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超低位直肠癌保肛术 陈建发 2013年08月10日 超低位直肠癌保肛术 直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，占消化道急性 肿瘤第二位，严重威胁着患者的生命健康。 我国直肠癌特点有三： 1、 直肠癌多于结肠癌 2、 低位直肠癌比例高（75%） 3、 发病年龄较小30岁者占10%-15% 超低位直肠癌保肛术 随着社会的进步 , 人们对生活质量的要求提高 , 超低 位直肠癌患者要求进行保肛者越来越多。 超低位直肠癌 保肛术 理论依据1 良好的排便反射2 主要手术方式3 ISR介绍4 理论依据 直肠癌 肿瘤学 特性 解剖学 基础 肿瘤学特性 浸润方向 1 淋巴转转移方向 2 解剖学基础 保留反射弧的完整 1 直肠条件 2 腹腔镜和吻合 器技术的发展 理论依据 排便反射弧 感 受 器 传入神经 神经中枢 传出神经 效 应 器 肛门节制的必要因素 1 1 肛门内括约肌 2 2 肛门外括约肌 和盆底肌 3 3 耻骨直肠韧带 直肠前 经肛管 主要术式 经骶 低位直肠癌 保肛根治术 经腹低位前切除术 low anterior resection，LAR 经骶直肠局部切除术 trans-sacral excision，Kraske术 经肛门拉出式直肠切除术 经肛门肛管结肠吻合术 (Parks术) 经腹肛门括约肌间切除术 (intersphincteric resection，ISR） 经肛门内镜微创直肠癌切除术 (transanal endoscopic microsurgery，TEM） 主要术式 低位直肠癌根治保肛选择何种术式 取决于保留直肠及肛管的长度 腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术 19921992年年BraunBraun首先报告了首先报告了 经括约肌间切除术经括约肌间切除术 治疗低位直肠癌治疗低位直肠癌 ISR 5年局部 复发率 11.44%15.30% 5 5年全身年全身 总复发率总复发率 ISR组低于APR组(P=0.0002) 5 5年疾病相年疾病相 关生存率关生存率 83.9%71.5% 结论 ISR与APR比较 无统计学差异 OR=0.75,P=0.59 无统计学差异 OR=2.4,P=0.08 ISR5年的生存率不低于APR手术,复发率不高于APR手术 APR 腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术 要点：辨清内外括约肌之间的间隙 ISR 全直肠系膜切除 游离直肠 切开肛管皮肤 分离内括约肌 腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术 切除直肠及内括 约肌伞部 腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术 1 对盆筋膜脏层 和壁层两层间 的间隙判断和 入路选择更准 确 2 能更准确的 识别和保护 盆腔自主神 经 腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术 优点一：视野清晰 3 直视下切除 病灶，切缘 确切，较少 吻合口复发 腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术 4 术中对肿 瘤的挤压 明显减少 5 肿瘤从肛门 取出，避免 腹壁戳口肿 瘤种植 优点二：减少种植 优点三：保留肛门外括约肌，耻骨直肠 肌和部分肛提肌，使术后排尿、排便及 性功能得到最大限度的保留； 腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术 6 吻合口直接外 露，避免吻合 口漏引起腹膜 炎和腹腔内感 染 8 创伤小、出 血少、康复 快 7 不借助双吻 合器，对肛 门括约肌损 伤更很小， 费用更低 腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术 不足之处：手术切除了维持肛门抑制功能的重要