血管内导管相关感染诊疗指南2009增补.doc

血管内导管相关感染诊疗指南IDSA，2009年增补版IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter-RelatedInfectionCID2009:49(1July)1摘要诊断:血管内导管的病原学培养一般原则1如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI），应该在拔除导管后，送检导管进行病原学检查；如果病人不存在CRBSI症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查(A-II)。2不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养(A-II)。3对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段(B-III)。4如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。5对5cm导管尖端进行半定量培养（roll-plate法）时，如果菌落计数超过15cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication，超声提取）时，如果菌落计数超过102cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。6如果怀疑存在导管相关感染，并且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色(B-III)。短期留置的血管内导管，包括动脉导管Short-termcatheters,includingarterialcatheters7对于短期留置的血管内导管，建议使用rollplate法进行常规的临床病原学检查(A-II)。8如果怀疑存在肺动脉导管相关感染，建议对转换器（换能器，introducer）尖端进行病原学培养(A-II)。长期留置的血管内导管Long-termcatheters9如果穿刺点（insertionsite）和导管头（catheterhub）半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II)。10如果怀疑存在CRBSI，拔除导管后，在对导管尖端进行培养的同时，导管皮下穿刺头（venousaccesssubcutaneousport）存有的液体也应该进行定量培养(B-II)。诊断：血培养11在开始抗感染治疗之前取样送血培养（见图1）(A-I)。12如果条件允许，应该由专业的静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II)。13经皮静脉穿刺取血时，应仔细消毒穿刺点皮肤，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（0.5%），消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果，应保证消毒剂与皮肤的接触时间和风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I)。14。如果通过血管内导管取血，应仔细清洁消毒导管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（0.5%），应保证消毒剂的风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I)。15如果怀疑病人存在CRBSI，应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养，一份由血管内导管取，一份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位(A-II)。16如果不能由外周静脉抽血，应该从血管内导管不同腔的端口抽取2份以上血标本(B-III)。这种情况下，是否应该从所有腔的端口抽血送检，目前尚无定论(C-III)。17CRBSI的确诊需要达到以下标准：1）至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物(A-I)；2）外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果，定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差（DTP）达到CRBSI诊断标准(A-II)。如果血标本从血管内导管不同的腔抽取，如果定量培养提示一份标本的致病微生物的菌落计数是另一份标本的3倍以上，此时提示可能存在CRBSI(B-II)，此时是否可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果，目前尚无定论(C-III)。18定量血培养时，从血管内导管抽取的血标本，菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上，高度提示CRBSI(A-II)。19测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性的时间，从血管内导管抽取的血标本，报警阳性的时间如果较外周静脉标本提前2小时以上，高度提示CRBSI(A-II)。20定量血培养或者记录报警阳性时间差时，应在开始抗感染药物治疗之前取样，且每瓶取血量应该相同(A-II)。21针对CRBSI的抗感染药物治疗结束后，是否应常规送检血培养，目前尚无定论(C-III)。处理血管内导管相关感染的一般原则22计算抗感染药物治疗的疗程时，从血培养转阴时的那天起开始计算(C-III)。23在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治疗药物；如果医疗单位分离到的MRSA菌株，对万古霉素的MIC常常2mg/L，应该选择其他药物进行经验治疗，如达福普隆(A-II)。24利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物，例如病人只是怀疑存在CRBSI但尚未证实(A-I)。25对可能存在的革兰阴性菌感染进行经验治疗时，应该根据本病房或者医院的细菌耐药情况选择抗菌药物品种，例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者内酰胺类含酶抑剂复方制剂，必要时联用氨基糖苷类药物(A-II)。26如果怀疑发生CRBSI的病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况，为了覆盖多重耐药的革兰阴性菌（MDR），例如铜绿假单胞菌，或者病人已经定植上述耐药菌，经验治疗时应该考虑联合用药，直至病原学结果回报，根据病原学结果可进行降阶梯治疗(A-II)。27怀疑病人存在CRBSI，感染或者病情危重，病人留置股静脉导管，经验抗感染治疗时，不仅要覆盖革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌(A-II)。28如果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状，存在以下任一危险因素时应该考虑病人可能存在血管内导管相关的念珠菌血症，应给予经验抗真菌治疗：完全静脉高营养，长期使用广谱抗菌药物，血液系统恶性肿瘤，骨髓移植或者实体脏器移植病人，留置股静脉导管，机体多处定植念珠菌属菌(B-II)。29对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，建议使用棘白菌素类药物，一定条件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗：病人既往3个月内没有接触过三唑类药物，本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很低(A-III)。30如果血管内导管必须要保留，可以考虑使用抗菌药物封管(B-II)。此时如果封管不可行，可通过已经定植致病菌的导管给予全身抗菌药物(C-III)。31存在以下情况时，抗感染药物的疗程应该为46周：血管内导管拔除后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症（例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性），金葡菌感染时建议等级为A-II，其他致病菌为C-III；病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎；小儿病人发生骨髓炎。成人并发骨髓炎时疗程建议为68周。（见图2、3）(A-II)。32长期留置的血管内导管，发生CRBSI后，存在以下情况时应该拔除导管：严重脓毒症；化脓性血栓性静脉炎；心内膜炎；致病微生物对抗感染药物敏感，针对性治疗72小时以后，血培养仍为阳性；致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌(A-II)。短期留置的血管内导管，致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌时，应该拔除导管(A-II)。33如果试图保留感染相关的血管内导管，应该在抗菌治疗后追加血培养，存在以下情况应该拔除导管：经72小时以上针对性抗感染治疗，血培养（普通病人在一天内取2套血培养，新生儿可取1套）仍为阳性(B-II)。34长期或者短期留置的血管内导管，如果致病微生物毒力很低但难以清除（例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等），如果多次血培养为阳性（至少一次血标本经外周静脉抽取），排除血培养污染后，一般来讲应该拔除导管(B-III)。35留置长期血管内导管的病人，血管内导管常常为病人生存所必需（例如血液透析、短肠综合征），可用穿刺点有限，如果发生CRBSI，是否拔除导管存在很大矛盾。如果CRBSI无并发症，致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌，可以尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗，全身用抗感染药物，同时使用抗感染药物封管(B-II)。36治疗小组可提前制定标准化治疗方案，一旦病人血培养阳性，病原学结果提示CRBSI,即可按既定方案开始治疗，这样做可以促进指南的执行(B-II)。37不推荐将尿激酶或者其他溶栓药物作为CRBSI的辅助治疗药物(B-I)。38留置血管内导管的病人，如果单份血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌，在开始抗感染药物治疗、拔除导管之前，应该送检血培养，一份由怀疑发生感染的导管抽取，一份由外周静脉抽去，以期明确病人是否存在血流感染、感染是否与导管相关(A-II)。以下感染的治疗将在正文中讨论：短期留置的外周静脉导管相关感染，非隧道式和长期留置的中心静脉导管相关感染，埋植式血管内导管相关感染（不包括透析用导管），小儿血管内导管相关感染，透析用导管相关感染。正文内容还包括：抗感染药物封管方法，针对特定致病微生物的治疗方法，化脓性血栓性静脉炎的治疗，持续血流感染的治疗，对CRBSI的监测和爆发的处置等。相关内容要点见表1。表格和示意图目录表1血管内导管相关血流感染（CRBSI）诊疗建议摘要表2IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级表3血管内导管类型和用途表4血管内导管相关感染的常用定义表5针对CRBSI致病微生物的抗感染药物治疗（成人，静脉给药）表6小儿给药剂量表7血液透析病人CRBSI的特殊情况表8血液透析病人抗感染药物给药剂量（多为静脉给药）表9治疗CRBSI时，抗菌药物封管溶液中抗菌药物的浓度图1留置短期中心静脉导管、动脉导管的病人出现急性发热时的，导管相关感染的诊断方法图2留置短期中心静脉导管、动脉导管的病人发生导管相关血流感染时的处理步骤图3留置长期血管内导管的病人发生导管相关或者给药通路相关血流感染时的处理步骤前言简略翻译2001年,IDSA编写了血管内导管相关感染的诊疗指南1。2009年，随着新的临床研究成果不断发表，IDSA对指南进行了增补，主要讨论以下问题：.诊断:送检导管和血培养的时机和方法.处理导管相关感染的一般方法.短期留置的外周静脉导管相关感染的特有治疗措施.非隧道式中心静脉导管、动脉导管相关感染的特有处理措施.长期留置的中心静脉导管或者埋置式导管（不包括血液透析用导管）相关感染的特有处理措施.小儿病人血管内导管相关感染的特有处理措施.留置透析用血管内导管的病人，拟诊或者确诊导管相关感染时特有的处理措施.抗感染药物封管的定义和在处理导管相关感染时的应用.具体致病微生物的针对性治疗.化脓性血栓性静脉炎的治疗方法.持续性血流感染、感染性心内膜炎的治疗方法.监测和处置CRBSI的暴发性流行的方法临床诊疗指南和增补指南的方法诊疗指南是一系统编写的文书，可协助医务人员和患者在面对具体临床问题时作出适宜的决定2，P。8。良好的指南应该具备以下属性：有效性，可靠性，可重复性，临床实用，使用灵活，透明，多学科合作，论据综述，参考文献科学详尽等2。专家组组成美国相关专业的专家，并且还与其他专业委员会进行合作(略)。文献的收集与分析（略）汇编过程（略）定稿过程（略）诊疗指南编写过程中发现研究结论存在矛盾时的解决方法（略）数据的校准（略）流行病学与发病机制血管内导管广泛用于输液、给药、输血、静脉营养、监测血流动力学参数和血液透析，每年美国医疗单位消耗的血管内导管超过1.5108根4。临床常用血管内导管分类见表3，血管内导管相关感染发病情况见表4。本指南主要论述导管相关感染的处理方法，尤其CRBSI。在美国的ICU，每年发生的CVC相关血流感染达到80,000例5。发生血管内导管相关血流感染的危险因素很多6，包括：血管内导管的类型和用途、穿刺部位、穿刺导管医生的经验和培训情况、导管使用频率、导管留置时间、留置导管病人的病情特点、预防感染的措施等7，8。本指南中，短期留置的血管内导管是指预期留置时间小于14天的导管。绝大多数CRBSI起源于导管的穿刺点、给药端口或者两者均有关9。长期留置的导管，尤其隧道式导管，导管的给药端口是血流感染致病微生物的主要侵入途径10。对于经皮穿刺的无袖套的血管内导管，相关血流感染最常见致病菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌。通过手术植入的埋置式血管内导管和经外周静脉插入的CVC，常见致病微生物依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肠道革兰阴性菌和铜绿假单胞菌8。CRBSI可增加病人医疗费用和住院时间1114，相关感染的预防指南已经发表7。血管内导管相关感染的建议诊断相关建议:血管内导管的病原学培养、血培养的时机和方法血管内导管的病原学培养一般原则1如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI），应该在拔除导管后，送检导管进行病原学检查；如果病人不存在CRBSI症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查(A-II)。2不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养(A-II)。3对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段(B-III)。4如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。5对5cm导管尖端进行半定量培养（roll-plate法）时，如果菌落计数超过15cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication，超声提取）时，如果菌落计数超过102cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。6如果怀疑存在导管相关感染，并且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色(B-III)。短期留置导管的病原学培养，包括动脉导管7对于短期留置的血管内导管，建议使用rollplate发进行常规的临床病原学检查(A-II)。8。如果怀疑存在肺动脉导管相关感染，建议对转换器（换能器，introducer）尖端进行病原学培养(A-II)。长期留置导管的病原学培养9如果穿刺点（insertionsite）和导管头（catheterhub）半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II)。10如果怀疑存在CRBSI，拔除导管后，在对导管尖端进行培养的同时，导管皮下穿刺头（venousaccesssubcutaneousport）存有的液体也应该进行定量培养(B-II)。建议依据血管内导管相关感染的临床症状、体征的敏感性和特异性不高，单独凭借临床病情很难建立诊断。最敏感的临床指标是发热，但特异性差。穿刺点周围出现炎性反应症状或者脓性分泌物，特异性较强但敏感性差4，15。血培养发现金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌属菌，如果没有其他确定感染灶，提示存在CRBSI1618。如果病人拔除导管后24小时内病情好转，常提示感染与导管相关但不能确定导管为感染灶19。诊断血管内导管相关感染时，实验室指标是准确的，但是在不同的临床研究中，这些指标的定义和试验方法存在差异，使得不同研究得出的结论难以进行比较4，18。当将位于血管内的导管的一段送检时，只要不是血管内导管皮下段，其意义与导管尖端相同20。如果怀疑肺动脉导管发生感染，送检导管转换器（换能器，introducer）的临床意义最大，而不是送检导管本身21。对导管行半定量培养法（rollplate）或者定量培养法（导管腔冲洗或者超声处理）是可靠的诊断方法，特异性明显优于定性肉汤培养法2225。留置时间较短（14天）的血管内导管，皮肤上的定植菌沿着导管外表面向导管尖端方向生长，此时使用rollplate法进行半定量培养敏感性高。导管给药端口处的细菌先进入导管内腔，然后沿导管内腔向导管尖端方向生长，长期留置（14天）的血管内导管，通过此机制感染的可能性更大（译者加，定量培养的方法更为适宜）。在某些临床研究中，对于长期留置的导管相关感染，rollplate法较其它同时从导管内腔取样的培养方法敏感性差10，26，但其它研究没有发现同样现象27。对于埋藏在皮下的给药导管液路，诊断CRBSI时，应该培养端口周围囊袋内标本，其敏感性高于导管尖端培养2830。导管的抗感染涂层，可使培养结果出现假阴性31，32。磺胺嘧啶银或者氯己定涂层的导管，可以在培养基中加入特异性拮抗剂（成分见参考文献31），可消除抗感染物质对培养的干扰，但此法不适用于抗感染层含多西环素、利福平的导管31，32。如果导管不能拔除，可采用其他方法对CRBSI进行诊断。例如，用一湿拭子（swab），在穿刺点半径3cm内涂抹，或者使用藻酸盐拭子（棉签）在导管端口内腔取样（一腔使用一个拭子），上述拭子进行半定量培养，接种于血琼脂平皿，如果菌落计数15CFU，并且致病微生物与外周静脉取样的血培养结果相同，则提示CRBSI33。这一培养方法得到的阴性结果（拭子半定量培养菌落计数15CFU），是排除CRBSI的可靠指标。血培养建议11在开始抗感染治疗之前取样送血培养（见图1）(A-I)。12如果条件允许，应该由专业的静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II)。13经皮静脉穿刺取血时，应仔细消毒穿刺点皮肤，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（0.5%），消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果，应保证消毒剂与皮肤的接触时间和风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I)。14。如果通过血管内导管取血，应仔细清洁消毒导管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（0.5%），应保证消毒剂的风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I)。15如果怀疑病人存在CRBSI，应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养，一份由血管内导管取，一份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位(A-II)。16如果不能由外周静脉抽血，应该从血管内导管不同腔的端口抽取2份以上血标本(B-III)。这种情况下，是否应该从所有腔的端口抽血送检，目前尚无定论(C-III)。17CRBSI的确诊需要达到以下标准：1）至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物(A-I)；2）外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果，定量血培养结果或者不同标本血培养阳性报警时间差（DTP）达到CRBSI诊断标准(A-II)。如果血标本从血管内导管不同的腔抽取，如果定量培养提示一份标本的致病微生物的菌落计数是另一份标本的3倍以上，此时提示可能存在CRBSI(B-II)，此时是否可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果，目前尚无定论(C-III)。18定量血培养时，从血管内导管抽取的血标本，菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上（atleast3-foldgreaterthan，以后情况类似），高度提示CRBSI(A-II)。19测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性的时间，从血管内导管抽取的血标本，阳性报警时间如果较外周静脉标本提前2小时以上，高度提示CRBSI(A-II)。20定量血培养或者记录阳性报警时间差时，应在开始抗感染药物治疗之前取样，且每瓶取血量应该相同(A-II)。21针对CRBSI的抗感染药物治疗结束后，是否应常规送检血培养，目前尚无定论(C-III)。建议依据血培养的一般性问题导管致病微生物定植、同时病人存在全身感染症状和体征，此时高度提示病人可能存在导管相关感染，但是CRBSI的确诊需要达到以下条件：外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物，或者外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果，定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差（DTP）达到CRBSI诊断标准。微生物学诊断方法的准确性提高了提前发现感染的可能性。但是，只有高度怀疑存在感染时，才能实施导管相关感染的诊断性检查。总体来讲，定量血培养是诊断CRBSI最准确的方法34，35。对于短期留置导管相关血流感染的诊断，没有某种方法明显优于其他方法的证据。对于长期留置导管相关的血流感染，定量血培养是最准确的诊断方法，血培养报警时间差也具有很高的准确性。两种方法都不需要拔除导管。如果无法获得外周静脉穿刺的血标本，应该从导管不同管腔抽血，送检2份以上血培养36。需要注意的是，本文所采用的CRBSI定义，是与血管内导管相关感染的处理相关的，与流行病学调查确定中心静脉导管相关血流感染的定义不同37。血培养的污染外周静脉取血，外周静脉与导管同时抽血取样专业静脉穿刺队伍取样可降低血培养污染率38。与聚维酮碘溶液相比，使用乙醇、氯己定醇溶液（0.5%）、碘酊消毒皮肤时血培养污染率较低39，40。与外周静脉穿刺取样相比，从刚刚留置的导管取样血培养污染率较高41，42，从正在使用的导管取样，血培养的假阳性率较高43。与从导管取样送血培养相比，从外周静脉取样血培养的特异性较高，血培养为阳性时，阳性预测值较大44，45。无论是从外周静脉还是从导管取样，血培养为阴性时，阴性预测值很大（Negativepredictivevaluesareexcellent）。外周静脉取血与导管取血血培养报警时间差（DTP）从导管和外周静脉分别取血送检血培养，持续监测致病微生物生长情况(e.g.,radiometricmethods)，血培养瓶内接种的微生物数量越多，仪器检测到阳性的时间越短，比较两种取样方法阳性报警时间（DTP），可判断是否存在CRBSI46。对肿瘤病人和ICU病人的研究发现，无论病人留置的是短期导管还是长期导管，与定量血培养相比，测定DTP有着相似的准确性，且费效比较好35，4749。很多实验室无法进行定量血培养，但很多实验室可以测定DTP。但是对于已经接受抗感染药物治疗的病人，DTP法无法区分CRBSI和非CRBSI51。导管相关感染的一般处理原则建议22计算抗感染药物治疗的疗程时，从血培养转阴时的那天起开始计算(C-III)。23在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治疗药物；如果医疗单位分离到的MRSA菌株，对万古霉素的MIC常常2mg/L，应该选择其他药物进行经验治疗，如达福普隆(A-II)。24利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物，例如病人只是怀疑存在CRBSI但尚未证实(A-I)。25对可能存在的革兰阴性菌感染进行经验治疗时，应该根据本病房或者医院的细菌耐药情况选择抗菌药物品种，例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者内酰胺类含酶抑剂复方制剂，必要时联用氨基糖苷类药物(A-II)。26如果怀疑发生CRBSI的病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况，为了覆盖多重耐药的革兰阴性菌（MDR），例如铜绿假单胞菌，或者病人已经定植上述耐药菌，经验治疗时应该考虑联合用药，直至病原学结果回报，根据病原学结果可进行降阶梯治疗(A-II)。27怀疑病人存在CRBSI，感染或者病情危重，病人留置股静脉导管，经验抗感染治疗时，不仅要覆盖革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌(A-II)。28如果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状，存在以下任一危险因素时应该考虑病人可能存在血管内导管相关的念珠菌血症，应给予经验抗真菌治疗：完全静脉高营养，长期使用广谱抗菌药物，血液系统恶性肿瘤，骨髓移植或者实体脏器移植病人，留置股静脉导管，机体多处定植念珠菌属菌(B-II)。29对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，建议使用棘白菌素类药物，一定条件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗：病人既往3个月内没有接触过三唑类药物，本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很低(A-III)。30如果血管内导管必须要保留，可以考虑使用抗菌药物封管(B-II)。此时如果封管不可行，可通过已经定植致病菌的导管给予全身抗菌药物(C-III)。31存在以下情况时，抗感染药物的疗程应该为46周：血管内导管拔除后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症（例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性），金葡菌感染时建议等级为A-II，其他致病菌为C-III；病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎；小儿病人发生骨髓炎。成人并发骨髓炎时疗程建议为68周。（见图2、3）(A-II)。32长期留置的血管内导管，发生CRBSI后，存在以下情况时应该拔除导管：严重脓毒症；化脓性血栓性静脉炎；心内膜炎；致病微生物对抗感染药物敏感，针对性治疗72小时以后，血培养仍为阳性；致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌和分支杆菌(A-II)。短期留置的血管内导管，致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌和分支杆菌时，应该拔除导管(A-II)。33如果试图保留感染相关的血管内导管，应该在抗菌治疗后追加血培养，存在以下情况应该拔除导管：经72小时以上针对性抗感染治疗，血培养（普通病人在一天内取2套血培养，新生儿可取1套）仍为阳性(B-II)。34长期或者短期留置的血管内导管，如果致病微生物毒力很低但难以清除（例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等），如果多次血培养为阳性（至少一次血标本经外周静脉抽取），排除血培养污染后，一般来讲应该拔除导管(B-III)。35留置长期血管内导管的病人，血管内导管常常为病人生存所必需（例如血液透析、短肠综合征），可用穿刺点有限，如果发生CRBSI，是否拔除导管存在很大矛盾。如果CRBSI无并发症，致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌，可以尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗，全身用抗感染药物，同时使用抗感染药物封管(B-II)。36治疗小组可提前制定标准化治疗方案，一旦病人血培养阳性，病原学结果提示CRBSI,即可按既定方案开始治疗，这样做可以促进指南的执行(B-II)。37不推荐将尿激酶或者其他溶栓药物作为CRBSI的辅助治疗药物(B-I)。38留置血管内导管的病人，如果单份血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌，在开始抗感染药物治疗、拔除导管之前，应该送检血培养，一份由怀疑发生感染的导管抽取，一份由外周静脉抽去，以期明确病人是否存在血流感染、感染是否与导管相关(A-II)。建议依据治疗导管相关感染时，初始阶段多为经验治疗。选择抗感染药物时，要综合考虑以下因素：病情严重程度，感染危险因素，与血管内装置相对应的可能致病微生物（图1，图5）。当前发表的样本数最大的比较性CRBSI临床研究中，涉及病人169人，治疗包括抗感染药物治疗和拔除导管，治疗结束后12周评价疗效，149例病人（88%）致病微生物被清除，98例病人CRBSI致病微生物为金葡菌，83%的病人致病菌被清除52。凝固酶阴性葡萄球菌是此类感染最常见的致病菌，绝大多数菌株对甲氧西林耐药，对导管相关感染进行治疗时，应该考虑致病菌的耐药性53，54。治疗金葡菌菌血症时，如果万古霉素对金葡菌MIC2ug/ml，万古霉素临床疗效较差55，56。根据指南制定具体的标准化治疗方案，当感染发生时，这些方案自动提交给经治医生，可显著提高医生对指南的遵从程度57。血管内导管相关感染的疗程，目前还没有强制性规定，但是可以参考专家组提供的建议（图1至4）。治疗CRBSI时，疗程的确定应该参考以下情况：导管是被拔除还是被保留，是否存在感染并发症（包括化脓性血栓性静脉炎，心内膜炎，骨髓炎，可能存在的播散性感染灶）（图1至4）。静脉给予溶栓药物，例如尿激酶，不应该作为CRBSI的辅助治疗手段58，59。短期留置的外周静脉导管相关感染的治疗建议39留置外周静脉导管的病人，如果出现导管相关疼痛、硬结、红斑或者分泌物等症状，应该拔除导管(A-I)。40穿刺点分泌物应送检革兰染色和普通培养，免疫虚损病人，应该根据病情加做真菌、抗酸杆菌培养等相关检查(A-II)。建议依据外周静脉短期留置的导管，静脉炎和导管相关感染之间通常没有相关性60，61。此类导管相关的CRBSI（伴有或者不伴有化脓性血栓性静脉炎）的发生率很低6。非隧道式中心静脉导管和动脉导管相关感染的治疗建议41ICU病人，新近出现发热，但没有严重脓毒症症状和菌血症依据，应该先从非隧道式导管、动脉导管（如果留置）和外周静脉取血送病原学培养，而不是常规拔除导管(B-II)。如果可能，从穿刺点或者导管头取样送病原学检查，取样方法见上述(A-II)。42如果病人存在原发灶不清楚的脓毒症症状，或者穿刺点周围存在红斑，或者穿刺点排出脓性分泌物，此时因该拔除导管并送病原学检查(B-II)。43如果病人出现原因不明的发热，血培养阳性，此时留置的中心静脉导管或者动脉导管是通过导丝更换的，并且导管尖端培养时病原微生物明显生长（解释见后），此时应拔除导管，并在其他穿刺点重新留置导管(B-II)。建议依据留置非隧道式CVC和动脉导管的病人，如果出现不明原因的发热，诊疗建议汇总在表1和图1，2。留置CVC的病人发热时，如果病情不严重，不建议常规地拔除导管，原因是调查发现，怀疑存在导管相关感染的病人拔除导管后，导管培养发现多数导管是无菌的62。近期研究发现动脉导管相关的CRBSI发生率与短期留置的CVCs相似6365。一项研究发现，血管内导管发生金葡菌定植后，如果不立即接受抗葡萄球菌治疗，四分之一的病人会发展为金葡菌菌血症66。其他研究发现，导管出现金葡菌、念珠菌定植后，与导管定植肠球菌、革兰阴性菌比较，前者更容易发展为CRBSI，并且金葡菌、念珠菌引起的CRBSI较肠球菌、革兰阴性菌更容易发生并发症27，67。ICU医生可能每天都要去寻找病人新近发热的原因68。如果病人留置了血管内导管并且新近出现发热，医生很可能拔除导管后在导丝引导下重新置管或者在其他部位穿刺置管，但实际上，真正存在导管相关感染的病人只占很小一部分33，50，69。对于血流动力学稳定的病人，如果没有确定存在菌血症，并且不存在人工心脏瓣膜、起搏器、近期植入人工血管等情况，如果病人刚刚出现发热就拔除导管是不必要的。只有证实存在血流感染或者病人血流动力学指标不稳定时，才建议拔除导管，应该尽量避免不必要的拔管70。如果病人怀疑存在导管相关感染并准备拔除导管，但病人再次插管发生机械损伤并发症的风险很大，此时可在导丝引导下更换导管以减低并发症的风险71。拔除的导管尖端应该送病原学检查，如果培养结果为阳性，建议重新留置导管，原因是（在导丝引导下更换导管）新插入的导管很容易发生致病菌定植。长期留置的CVCs、植入式导管相关感染的治疗，不包括透析用导管建议44如果病人发生隧道感染或者通道脓肿（portabscess），应该拔除导管，需要时应该切开引流感染灶，如果未发现菌血症或者念珠菌血症，因该给予710天的抗感染药物治疗(A-II)。45如果怀疑病人发生出口感染（exitsiteinfection），应将出口处分泌物送病原学培养，同时送检血培养(A-II)。46单纯的出口处感染（例如没有全身感染症状，血培养阴性，没有脓性分泌物等），可根据病原学结果给予外用抗菌药物治疗，例如使用莫匹罗星软膏治疗金葡菌感染，酮康唑或者克霉唑软膏治疗念珠菌感染(B-III)。47局部使用外用抗感染药物后，感染症状不缓解或者出现脓性分泌物，此时应该根据病原学结果给予全身抗感染药物治疗，如果仍然无效，建议拔除导管(B-II)。48病人存在CRBSI，由于没有其他适宜穿刺点或者病人存在出血倾向，不能重新穿刺导管，如果病人不存在穿刺点、隧道感染，可在导丝引导下更换导管(B-III)。此时，应该考虑使用抗感染血管内导管，此类导管的管腔衬有抗感染层(B-II)。建议依据通过手术植入的血管内导管，由两部分组成：隧道式硅胶导管（例如Hickman,Broviac,orGroshongcatheters;CRBard）和植入皮下的入口储液池（portreservoir，如Port-A-Cath;Deltec）。拔除此类导管很困难，处理此类问题时一定要谨慎，CRBSI是否真正存在？血培养是否存在污染（血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌）？存在导管微生物定植的同时是否存在血流感染？发热是否有其他感染灶引起？（见图1，3）。病原学检查结果存在以下情况时提示CRBSI的可能性大于血液标本污染：不同穿刺点取样的血培养均为阳性结果；从导管取样的定量血培养菌落计数15cfu/ml；导管培养和外周静脉血培养病原学结果相同；导管取样血培养阳性报警时间较外周静脉取样标本早2小时以上72。尽管数个研究均建议通过导丝引导更换导管可有效治疗长期留置导管相关CRBSI73，但是这些研究样本量小，未按对照原则分组，诊断标准不明确，并且未使用抗感染导管更换感染导管7377。处理长期留置导管的建议汇总于表5、6和图3。小儿导管相关感染的治疗建议49对于儿科病人，拔除导管的适应症是和成人相似的（见建议3032），除非有特殊情况（例如没有其他可供选择的穿刺点）。但是，对于具体病人，必须在拔除导管带来的利益和建立静脉给药通路的难度之间作权衡和选择(A-II)。50病人未拔出导管，治疗时必须密切监护病情并且追加血培养，如果病情恶化或者持续、反复出现CRBSI，应该拔除导管(B-III)。51一般情况下，儿科病人CRBSI的经验治疗与成人相似（见建议2123）(A-II)。52如果不能拔除导管，建议使用抗感染药物封管(B-II)。如果封管不可行，建议通过定植致病微生物的导管全身给予抗感染药物(C-III)。建议依据儿科病人是个相对特殊的人群，感染发生率与病人危险因素、导管类型和穿刺部位、输注液体性质等因素相关78，79。早产儿的出生体重与感染发生率相关，出生体重越低，感染风险越大80。儿科病人发生的医院获得性菌血症，绝大多数与血管内装置相关81，病情危重的新生儿病人，CRBSI发生率可达18例/1000个导管留置日82。儿童病人CRBSI最常见致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌（占34%），其次为金葡菌（占25%）83。新生儿病人CRBSI致病菌中，最常见的是凝固酶阴性葡萄球菌（占51%），其次是念珠菌属菌、肠球菌和革兰阴性菌78，84。婴儿短肠综合症的临床表现包括吸收不良、腹泻、脂肪泻、水电解质失衡、营养不良等，是新生儿期坏死性小肠结肠炎术后常见后遗症，此类病人发生的CRBSI常见致病菌是革兰阴性杆菌85。成人感染的临床和实验室诊断标准用于儿科病人存在一些问题18，86。尽管有市售的小儿专用血培养用品，但是取血样很困难，如果血培养取样量小，血培养假阴性的可能性增大。很多情况下，医生只能利用从导管取样的血培养结果去引导治疗。从导管取样后，医生往往放弃从外周静脉穿刺取样，原因是婴儿和幼儿外周静脉穿刺很困难。近期一研究发现，对于小儿肿瘤病人，留置双腔CVC，怀疑存在导管相关感染时，分别从两个腔抽血，如果菌落计数相差5倍，可以初步确定诊断，与分别从导管和外周静脉取样定量血培养相比，诊断的敏感性为62%，特异性为93%，阳性预测值为92%87，但是上述结论尚待前瞻性试验进一步证实。此外，对于幼儿，留置导管和通过导丝更换导管都是很困难的，拔除导管前，必须权衡建立诊断与丧失静脉液路之间的利弊（见图1）。鉴于上述限制，小儿确定CRBSI的诊断是很困难的，因此，很多医生只能推测小儿病人存在CRBSI并进行相应治疗。对于小儿病人，虽然拔除导管的适应症与成人相同，但是由于建立静脉液路困难，常常不得不在保留导管的情况下治疗CRBSI。数个临床研究证实在保留导管的情况下可以成功治疗小儿CRBSI8890。这种条件下，必需观察这些患儿的病情变化，一旦病情恶化或者CRBSI复发，应立即拔除导管。相比之下，治疗导管相关真菌血症时，如果不拔除导管，治疗成功率低、死亡率高91，92。近期发表的临床研究发现，治疗小儿念珠菌性CRBSI时，如果不能拔除导管，在全身抗真菌药物治疗基础上，抗真菌药物封管可以提高治愈率，但是该研究病例数不多，研究数据不足以支持将此方法作为常规方法进行推荐，除非病人确有特殊情况，例如没有其他可用穿刺点等9395。小儿抗感染药物剂量见表6，建议经发生感染的管腔给药。对于成人患者，留置股静脉导管的危重病人，怀疑存在CRBSI时，建议给予经验抗真菌治疗，对于小儿病人，存在上述情况时则建议血培养发现真菌时或者高度怀疑真菌感染时才开始抗真菌药物治疗90，9698。根据致病真菌种类、药物特点（包括小儿适用制剂、药物毒性、给药途径、制剂组分等）选择抗真菌药物。适用于成人病人的治疗建议（表6和图14），是否可常规应用于小儿病人，尚未进行充分评估，但需要注意的是某些建议不适合婴儿和幼儿。例如，图4和5建议的心脏超声检查，如果存在CRBSI的小儿没有其他心内膜炎症状，则不推荐实施。小儿发生导管相关感染后，无论是否拔除导管，准确的抗感染药物疗程尚未确定89，90，但总体来讲，小儿病人的疗程应参照成人。最后，如果小儿病人可用穿刺点有限且又必需留置导管，可使用抗感染药物封管，但保留时间不同报道差异很大。通过血管内导管透析的病人，拟诊或者确诊存在导管相关感染时的治疗方法建议53选择外周静脉穿刺取血送血培养时，应该考虑到穿刺是否会对将来透析用血管造瘘产生影响，应该从影响最小的静脉取血，例如手部静脉（见表7）(A-III)。54无法从外周静脉取样送血培养时，可在病人透析时从连接CVC的血流管道中抽血(B-II)。55如果病人怀疑存在CRBSI，已经取血送检血培养，已经开始抗感染治疗，如果此后病人两套血培养均为阴性，未发现其他感染灶，此时可以考虑停用抗感染药物(B-II)。56如果透析病人存在感染症状，但是无法从外周静脉抽血送血培养，没有其他血管内导管可抽血追加血培养，穿刺点无分泌物可送培养，无其他感染灶证据，只有单份从导管取样的血培养结果为阳性，此时可以利用此血培养结果引导对可能存在的CRBSI进行治疗(B-II)。57如果病人存在透析导管相关血流感染，致病菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、念珠菌属菌，应该拔除导管，从其它穿刺点重新留置一短期导管（非隧道式）(AII)。如果却无其他穿刺点可选择，在导丝引导下更换被感染的导管(B-II)。58如果病人发生CRBSI，被感染导管已拔除，血培养转阴后可再留置一长期的血透用导管(B-III)。59如果透析病人CRBSI为其他致病菌引起，如铜绿假单胞菌之外的阴性杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等，在给予抗感染药物治疗后，可不立即拔除导管。如果感染症状持续存在或者出现播散性感染灶，此时应拔除导管(B-II)。感染初始阶段，开始抗感染治疗后23天内感染症状（发热、寒战、血流动力学指标不稳定、精神状态改变等）缓解，同时未发现播散性感染灶，此时可在导丝引导下更换一长期留置的血透用导管(B-II)。60如果病人没有拔除导管的指证（抗感染治疗后23天内感染症状缓解，同时未发现播散性感染灶），可以保留导管，每次透析后使用抗感染药物封管作为辅助治疗手段，1014天(B-II)。61经验抗感染药物的治疗方案推荐为万古霉素联用抗阴性杆菌药物，根据病房细菌耐药情况选择抗阴性杆菌药物，如三代头孢、碳青霉烯类药物、内酰胺类药物酶抑剂复方制剂等(AII)。62如果CRBSI经验治疗时使用了万古霉素，其后血培养为甲氧西林敏感金葡菌，应该将抗菌药物更换为头孢唑啉(AII)。63使用头孢唑啉时，在透析后给予20mg/kg（按实际体重计算），实际用量超出计算量不应大于500mg(AII)。64CRBSI病人，拔除导管后出现持续菌血症或者真菌血症（血培养持续阳性时间72小时），或者并发心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎，抗感染疗程为46周，如果成人病人出现骨髓炎，抗感染疗程为68周（见图3，4）(B-II)。65透析病人CRBSI致病菌为耐万古霉素肠球菌时，推荐使用达福普汀（透析后给予6mg/kg）或者利奈唑胺（600mg/12hr）治疗(B-II)。66病人发生透析用导管血流感染，治疗后症状消失，通过导丝更换导管前无需追加血培养以证实菌血症转阴(B-III)。67CRBSI病人未拔除导管，抗感染药物治疗结束一周后应送检血培养(B-III)。如果血培养为阳性，应拔除导管，再次血培养，如果为阴性，重新留置一长期导管(B-III)。建议依据接受透析治疗的病人，从外周静脉穿刺作血培养常常是很困难的99。部分病人，反复的血管造瘘、血管移植等操作使可供穿刺的外周静脉越来越少。并且，由于静脉穿刺可损伤血管，接受透析治疗的病人应该尽量避免从外周静脉抽血，保护好静脉血管，为将来的透析相关操作做好准备。透析病人发生CRBSI时，部分病人可在门诊治疗。如果病人发生严重脓毒症或者出现播散性感染灶，应住院治疗。与其他病人相比，透析病人发生的CRBSI有较大的特殊性，治疗策略也有所不同，见表7、8和图4。多种致病微生物可导致透析病人的CRBSI，但主要致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌99101。病情允许时，应根据药动学特点选择药物，例如可在每次透析结束后给药的抗菌药物，如万古霉素、头孢他啶、头孢唑啉102，或者给药不受透析影响的药物，例如头孢曲松。引起透析病人CRBSI的革兰阴性菌，多数对三代头孢、四代头孢和氨基糖苷类药物敏感99，100，由于氨基糖苷类药物可能引起不可逆的耳毒性103，所以医生更倾向于使用头孢菌素类药物。为了达到有效的治疗药物浓度，万古霉素、头孢唑啉的给药剂量计算方法已经经权威部门认定并发表，见表8104，105。透析病人发生CRBSI时，导管不仅仅是感染源，更重要的是导管是维持透析的必需的器材，此类病人的可行性治疗包括：1）单纯静脉给予抗感染药物；2）立即拔除导管，随后在适当时机从新留置一新的长期导管；3）通过导丝的引导更换导管；4）保留导管，全身给予抗感染药物，辅助以抗感染药物