中国骨质疏松性骨折诊疗指南解读.pptx

中 国 骨质疏松性骨折诊疗指南 2017版 解读 2017版骨质疏松性骨折诊疗指南主要内容 1. 骨质疏松性骨折的定义 2. 流行病学及骨质疏松性骨折的特点 3. 骨质疏松性骨折的诊断 4. 骨质疏松性骨折的治疗原则 5. 常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗 6. 骨质疏松性骨折药物干预 7. 骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理 8. 骨质疏松性骨折康复与并发症预防 骨松性骨折 定义、诊疗 原则及常见 骨折类型 药物治疗 其它内容 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10Business Use Only 骨质疏松症和骨质疏松性骨折定义 2017版指南更新：简化“骨质疏松症”定义，同时明确“骨质疏松性骨 折”定义 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 定义 骨质疏松症 以骨强度下降、骨折风险增加为特 征的骨骼系统疾病 骨强度反映骨骼的两个主要方面， 即骨密度和骨质量(与2008版相比 ，简化概念) 骨质疏松性骨折# 低能量或非暴力骨折，是指在日常 生活中未受到明显外力或受到“通 常不会引起骨折外力*”而发生的 骨折，亦称“脆性骨折” (与2008 版相比，明确概念) 是骨质疏松症的最终结果 *：指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力 #：与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现 Business Use Only 骨质疏松松性骨折为中老年最常见骨骼疾病 2013年IOF报告：全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和 20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折 1. 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 2 Curtis J, et al. J Am Med Dir Assoc. 2010 October ; 11(8): 584591. 流行病学 椎体 骨折 手腕/前臂 骨折 髋部骨折 再发骨折发生率 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 06121824303642485460 骨折后时间(月) 骨质疏松性骨折后易发生再发骨折 死亡终身残疾无法独立 行走 无法独立 进行至少 一项日常 活动 Business Use Only 骨质疏松性骨折特点 2017版指南更新：提出“骨重建异常” 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 特点 骨折特点2017年2008年 1骨松性骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失 ，会加重骨质疏松症 1. 同左 2骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长， 易发生骨折延迟愈合甚至不愈合 2.同左第4点 3同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大3. 同左第5点 4骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折 ，复位困难 4. 同左第2点 5内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松 动、脱出，植骨易被吸收 5. 同左第3点 6多见于老年人，易发生并发症，增加治疗的复杂 性与风险性 6. 同左 7-7. 残率、致死率较高，严重威 胁老年人的身心健康、生活质 量和寿命 2017版与2008版指南关于“骨折特点”更新对比 Business Use Only 骨质疏松性骨折的临床表现 2017版指南关于”骨折的临床表现”与2008版类似 诊断 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 临床表现 疼痛、压痛、肿胀和功能障碍 畸形、骨擦感(音)、反常活动 也有患者缺乏上述典型表现，具 有骨质疏松症的一般表现 Business Use Only 类型X线CTMRIECT 特点&作用 确定骨折部 位、类型、移 位方向和程度 对骨折诊断和 治疗具有重要 价值 判断： 骨折程度和粉碎 情况 椎体压缩程度 椎体周壁是否完 整 椎管内的压迫情 况 鉴别骨折是否 愈合 判断疼痛责任 椎 发现隐匿性骨 折 对鉴别诊断具有 重要意义 全身骨扫描， 适用于： 无法行MRI 检查 排除肿瘤骨 转移等 骨质疏松性骨折的影像学检查 诊断 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 影像学检查：主要包括X线、CT、MRI以及ECT(2017版新增) Business Use Only DXA测量值是国际公认的骨质疏松诊断的金标准 诊断标准分级WHO标准差诊断法 正常T值1. 0SD 骨量减少-2. 5SD T值 -1. 0SD 骨质疏松T值 -2. 5SD 严重骨质疏松T值 -2. 5SD，并发生一处或多处骨折 WHO 推荐骨密度诊断标准 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 诊断 SD：标准偏差 发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 DXA测量骨密度的部位：中轴骨（临床常用L1L4及髋部） 四肢骨（如足跟及腕部）的骨密度检测结果只能作为筛查指标 Business Use Only 骨质疏松性骨折的实验室检查 诊断 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 血沉、性腺激素、25OHD 、1,25(OH)2D、甲状旁腺 激素、24小时尿钙和磷、甲 状腺功能、皮质醇、血气分 析 血尿轻链、肿瘤标志物 放射性核素骨扫描、骨髓穿 刺或骨活检等 血尿常规 肝肾功能 血钙 血磷 碱性磷酸酶等 IOF推荐： 型骨胶原氨基末端 肽（P1NP） 型胶原羧基末端肽 （SCTX） 选择性 检查项目 骨转换 生化标志物 基本 检查项目 在诊断原发性骨质疏松性骨折时，应排除影响骨代谢的疾病或药物的干扰 实验室检查：基本项目检查、选择性项目检查以及骨转换生化标志物 Business Use Only 指南新增：骨质疏松性骨折诊疗原则及流程 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 诊诊断 骨折处理 疑似骨质疏松性骨折 血尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶 正 常 确诊为骨质疏松性骨折 排除继发性骨质 疏松、肿瘤等 再骨折预防 骨折愈合评估 影像学+骨密度等酌情项目 异 常 异 常 基础措施+药物治疗 药效评估 应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现及影 像学和（或）骨密度检查结果进行综合分析，作出诊断 Business Use Only 骨质疏松性骨折治疗原则 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 治疗原则 基本原则 复位抗骨松治疗固定功能锻炼 具体治疗原则如下： 治疗强调个体化，可采用非手术或手术治疗 具体治疗应根据骨折部位、类型、骨质疏松程度和患者状况而定，权衡手术/非 手术利弊，做出合理选择 多见于老年人，整复固定应以简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质 量为目的 尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不强求骨折的解剖复位，而着重 于功能恢复和组织修复 Business Use Only 常见骨质疏松性骨折的特点及诊断 常见骨折诊断 类型脊柱骨折髋部骨折桡骨远端骨折肱骨近端骨折 特点骨折中最为常见包括股骨颈、股骨 转子间骨折 最严重、致畸、致 残、病死率高、恢 复缓慢 多为粉碎性骨折 愈合后残留畸形& 疼痛 因骨质条件欠佳 而常导致复位和 固定困难 肱骨头坏死、肩 关节脱位/半脱 位， 诊断 临床表现：骨折局 部疼痛、身高缩 短、驼背、脊柱变 形 影像学检查：MRI 和ECT 结合临床表现和影像学 可确诊 病史 体检 X线 X线 CT MRI 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 常见骨折类型：脊柱、髋部、桡骨远端、肱骨近端 骨折诊断常需要结合临床表现和影像学检查进行综合诊断 Business Use Only 常见骨质疏松性骨折的治疗建议 常见骨折治疗 类型脊柱骨折髋部骨折桡骨远端骨折肱骨近端骨折 治疗 非手术治疗： 卧床、支具 手术治疗： PVP、PKP 开放手术治疗 股骨颈骨折：尽早 手术。内固定、人 工关节置换术、外 固定 股骨转子间骨折： 闭合/切开复位内 固定 非手术治疗：手 法复位、石膏或 小夹板外固定等 手术治疗：内固 定术/外固定 非手术治疗： 适用于无移位 骨折 手术治疗：适 用于移位骨折 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 PVP：椎体成形术；PKP：椎体后凸成形术 几种常见骨折类型的治疗：手术治疗和非手术治疗 Business Use Only 2017版骨质疏松性骨折诊疗指南主要内容 1. 骨质疏松性骨折的定义 2. 流行病学及骨质疏松性骨折的特点 3. 骨质疏松性骨折的诊断 4. 骨质疏松性骨折的治疗原则 5. 常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗 6. 骨质疏松性骨折药物干预 7 7. 骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理 8. 骨质疏松性骨折康复与并发症预 骨松性骨折 定义、诊疗 原则及常见 骨折类型 药物治疗 其它内容 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10Business Use Only 骨质疏松性骨折药物干预“更新变化” 2017版更新点：本指南在骨质疏松性骨折的“药物干预”部分进行重 大调整，药物分类更规范、治疗原则更详细 药物干预 1. 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 2. 中华医学会骨科分会. 中华骨科杂志. 2008,10(28) : 875-878 更新点2017年2008年 1.抗骨质疏松药物按照作用机制分为5 大类，且增加维生素K2和中药，去掉 锶盐 未分类 2.新增：干预治疗原则(8点)骨折后抗骨质疏松用药建 议 3.新增：干预对骨折愈合和内植物影响无 4. 新增：干预注意事项无 2017版与2008版指南“药物干预”更新对比 Business Use Only 骨质疏松性骨折干预药物按照作用机制进行阐述 药物干预 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 药物分类用药建议 基础药物： 钙剂、维生素D钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程 抗骨质疏松药物药物：不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物 抑制骨吸收类药物： 双膦酸盐类 SERMs 降钙素类 雌激素 双膦酸盐类：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg)、伊班膦酸 钠 SERMs：选择性雌激素受体调节剂 降钙素：包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，改善疼痛效果好 雌激素：建议在专科医生指导下个体化运用 促骨形成类药物 rhPTH134：促进骨形成 活性维生素D类骨化三醇以及类似物：不推荐作为日常补充 维生素K类四烯甲萘醌 中成药人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等 2017版指南关于药物干预的分类和推荐意见 Business Use Only Business Use Only 指南新增：骨质疏松性骨折药物干预原则 需要根据骨质疏松严重程度，注重个体化原则，考虑药物的适应证和禁 忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素，合理应用。 药物干预 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 干预原则更新/新增点 骨折后，钙剂、维 生素D使用 1.早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加 钙剂：推荐1000mg/d(与2008版有区别)；维生素D：推荐800IU/d 骨折前，药物使用 2. 已使用药物者，重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药 3. 未使用药物者，应在骨折处理后，全身情况稳定时，尽早使用抗骨质 疏松药物治疗 骨折后，药物使用 4. 规范的双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响 5. 骨松性骨折属于骨质疏松严重阶段，可参考促骨形成类药物使用建议 骨折的制动患者 6. 降钙素有效缓解疼痛、减少急性骨丢失，建议在骨折的制动患者中短 时间(3个月)使用 围绝经期骨折患者 7. 更年期症状(血管舒缩症状)明显者，可选用雌激素； 无明显更年期症状，可选用选择性雌激素受体调节剂(SERMs) 长期干预，提高依 从性 8. 抗骨质疏松治疗，应长期干预，在骨折愈合后还需定期随访，提高药 物依从性 Business Use Only 指南新增: 双膦酸盐类和促骨形成类药物使用参考 新增点：双膦酸盐类药物和促骨形成类药物的使用参考 药物干预 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 双膦酸盐类药物 双膦酸盐+钙+维生素D应用，可提高抗 骨质疏松疗效 口服药物禁用于反流性食管炎/卧床患者 静脉注射双膦酸盐类药物时，少数患者 可能会出现一过性发热反应，因此建议 同时选用非甾类抗炎药物57 d 肌酐清除率35 ml/min患者，禁用此类 药物 促骨形成药物 符合以下条件推荐使用： 已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨松 性骨折患者，应停用原药，选用促骨形成 类药物 65岁以上女性骨松性椎体骨折且BMD低 于-2.5 SD 绝经后女性多次发生椎体/髋部骨折患者 运用双膦酸盐后仍发生骨松性骨折患者 多发性骨质疏松性骨折患者 Business Use Only 指南新增：干预治疗对骨折愈合和内植物影响 新增点：双膦酸盐类(BP)与促骨形成类药物(PTH)对骨折愈合和内植物 的影响 药物干预 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 双膦酸盐类药物 骨折后，使用BP 骨痂增大 矿化增加，但未见骨折延迟愈合 骨折内固定手术后，使用BP 抑制骨量进一步丢失 提高内固定物稳定性 降低内固定移位发生率 髋部骨折人工关节置换术后，使用BP 提高髋部骨量 减少假体周围骨丢失 降低假体松动发生率 促骨形成药物 骨折后，使用PTH 促进骨折区骨痂形成 椎体骨折内固定手术后，使用PTH 提高椎体骨量 降低椎弓根螺钉松动的发生率 Business Use Only 指南新增：骨质疏松性骨折药物干预注意事项 新增点：药物干预注意事项包括干预疗程、随访&评估以及药物转换3方面 药物干预 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 用药后应定期随访，了 解并处理不良反应、骨 折愈合、临床症状改善 以及再骨折预防实施情 况等 疗效评价： 短期：骨转换指标 长期：DXA测定BMD 双膦酸盐类：35年后 ，根据BTMs、再骨折风 险等决定“继续用药” 或“停药观察” rhPTH134：不超过2年 雌激素和生物制剂类药 物：一旦停药，应序贯 其它治疗 确定治疗无效患者，IOF 提出3点药物转换原则： 转换为更强效的同类型 抗骨吸收的药物 口服转换为注射剂型药 物 抗骨吸收类药物转换为 促骨形成类药物 随访&评估药物转换干预疗程 Business Use Only Business Use Only 2017版骨质疏松性骨折诊疗指南主要内容 1. 骨质疏松性骨折的定义 2. 流行病学及骨质疏松性骨折的特点 3. 骨质疏松性骨折的诊断 4. 骨质疏松性骨折的治疗原则 5. 常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗 6. 骨质疏松性骨折药物干预 7. 骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理 8. 骨质疏松性骨折康复与并发症预 骨松性骨折 定义、诊疗 原则及常见 骨折类型 药物治疗 其它内容 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 Business Use Only 指南新增：骨质疏松性骨折术后再骨折风险评 估及再骨折处理 新增点：再骨折风险评估因素和再骨折处理 再骨折风险评估 骨折风险预测因素 骨密度# 骨小梁结构 骨转换指标 高龄 女性 跌倒风险评估因素 肌力和平衡能力评定 再骨折处理 再骨折可发生在原骨折部位，也 可发生在其它部位 原位再骨折常与骨不愈合或延迟 愈合相关，根据具体原因选择以 下治疗： 保守治疗 增加/更换内固定、植骨 关节置换术 对于再骨折，尤其应重视局部和 全身的抗骨质疏松治疗 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 #：骨密度每下降1 个标准差，被检测的骨骼区域骨折风险增加1.53.0倍 Business Use Only Business Use Only 指南新增：骨质疏松性骨折康复与并发症预防 新增点：围手术期和手术后2方面对骨折康复以及预防并发症的发生进行建议 骨折常见并发症包括静脉血栓形成、肺部感染、褥疮等，术后尽早康复锻炼， 对于并发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 围手术期康复方案 对于脊柱和髋部骨折，在内固定