海口市病媒生物预防控制经营服务核准申报审批服务表.doc

/sundae_meng海口市病媒生物预防控制经营服务核准申报审批服务表申报单位： (盖章)负 责 人： (签名) 编 号：填表日期： 年 月 日印制单位：海口市爱国卫生运动委员会办公室以下信息由申报者填写申报者基本信息单位或个人名 称公司地址（房屋权属证编号或租赁协议书截止时间）仓库地址（房屋权属证编号或租赁协议书截止时间）单位负责人联系电话身份证号 码联系人联系电话身份证号 码申报内容企业类别个体商户 国有企业 集体企业 股份制(合同)企业有限责任公司 股份有限公司 个人独资 合伙企业其他类型营业执照号营业执照有效期固定资产仓库面积职工人数技术人员数专业技术人员学历或职称及操作人员技术合格证书简历姓 名性别学历及证书编号或专业职称身份证号消杀药、械化学器械器械名称型号（生产厂家）数 量物理器械申报内容消杀药、械消杀药品药品名称生产厂家或批号数 量申请许可证样式病媒生物预防控制经营服务设立核准病媒生物预防控制经营服务许可证变更申请许可范围有害生物控制、防制、卫生虫害与鼠害防制、杀虫与灭鼠等病媒生物预防控制。申报附件1、各项管理制度、技术规范和防制措施或方案资料。申报理由其他说明注意事项事项正式受理时，请携带如下资料进行核对：1、营业执照正、副本；2、法人代表身份证、联系人身份证原件；3、房屋权属证明或房屋租赁协议原件；4、专业技术人员学历或技术职称证书及防制操作人员技术培训合格证原件核对。以下信息由相关部门填写审批服务信息现场调查意见日期： 年 月 日(盖章)初核意见签名：日期： 年 月 日复核意见签名：日期： 年 月 日审核意见签名：日期： 年 月 日发证信息证件名称证件编号发证日期发证人领证人联系电话身份证号码备注范例1.1海口市病媒生物预防控制经营服务设立核准申报审批服务表申报单位：有限公司(盖章)负 责 人：(签名) 编 号：20填表日期： 年月日印制单位：海口市爱国卫生运动委员会办公室以下信息由申报者填写申报者基本信息单位或个人名 称有限公司公司地址海口市路幢室（租赁协议2013.52015.5）仓库地址海口市路幢室（租赁协议2013.52015.5）单位负责人联系电话身份证号码联系人联系电话身份证号码申报内容企业类别个体商户 国有企业 集体企业 股份制(合同)企业有限责任公司 股份有限公司 个人独资 合伙企业其他类型营业执照号460100营业执照有效期2012.04.092042.04.09固定资产100万仓库面积108平方米职工人数人技术人员数人专业技术人员学历或职称及操作人员技术合格证书简历姓名性别学历及证书编号或专业职称身份证号（联系方式）空格自行增减消杀药、械化学器械器械名称型号（生产厂家）数量空格自行增减物理器械空格自行增减申报内容消杀药、械消杀药品药品名称生产厂家或批号数量空格自行增减申请许可证样式病媒生物预防控制经营服务设立核准病媒生物预防控制经营服务许可证变更申请许可范围有害生物控制、防制、卫生虫害与鼠害防制、杀虫与灭鼠等病媒生物预防控制。申报附件1、各项管理制度、技术规范和防制措施或方案资料。申报理由 本公司经工商部批准成立，有一定规模的经营场所和执业人员，有正常经营需要的资金。本公司在全省范围内为病媒生物预防控制，预防传染病发生和为广大市民提供优良的工作环境、生活环境。符合病媒生物预防控制经营服务条件。其他说明注意事项事项正式受理时，请携带如下资料进行核对：1、营业执照正、副本；2、法人代表身份证、联系人身份证原件；3、房屋权属证明或房屋租赁协议原件；4、专业技术人员学历或技术职称证书及防制操作人员技术培训合格证原件核对。以下信息由相关部门填写审批服务信息现场调查意见参加调查人员：日期： 年 月 日(盖章)初核意见签名：日期： 年 月 日复核意见签名：日期： 年 月 日审核意见签名：日期： 年 月 日发证信息证件名称证件编号发证日期发证人领证人联系电话身份证号码备注附件2.3海口市病媒生物预防控制经营服务许可证变更申报审批服务表申报单位： (盖章)负 责 人： (签名) 编 号： 填表日期： 年 月 日印制单位：海口市爱国卫生运动委员会办公室以下信息由申报者填写申报者基本信息单位或个人名称公司地址（房屋权属证编号或租赁协议书截止时间）仓库地址（房屋权属证编号或租赁协议书截止时间）单位负责人联系电话身份证号码联系人联系电话身份证号码申报内容企业类别个体商户 国有企业 集体企业 股份制(合同)企业有限责任公司 股份有限公司 个人独资 合伙企业其他类型营业执照号营业执照有效期固定资产仓库面积职工人数技术人员数申请许可证样式病媒生物预防控制经营服务设立核准病媒生物预防控制经营服务许可证变更申请变更事项申报附件申请法人变更附件：原负责人和变更负责身份证复印件；申请地址变更附件：公司地址或仓库地址的房屋权属（或租赁协议书）。申报理由 其他说明注意事项事项正式受理时，请携带如下资料进行核对：1、营业执照正、副本；2、法人代表身份证、联系人身份证原件；3、房屋权属证明或房屋租赁协议原件；4、专业技术人员学历或技术职称证书及防制操作人员技术培训合格证原件核对。以下信息由相关部门填写审批服务信息现场调查意见参加调查人员：日期： 年 月 日(盖章)初核意见签名：日期： 年 月 日复核意见签名：日期： 年 月 日审核意见签名：日期： 年 月 日发证信息证件名称证件编号发证日期发证人领证人联系电话身份证号码备注范例2海口市病媒生物预防控制经营服务许可证变更申报审批服务表申报单位：有限公司(盖章)负 责 人：(签名) 编 号：20填表日期：20年月日印制单位：海口市爱国卫生运动委员会办公室以下信息由申报者填写申报者基本信息单位或个人名称有限公司公司地址海口市路幢室（租赁协议2013.52015.5）仓库地址海口市路幢室（租赁协议2013.52015.5）单位负责人联系电话身份证号码联系人联系电话身份证号码申报内容企业类别个体商户 国有企业 集体企业 股份制(合同)企业有限责任公司 股份有限公司 个人独资 合伙企业其他类型营业执照号460100营业执照有效期2012.04.092042.04.09固定资产仓库面积平方米职工人数人技术人员数人申请许可证样式病媒生物预防控制经营服务设立核准病媒生物预防控制经营服务许可证变更申请变更事项地址变更（法人变更）申报附件地址变更：公司地址或仓库地址的房屋权属（或租赁协议书）申报理由 本公司经工商、爱卫等部门批准成立以来，有固定规模的经营场所和执业人员，有正常经营需要的资金。本公司在全省范围内为病媒生物预防控制，预防传染病发生和为广大市民提供优良的工作环境、生活环境。为改善办公及仓库环境申请变更原来办公及仓库地址（为了继续开展公司业务申请法人变更）。其他说明注意事项事项正式受理时，请携带如下资料进行核对：1、营业执照正、副本；2、法人代表身份证、联系人身份证原件；3、房屋权属证明或房屋租赁协议原件；4、专业技术人员学历