胸腔积液PPT课件.ppt

胸膜腔示意图1 胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙 胸膜腔示意图2 胸水循环的旧机制 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （肋间动脉） （肺动脉） 静水压30 5 腔内负压 胶体渗透压34 8 胶体渗透压 11 34 液体渗入胸膜腔 5+8+30-34=9 结果 液体经脏层膜回吸收 34-(5+8+11)=10 胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔） 人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层脏层 胸膜 （体循环环） （体循环环 肺循环环） SC SC PC SC 微绒毛 肺泡 肺泡 肺泡 肺间质淋巴管 单向瓣 壁 层 淋 巴 管 淋巴管微孔 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O) 35 静水压30 胸腔内负压5静水压24 胶体渗透压 34胶体渗透压 5胶体渗透压 34 2929 29 35-29=629-29=0 胸水循环的新机制 胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液 胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸 病因和发病机制 (pathogenesis: What causes Pleurisy?) 临临 床 表 现现 一、症状 (symptom) 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisy） 多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重 恶性胸腔积液症状特点 (malignant pleural effusion) l 多见于中年以上 l 一般无发热 l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发 部位肿瘤的症状 二、体征(sign) 胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量： 原发疾病的体征 实验室检查 laboratory examine 一、外观(appearance) 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。 外观appearance 二、细胞 cell 1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数500x106/L。 S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。 5、血性胸水(haemothorax)： 细胞 cell 6、恶性胸水(malignant pleural effusion)： 可以查到肿瘤细胞 多次检查可以提高检出率 注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。 细胞 cell 三、PH 正常约7.6 结核性0.5, 蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液(transudation)： 蛋白含量1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂; 2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液. 类脂 lipoid 七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L 腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性 检出率 肿瘤标志物 右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影 肋膈角变钝 影 像 诊 断 X 线 大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧 B超示胸腔积液 影 像 诊 断 定位、定量、引导穿刺 四、胸膜活检(pleura biopsy) 五、胸腔镜或开胸活检 六、支气管镜（咯血或气道阻塞） 诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： 一、确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位 鉴别鉴别 要点 漏出液 渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤等 外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性 浆液性不自凝 多混浊能自凝 比 重 1.018 1.018 Rivalta试验 阴 性 阳 性 蛋白定量 30g/L 30g/L 细细胞 100106 /L 200106/L 葡 二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage) 1.胸腔积液/血清 蛋白比例0.5 2.胸腔积液/血清 LDH比例0.6 3.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限 符合以下任何一条： 渗出液 Light标准 漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、 肝硬化及低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由 全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结 核性胸膜炎； 三、寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液 (parapneumonic effusion) 病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多。 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以 中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。 结结核性胸腔积积液 恶恶性胸腔积积液 发病年龄 年龄较轻 年龄较大 胸水外观 多为草黄色 多为血性 胸水增长速度 慢 快 癌细胞 阴性 阳性 LDH 200400U/L 500U/L PH 7.3 7.4 ADA 45 U/L 45 U/L CEA 阴性 阳性 染色体 整倍体 非整倍体 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织 结核性与恶性胸腔积液的鉴别 治 疗 treatment 一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用 全身结核中毒症状严重、大量胸水时 1 首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过1000ml 3 大量胸腔积液每周抽液23次 4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。 注意事项 治疗原则(the principle of treat