新生儿心力衰竭(新).ppt

新生儿心力衰竭（Heart failure of the newborn） 北京大学第三医院儿科 叶鸿瑁 新生儿心力衰竭（以下简称 心衰）是新生儿常见的危重急症 之一。特点： 临床表现不典型，易与原发病的 表现混淆 与年长儿的表现也有很大不同。 病情变化快，死亡率高。 必须提高对此病的认识和警惕， 早期诊断和治疗。 一、新生儿心力衰竭的定义 新生儿心力衰竭是指在某些 病因的作用下，心脏泵出血 量不能满足血液循环及组织 代谢需要而出现的一系列病 理状态。 二、新生儿心力衰竭的病因 （一）新生儿易发生心力衰竭的 因素 1新生儿心肌结构未发育成 熟 心肌肌节数少，肌细胞较细 ，收缩力弱，代偿能力差。 2新生儿心肌中交感神经未发育 成熟 心肌中交感神经纤维少，正肾上 腺素在心肌内储存少，因此，周 围小动脉收缩不明显，易发生低 血压。 3生后心排血量增加，左 室压力和容量负荷均增加。 但新生儿心肌储备力低，代 偿能力不足，易致心衰。 4动脉导管重新开放 新生儿早期常处于低氧状态下 （窒息缺氧、感染、肺透明膜病等 ） 低氧使动脉导管可重新开放，使 血液左向右分流，增加心脏负担， 导致心衰。 5新生儿易发生低血糖 、低血钙，代谢性酸中 毒。 影响心脏的收缩功能， 也是引起心衰的重要因 素 （二）新生儿心力衰竭的 病因 1 心脏血管疾病 1）前负荷增加：前负荷即心脏在收缩 之前所面临的负荷，又称容量负荷。 前负荷增加可见于： 左向右分流性先天性心脏病如房间 隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等 。 二尖瓣、三尖瓣返流。 医源性输血，输液过多。 2）后负荷增加 后负荷即心室肌开始收缩后才 遇到的负荷，又称压力负荷。 使后负荷增加的疾病见于： 先天性心脏病主动脉瓣狭窄、 主动脉缩窄、肺动脉狭窄及肺动脉 高压等。 3）心肌收缩力减弱 心肌本身的收缩力减弱 。 影响心肌收缩力的疾病有 心肌炎、心肌病、心内膜弹 力纤维增生症等。 4）严重心律紊乱 心率过快、过慢都可影响 心室充盈，影响心排血量。 过快：阵发性室上性及室 性心动过速、心房扑动、心房 颤动 过慢：严重房室传导阻滞 等。 2 非心脏血管疾病 1）新生儿窒息 引起心肌缺血缺氧可导致 心内膜下心肌坏死，是新生 儿心力衰竭的重要原因。 2）呼吸道疾病 新生儿肺透明膜病、肺 不张、肺出血等 3）感染性疾病 败血症、肺炎等 因缺氧和感染影响心肌 收缩力而引起新生儿心力 衰竭。 4）严重贫血 如RH血型不合引起的溶 血，或大量的胎儿胎盘输 血或双胎间输血等引起严重 贫血。 增加心脏负担，引起新生 儿心力衰竭。 （三）日龄大小与心力衰竭原因的关 系 不同日龄的常见病因： 1生后立即或数小时内 新生儿严重窒息缺氧缺血导致心肌 损害： 心内膜下心肌、乳头肌坏死及急性 二尖瓣及三尖瓣关闭不全，引起心力 衰竭甚至死亡。 2出生2周 先天性心脏病中左心发育不良综 合症、右心发育不良综合症、主动脉 缩窄、大动脉转位（TGA）、完全性 肺静脉异位回流等。 新生儿心肌炎，严重心律紊乱。 ， 新生儿严重呼吸系统疾病（肺炎 、肺出血、MAS、RDS等），新生儿 持续肺动脉高压。 新生儿严重贫血。 32周1个月：先天性心脏病 中有大量左向右分流的室间隔 缺损、动脉导管未闭、房室通 道等。 心肌炎，严重心律紊乱，败血 症，新生儿肺炎等。 四新生儿心力衰竭的临床表 现 新生儿左、右心衰竭不易截然分开 ，往往表现全心衰竭。 主要临床表现有： （一）心功能减退的表现 1心脏扩大：是心脏泵血功能的 代偿机制，心脏可表现扩大或肥厚 ，(主要靠胸部X线、超声心动图诊 断)。 如超过代偿能力，衰竭。 2 心率增快：也是一种代偿机制，安静时 心率持续160次/分，如过快，反而使心室 舒张充盈减少，故起代偿是有限的。 晚期心力衰竭可表现心动过缓，心率 60次/分，病情重时可有呻吟、 鼻扇、三凹征及青紫。 吃奶、平卧可使呼吸困难加重，直抱 或卧肩可减轻。 肺部罗音： 肺淤血、支气管粘膜水肿时出现干罗音， 在新生儿闻及湿性罗音较少，一旦出现表 明心衰严重。 （三）体循环淤血的表现（右心 衰竭） 1肝脏肿大：为静脉淤血最早最 常见的体征 在右肋缘下3cm，以腋前线最明 显。 可在短期内进行性增大，心力衰 竭控制后缩小。 2颈静脉怒张： 新生儿颈短、胖不易望诊，可 将小儿抱起，观察颈部浅静脉是否 扩张或头皮静脉扩张（不哭时）。 3. 水肿： 可不明显，有时可见眼睑及胫骨、 骶骨处轻度水肿。 或可表现为短期内体重骤增， 4. 肾滤过率下降引起尿少和轻度蛋白尿 5 .肠道淤血致食欲不振。 其他检查 近年来提出一些小儿心力衰竭的新的 检测手段，如心功能检查（超声心动 图：射血分数EF、心肌工作指数Tei 指数），血浆脑利纳肽等，在新生儿 的应用尚无经验。 五新生儿心力衰竭诊断标准 1993年全国新生儿学术会议制定 的心衰诊断标准 1可能引起心衰的病因存在。 2提示心力衰竭： 心动过速160次/分； 呼吸急促60次/分； 心脏扩大（体检、X线或超声心 动图）； 肺部有干、湿罗音，轻度肺水 肿。 3确诊心力衰竭： 肝脏肿大3cm，短期内进行性增大， 治疗后缩小，为右心衰竭的主要特征； 奔马律； 明显肺水肿，为急性左心衰竭的表现 。 4.具备以下条件者确诊心力衰竭： 1项+2项中4条，多为左心衰竭的早期表现 ； 1项+2项中3条+3项中1条。 2项中4条+3项中任何1条； 2项中2条+3项2条； 5 重症或晚期心力衰竭出现 周围循环衰竭，血压下降、脉 弱、心率慢、肢端紫绀、呻吟 等。 1992年Ross提出婴儿心衰的诊断标准 0 1 2 喂养情况 每次喂奶量/ml 100 70100 40 体捡 呼吸/min 70 心率/min 170 呼吸型式 正常 异常 末梢充盈 正常 减慢 第三心音 无 有 肝脏肋下 3cm 注：02：无心衰；36：轻度；79：中度；1012：重度 六新生儿心力衰竭的特点 新生儿由于解剖生理特点，心力衰竭表 现如下特点： 1 常左、右心同时衰竭。 2 易合并周围循环衰竭。 3 严重病例心率和呼吸可不增加。 4 肝脏肿大以腋前线较明显。 鉴于新生儿心衰表现不典型， 一 旦发生，病情进展迅速， 诊断标准不宜过严。 七新生儿心力衰竭的治疗 1 病因治疗 是解除心衰的重要措 施。 复杂心脏畸形应尽早手术。 缺氧、酸中毒、低血钙、低血糖及 贫血应及时纠正。 心律紊乱应尽快用抗心律失常药物 控制。 肺炎、败血症引起的心衰选择适当 的抗生素控制感染。 2 一般治疗 （1）一般护理 重症监护（心电、呼吸、血压及周 围 循环监护）。 肺水肿时取半卧位，控制输液量及 滴速，必要时给镇静剂。 （2）供氧： 心力衰竭均需供氧 对动脉导管开放依赖生存之先天心脏病患 儿供氧应慎重，因血氧增高可使动脉导管 关闭。 （3）纠正代谢紊乱：检测血气，纠 正酸硷紊乱，纠正低血糖、低血钙、 低或高血钾症。 （4）补液： 液量一般为80100ml/kg.d，凡有水 肿时可减为4080ml/kg.d, 钠14mmol/kg.d,钾13mmol/kg.d。 最好根据测得电解质浓度决定补给量 。 3 洋地黄的应用 （1）药物动力学 作用： 增强心肌收缩力，增加心搏出 量。 减慢心率， 改善静脉淤血,增加尿量 。 （2）制剂的选择 推荐应用地高辛 作用可靠，吸收和排泄迅速。 口服1小时后浓度达最高峰。半 衰期 325小时。 蓄积作用不大，即便出现中毒 ，作用时间短暂，使用较安全。 制剂 地高辛以口服和静脉为宜，不宜肌注，因 吸收不稳定，注射部位可坏死。 地高辛除片剂外，尚有地高辛酏剂，使用 方便（50ug/ml），用量准确。 国际已广泛使用-甲基地高辛（ -methyl digoxin）,其优点在于口 服吸收好，蓄积作用小。 急性心衰时也可选用西地兰（ Cediland）。 （3）用法用量 近年来国内外学者一致 认为小儿使用剂量较前偏小。 原因： 新生儿红细胞内有更多的地高辛受体。 新生儿尤其是早产儿药物半衰期比成人 长（早产儿为5772小时，足月儿为 3570小时）。 新生儿肝肾功能不成熟，廓清率较低。 故新生儿应采用较小剂量。 地高辛的用法及用量 地高辛饱和量（mg/kg） 维持量 口服 静脉注射 早产儿0.020.025 3/4 口服量 1/41/5饱和 量分2次 足月儿 0.03 3/4 口服量 1/41/5饱和 量分2次 饱和量法： 适用于重症心衰 首次剂量为饱和量的1/2，静脉 注射。 余量分2次，每间隔68小时重复1 次。 末次给药12小时后给予维持量，用 量为饱和量的1/41/5，分两次， 每12小时1次。 用药时间掌握： 需要量可根据临床表现调节。 维持时间：一般可在心衰纠正，病情 稳定2448小时后停药。 心率、呼吸频率恢复正常、肝脏缩小 是地高辛有效指标。 维持量法： 适用于轻症或较慢的心衰患儿 。 每日用饱和量的1/4口服，经 57天达稳定的血浓度。 西地兰应用 西地兰饱和量0.03mg/kg,分3次, 首剂量1/2饱和量, 余量分2次,每次1/4饱和量,68小时一 次, 812小时达饱和量。 （4）地高辛血浓度 地高辛血浓度对指导临床应 用剂量是否恰当有重要的参考 价值。 地高辛口服56小时后心肌 组织和血清地高辛浓度呈恒定 关系。可以血清地高辛水平作 为反应心肌的药物浓度指标。 地高辛有效浓度为0.82ng/ml， 新生儿超过4ng/ml时，则可出现 毒性反应，在3.5ng/ml以下时， 很少发生洋地黄中毒。 （5）洋地黄中毒 新生儿洋地黄中毒 症状不典型。 主要表现为嗜睡、拒奶、心律异 常，用药过程中如心率100次/分， 或出现早搏则为常见的中毒表现。 下列情况易发生中毒： 早产、低氧血症、低钾血症、高 钙血症，心肌炎及严重的肝肾疾病均 易引起洋地黄中毒。 （6）洋地黄中毒处理 立即停药，监测心电图。 血清钾低或正常，肾功能正常者，用 0.15%0.3%氯化钾点滴，总量不超过 2mmol/kg（有II度以上房室传导阻滞者禁 用）。 窦性心动过缓、窦房阻滞或II或III度房室传 导阻滞者可用阿托品0.010.03mg/kg静脉 或皮下注射，或静脉注射异丙肾上腺素 01502g/kg.min，必要时用临时心内起搏 。 有室性心动过速者选苯妥因钠 23mg/kg,35分钟静脉缓慢注射。 或利多卡因静脉注射每次 12mg/kg.,必要时510分钟重复1次 ，总量不超过5mg/kg。 也可用抗地高辛抗体,1mg地高辛需 要1000mg地高辛抗体。 4 其他正性肌力药 （1）-受体激动剂：此类药有增强心肌 收缩力，增加心输出量的作用。新生儿 多用多巴胺和多巴酚丁胺。 多巴胺 不同剂量作用不同，剂量510g /kg.min具有正性肌力和扩张血管作用。 大剂量10g/kg.min时，血管收缩，心 率加快，心排出量反而降低。 多巴酚丁胺：有较强的正性肌力 作用，对周围血管作用弱，无选择 性血管扩张作用。剂量 520g/kg.min。 （2）磷酸二脂酶抑制剂： 此类药物增加心肌和血管平 滑肌细胞内环磷酸腺苷（Camp） 浓度，使细胞内钙离子浓度增加 ，心肌收缩力增加。亦可扩张周 围血管，减轻心脏前后负荷。 磷酸二脂酶抑制剂： 短期应用有良好的血液动力学效应 ，但长期应用不仅不能改善临床情 况，反而会增加病死率。故仅用于 急性心力衰竭。 用法：氨力农（amrinone）：静脉注射 开始用0.250.75mg/kg，2分钟内显效 ，10分钟达高峰值效应，可持续11.5 小时，以后用510g/kg.mim持续点滴 。副作用为心律失常、血小板减少。 米力农：药效是氨力农的10倍，静注首 次剂量50 g/kg，以后持续静脉点滴， 剂量0.250.5 g/kg.min 5 血管扩张剂 使用血管扩张剂减轻心泵前后负荷， 从而增加心排血量，并可使心室壁张 力下降，致心肌耗氧量有所减少，心 肌代谢有所改善。 血管扩张剂按其作用周围血管的部位 可分为3类 第1类药物扩张静脉血管，减少静脉回 流，减轻前负荷，有硝酸甘油、硝酸 异山梨醇等。 第2类主要作用于小动脉，松弛动脉血 管床，扩张小动脉，减少心脏排血阻 力，减轻后负荷，增加心排血量，有 酚妥拉明、肼苯达嗪等。 第3类药物动、静脉皆扩张，有硝普钠 、哌唑嗪等。用法如下： 药物 用药途径 剂量 硝酸甘油 静滴 0.10.51g/kg.min 硝酸异山梨醇 静滴 0.520 g/kg.min 酚妥拉明 静滴 0.55g/kg.min 肼苯达嗪 静滴 15 g/kg.min 硝普钠 静滴 15g/kg.min 哌唑嗪 经口 2050 mg/kg.d 6 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 可抑制血管紧张素转换酶活性 ，使血管紧张素II生成减少，小动 脉扩张，后负荷减低。还可使醛固 酮分泌减少，水钠潴留减少，降低 前负荷。 为口服剂型，常用于慢性心衰。 （1）巯甲丙脯酸 （captopril开搏通）：本 药对严重心力衰竭疗效明显。 新生儿口服剂量为每次0.1mg/kg，每日23 次，然后逐渐增加至1mg/kg.d。 副作用有血钾升高、粒细胞减少和蛋白尿 等。 （