级一起看 （ 三级查级查 房制度） 3、上级级也觉觉得重，请请其他科一起看 （会诊诊制度） 4、大家都觉觉得很重，是个疑难难病人 （疑难难病例讨论讨论 制度） 5、讨论讨论 后决定要手术术，谁谁可以做？ （手术术分级级管理制度） 6、手术术怎么做？（术术前讨论讨论 制度 ） 7、这这个手术术是新开展的手术术，得报报医务务科审审 批 （新技术术和新项项目准入制度） 8、常规备规备 血（临临床用血审审核制度 ） 9、术术前要用抗生素吧，用什么抗生素 （抗菌药药物分级级管理制度） 10、护护士姐姐来做三查查七对对 （ 查对查对 制度） 11、送到手术术室，麻醉师师叫护护士姐 姐和手术术医生查对查对 一下做什么手术术 （手术术安全核查查制度） 12、楼下护护士打电话电话 来了，你这这个病人，几级护级护 理啊？ （分级护级护 理制度） 13、化验验室帅锅帅锅 又打电话电话 来了： 有危急值值啊（危急值报值报 告制度） 14、可惜这这个病人呼吸、心跳停了，赶快心 肺复苏进苏进 行抢抢救 （急危重患者抢抢救制度） 15、遗遗憾的是病人最后还还是去世了 （死亡病例讨论讨论 制度） 16、这这个时时候天快亮了，交班了（ 值值班和交接班制度） 17、交完班还还得写病历历 （ 病历历管理制度） 18、电电子病历历(HIS、LIS、PACS)， 信息安全委重要：信息安全管理制度 病历质量与重缺考核 病历质量考核 病历书写规范（卫生部2010版） 江苏省病历书写规范（第二版2015年） 江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行2011年） 江苏省住院病历质量评定标准（2013年） 7个大项、80条细则、18项重缺 85分 轻度缺陷（甲级）；7085分 中度缺陷（乙级）； 70分 重度缺陷（丙 级、不合格病历） 其中对18项重度缺陷考核标准是：一票否决（不合格病历） 病历的内涵 u基本层面： 诊疗行为的载体 医疗技术水平的体现 u法律层面： 法律依据（书证） 费用支付的依据（医保、农保、商业保险、工 伤、交通事故） 自我保护最有用的武器 u病历内涵体现： 体现业务能力 体现医疗质量 体现诊疗规范 体现核心制度执行情况 体现管理水平与能力 体现个人的价值与能力 体现内涵 一般重缺-通病 1.字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改 ；或代替、模仿他人签名 2.病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 3.使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 4.缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程 录 5.缺出院（死亡）记录 核心制度-查房 6.主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新 入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨 论及审签 7.科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例 进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审 签 核心制度-讨论 8.确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记 录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 9.应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单 位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现 的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持 者发言记录 10.死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗 过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 诊疗规范-水平 11.主要诊断不确切，依据不充分 12.缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部 位描述错误 13.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 知情同意-法律 14.缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委 托人）签名 15.缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺 患者（被委托人）签名 16.非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人 和被委托人的有效身份证明复印件 严格意义上缺谈话人签字同样属于重缺！谁签字，谁负责！ 安全防范-证据 17.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 18.缺手术安全核查记录 1. 代替、模仿他人签名 2. 非执业医师书写入院记录、首次病程录（医嘱、独立的操作 ） 病历质量持续改进 PDCA模式（医院层面）： P：计划（目标：消灭丙级病历、杜绝重缺，提高内涵质量） D：实施（病历书写、规范诊疗、核心制度执行） C：检查（环节质量检查、终末质量检查） A：改进（质量持续改进、形成习惯） 医院层面：医务处为主导，全员参与，人人有责，奖罚分明！ 病历质量持续改进 PDCA模式（科室层面）： P：计划（质量控制目标） D：实施（质量改进措施） C：检查（质量控制手段和方法） A：改进（发现问题，持续改进） 科室层面：科主任是第一责任人，也有最有力的监督者， 责任组长起关键作用（主治医师或组长）！ 病历质量持续改进 PDCA模式（个人层面）： P：计划（想你要写的） D：实施（记你所做的） C：检查（查你做记的） A：改进（发现自己的不足，指出并改进的） 个人层面：基础是关键，知识就是内涵，能力是体现，习惯很重要！ 重缺防范 重缺一： 字迹潦草难以辨认、不能通读 ；或有两处以上重要内容明显涂 改；或代替、模仿他人签名 u防范措施： 实施电子病历 签名规范 审查前通读 不允许涂改 不允许隐藏原痕迹的涂改 决不允许代替、模访签名 重缺防范 重缺二： 病历记录系拷贝行为导致的原 则性错误 u防范措施： 男女有别、张冠李戴 不加思考的拷贝 病历模版的修订 慎密选择模版 必要的修改 通读后审签 科室一定要制定与本科相关的 操作记录、知情同意书； 相关的病种的沟通记录； 相关疾病的诊疗常规与病历模版； 科主任严格审核，医务处审核。 重缺防范 重缺三： 使用无电子签名的计算机 Word文档打印病历 u防范措施： 问题基本不存在 但一定要关注自己的签名 没有手工签名，只打印名字在 法律上是无效的 签名要及时、规范 重缺防范 重缺四： 缺入院记录、住院病历， 或非执业医师书写入院记 录、首次病程录 重缺五： 缺出院（死亡）记录 u防范措施： 关键把握好时间截点 入院记录24小时完成 首次病程录8小时完成 危重病人首程当班完成 抢救记录6小时内补记 依法执业（执业签名） 出院记录出院前完成并交患者或家属， 存档部分请患者或家属签名 归档病历全面检查，缺一不可！ 重缺防范 重缺六： 主治医师或上级医师首次查房 记录未在48小时内完成，无对新 入院、危重、诊断未明、疗效不 佳的病人进行重点检查、分析讨 论及审签 u防范措施： 时间截点：48小时 简要记录病史、诊疗过程、阳性体征、阳 性实验室检查结果 列述诊断、说明诊断依据、提出诊疗措 施、判断预后、提出防范措施、注意事项 理顺诊断，明确治疗方案，病情评估很重 要 重缺防范 重缺七： 科主任或副主任医师以上人员查 房记录无对危重、疑难病例进行的 病史补充、查体新发现、病情分 析、进一步诊疗意见及审签 u防范措施： 时间截点：72小时 补充不足（病史、体征） 理顺诊断，说明理由 按诊疗规范提出诊疗意见（按规范、指 南、共识意见选择诊疗意见和理由） 提出注意事项与沟通意见 病情评估与交待 重缺防范 重缺八： 确诊困难或疗效不确切的病例无 以科室为单位的疑难病例讨论记录 ；记录无明确的进一步诊疗意见， 仅有床位医师和主持者发言记录 防范措施： 入院一周不能确诊；三天不能停病危、一周 不能停病重的；入院后病情有变化、改病重 （危）的患者都要讨论 认真做好病情评估工作很重要 讨论意见结合主治医师查房意见 科主任（副主任）医师查房意见 记录陈述的不同意见 重缺防范 重缺九： 应该有术前讨论或病情较重、 手术难度较大的病例无以科室为 单位的术前讨论记录；记录无手 术方案、术中注意事项、手术可 能出现的意外及防范措施、术后 观察事项及护理要求，仅有床位 医师和主持者发言记录 防范措施： 三级、四级手术 外请专家手术 多科手术 高龄患者手术 基础疾病患者手术 高风险手术 非计划二次手术 必须组织讨论 讨论内容按要求 形式与内容同样重要 重缺防范 重缺十： 死亡病例无以科室为单位的死亡 讨论记录；无死因分析和诊疗过程 中的经验教训记录，仅有床位医师 和主持者发言记录 u防范措施： 时间截点：一周 参加人员：全科人员、多专业（跨科 ）、必要时由医务处组织讨论 内容：见死亡讨论要求 内、外有别 形式与内容一样重要 重缺防范 重缺十一： 主要诊断不确切，依据不 充分 u防范措施： 病历书写前先想一想 第一诊断、主诉、现病史、阳性体 征、阳性检查结果一致，诊断依据是 否充分？ 危及生命的写在最前面 原发疾病写在更前面 其它的向后排 防止遗漏，分条块写，按系统写 重缺防范 重缺十二： 缺手术病人的手术记录、麻 醉记录，或手术诊断、手术部 位描述错误 u防范措施： 时间截点：术后病程当班完成、手 术记录当天完成 手术记录必须是真实的、客观的、 详尽的 多看书，多问手术者 手术医师审核，术者是第一责任人 重缺防范 重缺十三： 治疗措施不正确或不及时 而贻误抢救与治疗 u防范措施： 治疗措施必须针对你所下的诊断 一定要关注生命体征（呼吸、血氧、血 压、体温、脉搏、心律） 一定要符合诊疗规范 指南、专家共识要求 危重患者一定要想到ICU 想到沟通与协调（转上级医院、专科会 诊、全院会诊） 重缺防范 重缺十四： 缺特殊检查（治疗）、手术等各类 知情同意书或缺患者（被委托人）签 名 重缺十五： 缺术中扩大手术范围的知情同意书 （术前已告知的除外）或缺患者（被 委托人）签名 重缺十六： 非患者本人签字的同意书，缺患者 本人授权委托书及患者本人和被委托 人的有效身份证明复印件 u防范措施： 提高法律意识 做到知情同意 医师只行使建议权 选择权、决定权交给患者 规范法律文书 履行严肃性、严格性 谁签字，谁负责的原则 重缺防范 重缺十七： 植入体内的人工材料的条形码未 粘贴在病历中 重缺十八： 缺手术安全核查记录 n防范措施： 术前讨论时应明确相关事宜（使用的植 入材料、手术方式、知情同意等） 术前要有高值耗材使用知情同意书 术中要明确记录使用植入材料 术后条形码粘贴在手术记录后 必须与供应商做好沟通 手术安全核查、术前标记是必须的 缺了签字就是没履行 病历是医疗质量管理的皇冠！ 协和对病历书写的五个要求 1 是传承规范，注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识; 2 是贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点; 3 是注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理 的处理流程、前后呼应、具有可读性; 4 是提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历; 5 是奖励优秀，鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作。 协和病历的七大记录书写要求 1.入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科 情况详细准确而重点突出。 2.首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重 要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。 3.病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据 等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观 体现，是病历的精髓所在。 4.专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同 时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。 5.手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。要求内容详细、客观准确， 能够反映手术全过程。绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。 6.出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出 院后随访计划以及注意事项。 7.护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面 地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。 现存的病历中的通病 病历书写医生基础知识不扎实，临床思维不清晰，表达不清楚，术语不准确。 病例特点照抄入院记录现病史、既往史和辅助检查，未归纳提炼，拟诊讨论过 于简单，或书写大量与本病例无关的分析内容，诊疗计划缺乏个性化。 病程记录似流水帐，内容简单、雷同;缺乏对症状、体征的观察，缺乏对病情和 重要辅助检查结果分析，缺乏对重要诊治措施的依据和记录。 三级查房记录未体现三级查房水平，三级查房内容简单、雷同。 法律意识缺乏，病历内容前后矛盾，未签署知情同意书，或知情同意书无患者 签名等。 在抽查病历中存在大量的“空话、套话”的现象，例如：病程记录似流水帐， 很多病历会出现“病情平稳”“病情无变化”“查体同前”“继观”这样的套 话;在拟诊讨论中出现“诊断明确，勿需鉴别”字样，没有按照病历书写规范对 相关疾病进行鉴别诊断。 丙级病历的来源 1.语文基础差，未达到高级知识分子应有的水平。 2.不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、左右弄反。 3.不全面，不严谨，不注意细节。 4.没有个性化分析，盲目拷贝