Graves病合并眼征患者外周血CD4及共刺激分子CD28的表达变化.doc

硕士学位论文 graves 病合并眼征患者外周血cd4 及共刺激分子cd28 的表达变 化 expression of cd4 and costimulatry molecules cd28 in peripheral blood from patients of graves disease with eye symptoms 作者姓名：作者姓名： 专专 业：内科学业：内科学 研究方向：甲状腺疾病研究方向：甲状腺疾病 指导教师：指导教师： 培养单位：培养单位： graves 病合并眼征患者外周血病合并眼征患者外周血 cd4 及及共刺激分子共刺激分子 cd28 的表达变化的表达变化 expression of cd4 and costimulatry molecules cd28 on in peripheral blood from patients of graves disease with eye symptoms 作者姓名：杨 乐 专业名称：内科学 指导教师：孙亚东 教授 学位类别：医学硕士 论文答辩日期： 年 月 日 未经本论文作者的书面授权，依法收存和保管本论文书面 版本、电子版本的任何单位和个人，均不得对本论文的全部或 部分内容进行任何形式的复制、修改、发行、出租、改编等有 碍作者著作权的商业性使用（但纯学术性使用不在此限） 。否则， 应承担侵权的法律责任。 吉林大学硕士学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的硕士学位论文，是本人在指导教师的指导 下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外， 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本 文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本 人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名： 日期： 年 月 日 中国优秀硕士学位论文全文数据库投稿声明 研究生院： 本人同意中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程的内容， 愿意将本人的学位论文委托研究生院向中国学术期刊（光盘版）电子杂 志社的中国优秀博硕士学位论文全文数据库投稿，希望中国优秀 博硕士学位论文全文数据库给予出版，并同意在中国博硕士学位论 文评价数据库和 cnki 系列数据库中使用，同意按章程规定享受相关权 益。 论文级别：硕士 博士 学科专业：内科学 论文题目：graves 病合并眼征患者外周血 cd4 及共刺激分子 cd28 的表 达 变化 作者签名： 指导教师签名： 年 月 日 作者联系地址（邮编）：长春市工农大路 1183 号 作者联系电话i 中文摘要 graves 病合并眼征患者外周血病合并眼征患者外周血 cd4 及及共刺激共刺激 分子分子 cd28 的表达变化的表达变化 graves 病是内分泌系统的自身免疫性疾病，约有 20%-50%患者合并 眼征，graves 病常累及眼眶组织合并眼征，是全身疾病伴随的一种眼局 部病变。淋巴细胞尤其 t 淋巴细胞介导的针对甲状腺细胞 tsh 受体的免 疫应答在 graves 病的发病机制中起重要作用。cd4+t 细胞具有免疫调节 的功能，可促进 t 细胞、b 细胞等免疫细胞增殖、分化，通过分泌和合 成细胞因子实现免疫功能。graves 的发病与活化的 cd4+t 细胞生成的 th1 和 th2 细胞因子平衡失调有关、。cd28 是具有重要功能的共刺激分子， 它可促进 t 细胞增殖、活化、il-2 分泌以及抗凋亡因子 bcl-xl、bcl-2 的 表达，还可调节 t 细胞的活化。 本研究选取2010年3月2011年8月在吉林省人民医院住院和门诊随 诊患者。graves合并眼征患者符合graves病诊断标准，突眼的诊断标准按 照美国甲状腺病协会修订的graves眼征标准结合东方人突眼的标准而修订， 眼征0-2级为单纯性突眼，3级（包括3级）以上称为浸润性突眼（go） ， graves合并眼征入选病例：男28例，女22例，对照组：30例，其中男17例， 女13例，应用放免法测定tsh、ft3、ft4，应用流式细胞仪技术对 graves病合并眼征患者外周血t淋巴细胞cd4及共刺激分子cd28的表达水 平进行检测。结果显示：浸润组和单纯tsh低于和对照组，浸润组tsh低 于单纯组，单纯组患者外周血tsh表达亦低于对照组，而t3、t4表达浸 润组和单纯组均高于对照组，浸润组和单纯组比较均无统计学差异， graves浸润性突眼患者cd4+表达高于单纯性突眼患者，而graves浸润性突 眼患者外周血cd28+表达低于单纯性突眼患者。病程2年患者cd4+表达 ii 高于病程2年的graves眼征患者，病程2年患者 cd28+表达低于病程 2年的患者。graves病合并眼征患者外周血cd28+表达与tsh呈正相关。 本文采用流式细胞术对graves病合并眼征患者外周血cd4及共刺激分 子cd28的表达变化进行了研究，研究结果显示graves病合并眼征的患者 cd4+t淋巴细胞升高伴随共刺激分子cd28+在外周血淋巴细胞表达降低， 表明协同刺激分子cd28+在cd4+t淋巴细胞异常活化中可能起重要作用。 graves病眼征分级越高，病损程度越大，临床中常应用tsh、ft3、ft4 测定作为衡量graves病眼征的严重程度的方法,graves病合并眼征患者外周 血cd28与tsh表达具有相关性.临床中常应用tsh、ft3、ft4测定作为衡 量graves病眼征的严重程度的方法,graves病合并眼征患者外周血cd28与 tsh表达具有相关性，对指导临床及判定病情的严重程度具有潜在的应用 价值，可能为临床graves病合并眼征患者监测病情严重程度提供预测。 本研究对graves病合并眼征患者甲状腺功能的变化，同时对外周血t 淋巴细胞cd4及共刺激分子cd28的表达水平进行检测，探讨graves病合 并眼征患者外周血t淋巴细胞cd4及共刺激分子cd28表达变化与眼征严重 程度的关系，以期对研究graves眼病的发病机制具有一定的指导意义。 关键词：关键词： graves 合并眼征，t 淋巴细胞，cd4，cd28，tsh iii abstract expression of cd4 and costimulatry molecules cd28 ont leukomonocyte in peripheral blood from patients of graves disease with eye symptom graves disease is an autoimmune disease of the endocrine system, about 20% -50% of patients with eye symptoms, graves disease is often associated with eye symptoms, involving the orbital tissues, an ocular lesions associated with systemic diseases. lymphocytes in particular, t lymphocyte-mediated immune response against thyroid cell tsh receptor plays an important role in the pathogenesis of graves disease. cd4 + t cells with immunomodulatory function, can promote the proliferation of t cells, b cells and other immune cells, differentiation, immune function through the secretion and synthesis of cytokines. the pathogenesis of graves and the activation of cd4 + t cells to produce th1 and th2 cytokines imbalance. cd28 is an important function of costimulatory molecules, it can promote the proliferation of t cells, activation of il-2 secretion and anti-apoptotic factor bcl-xl, bcl-2 expression can also regulate t cell activation. this study selected in march 2010 to august 2011 in jilin province peoples hospital in-patient and out-patient followed up patients. merge eye symptoms of graves patients met the diagnostic criteria of graves disease and exophthalmos of the diagnostic criteria revised levy in accordance with the revised graves eye of the american association of thyroid disease the standard combination of oriental exophthalmos standard 0-2 for simple exophthalmos, eye symptoms, above as infiltrative exophthalmos (go), graves merger eye sign selected cases: 18 males and 12 females in the control group: 30 cases, including 17 males and 13 females, and radioimmunoassay determination of tsh, ft3 and ft4, the application of flow cytometry combined with graves iv disease eye symptoms in patients with peripheral blood t lymphocytes cd4 and costimulatory molecules cd28 expression levels were detected. the results showed that the invasive group and pure tsh lower than the control group, infiltration group had tsh below the simple group, simple group in peripheral blood of patients with tsh expression was also lower than the control group, t3, t4 expression infiltration group and the group were higher, infiltration group and the group were not statistically different graves patients with infiltrative exophthalmos of cd4+ was higher than patients with simple exophthalmos, graves infiltrative exophthalmos in patients with peripheral blood cd28+ expression is lower than the simple exophthalmos patients. duration 2 years in patients with cd4+ expression of the syndrome were higher than that of graves eye disease duration 2 years, disease duration 2 years in patients with cd28+ was lower than in patients with disease duration 2 years. graves disease with eye symptoms in patients with peripheral blood of cd28 + was positively correlated with tsh expression. t lymphocytes in the imbalance of the regulatory network closely related to the development of with graves disease, when the number or dysfunction of cd4 t lymphocytes regulate the loss of balance, resulting in the body incidence. graves cause of extraocular muscle and orbital connective tissue inflammatory response, fibrosis lead to the increase of the orbital contents, proptosis, lid retraction, chemosis, diplopia, eye movement disorders, optic nerve compression symptoms, lymphocytes, particularly t lymphocytes mediated immune response against thyroid cells tsh receptor plays an important role in the pathogenesis of graves disease. these results show that the abnormal functional status of the graves and other autoimmune diseases lymphocyte subsets. using flow cytometry of cd4 sign of graves disease with eye and costimulatory molecules cd28 expression changes, the findings show that v graves disease with eye symptoms in patients with elevated cd4 t lymphocytes, accompanied by costimulatory molecules cd28 in the peripheral blood lymphocytes decreased expression, indicating that synergy may play an important role in the abnormal activation of the stimulatory molecule cd28 on cd4 t lymphocytes.eye symptoms of graves disease in the higher grade lesions, the greater the degree of clinical often application of tsh and ft3 and ft4 determination as a method to measure the severity of eye symptoms of graves disease, graves disease with eye symptoms in peripheral blood of patients with cd28+ and tsh expression relevantsex. the application of clinical often tsh and ft3 and ft4 determination as a method to measure the severity of eye symptoms of graves disease, graves disease with eye symptoms in peripheral blood of patients with cd28 and tsh expression, with potential to guide clinical and determine disease severityvalue, may levy for clinical graves disease with eye symptoms patients to monitor disease severity predict. key words: graves disease with eye symptoms，t leukomonocyte ，cd4，cd28，tsh vi 目 录 第 1 章 绪 论 .1 第 2 章 综 述 .2 1.1 gd 的流行病学 .2 1.2 gd 的发病机制 .2 1.2.1 遗传因素 .3 1.2.2 体液免疫 .3 1.2.3 细胞免疫 .4 1.2.4 环境因素 .4 1.2.5 graves 病合并眼征的发病机制.5 1.3 治疗5 1.3.1 抗甲状腺药物（atd）.5 1.3.2 放射碘（rai）治疗 6 1.3.3 手术治疗 .7 1.3.4 其他治疗 .7 1.4 今后的研究趋向8 第 3 章 引 言 .11 第 4 章 资料与方法 .13 4.1 一般资料13 4.1.1 对象 .13 4.4.2 仪器与试剂 .13 4.2 方法13 4.2.1 血液样本空腹采取 .13 4.2.2 流式细胞仪测定 .14 vii 4.3 统计学分析14 第 5 章 结 果 .15 5.1 graves 病合并眼征患者 tsh、t3、t4 检测结果的比较 .15 5.2 graves病合并眼征患者外周血中 cd4及cd28表达变化 .15 5.3 不同病程时间的 graves 病合并眼征 cd4 及 cd28 表达变化16 5.4 graves 病合并眼征患者 cd28 表达与 tsh 水平相关性分析.18 第 6 章 讨 论 .19 第 7 章 结 论 .22 参考文献 .23 作者简介及攻读学位期间发表的论文 .26 致 谢 .27 第 1 章 绪 论 1 第 1 章 绪 论 graves病(gd)在甲状腺功能亢进症中是一种最常见的甲状腺自身免疫 性疾病(aitd)，发病机制至今尚未阐明，其发病机制一直是国内外研究的热 点。目前研究发现graves病发病因素主要有遗传因素、环境因素、自身免疫 3类。近年来比较重视细胞免疫和细胞因子在gd发病机制的研究；在治疗 方面的研究中也有重大进展。部分研究证实淋巴细胞尤其t淋巴细胞介导 的针对甲状腺细胞tsh受体的免疫反应在graves病发病机制中起重要作用。 t淋巴细胞共刺激分子cd28分子的变化与病情严重程度存在一定联系， graves病患者外周血中 t 淋巴细胞亚群一直为收到广泛关注， 本文对graves病的流行病学、发病机制、治疗、今后的研究趋向等研 究进展予以综述；本研究应用放免法对graves病合并眼征患者甲状腺功能 的变化，同时应用流式细胞术对外周血t淋巴细胞cd4及共刺激分子cd28 的表达水平进行检测，探讨graves病合并眼征患者外周血t淋巴细胞cd4 及共刺激分子cd28表达变化与眼征严重程度的关系，以期对研究graves 合并眼征的发病机制具有一定的指导意义，对研究graves眼病的诊治起到 一定的指导意义 第 2 章 综 述 2 第 2 章 综 述 graves 病发病机制及治疗的研究进展病发病机制及治疗的研究进展 graves病(gd)在甲状腺功能亢进症中是一种最常见的甲状腺自身免疫 性疾病(aitd)，又称弥慢性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进(甲亢)或弥慢性毒 性甲状腺肿，发病率约占全部甲状腺功能亢进症的80-85。由parry于 1925年首次报告，robert graves和von basedow分别于1835年和1840年详 细报告。它的发病因素主要有遗传因素、环境因素、自身免疫3类1。gd 患者血中存在促甲状腺激素(tsh)受体(tshr)抗体(trab)，tsh降低，t3 和t4升高。gd主要临床表现和实验室检查为弥漫性甲状腺肿、高甲状腺 素血症、甲状腺毒症、胫前粘液性水肿、甲状腺自身抗体阳性和突眼。 本文就graves病流行病学、发病机制、治疗、今后的研究趋向等研究进展 予以综述。 1.1 gd 的流行病学的流行病学 大量流行病学证据均显示遗传因素对gd的病因起到至关重要作用。 gd的发病有明显的家族遗传性，患者的同胞患病风险约为普通人群的12 倍，异卵双生子患病率则明显低于单卵双生子2。来自母系的遗传性明显 高于父系的遗传性。遗传学基因迄今为止尚不明确。女性显著高发，高 发年龄为20-50岁。普通人群中患病率约1，发病率15/10万-50/10万，多 为女性高发（4-6：1），高发年龄为20-50岁。不同地区食物中碘的含量 不同，个人原因：精神刺激、吸烟、药物作用、感染等，辐射暴露等环 境因素均影响gd的发病率。目前为广大学者普遍认为gd发病由于遗传因 素和环境因素共同作用的结果。 1.2 gd 的发病机制的发病机制 gd 确切病因尚不十分明确，大量流行病学显示可能与下列因素有关。 第 2 章 综 述 3 1.2.1 遗传因素遗传因素 遗传学基因迄今为止研究较多。确定易感基因非常困难，目前的结 果仍存在十分大的争议。目前公认的是 hla 基因和 ctl24 基因是 gd 的 易感基因。gd 与 hla2dr 有很明显的相关性，dr3 在 gd 患者中的频 率接近 50%，在正常人群中大约占 15%30%，相对危险度(rr)值达 410。易感的等位基因与 gd 患者年龄、性别、地区、种族有一定的相关 性。发病年龄较小的患者多数有明确的家族史3。女性患者对 hla 的易 感性要弱于男性患者。白种人与 hla-b8 和 hla-dr3 相关；黑种人与 hla-b17 相关；中国人与 hla-bw46、hla-b5 相关。gd 患者可能由多 个外显率不同的基因决定其遗传易感性，因此其并不遵循典型的孟德尔 式遗传规律。另外一些研究结果表明 gd 患者的发病可能和组织相容性基 因系统(mhc)2基因、细胞毒性 t 淋巴细胞相关抗原(ctl)24 基因、人 类白细胞相关抗原(hla)基因和 tshr 基因等有关4。总之，gd 的发病 具有较强的遗传易感性。但影响 gd 的发病遗传易感性的基因有待于进一 步研究。随着大量 snp 数据库的建立、人类基因组计划的完成和分子生 物学技术的发展，相信未来人们对 gd 的遗传易感性会有更加深入的认识。 从而为明确 gd 的病因、发病的机制以及预防和更有效的治疗提供更好的 科学依据。 1.2.2 体液免疫体液免疫 gd 患者的血清中存在针对甲状腺细胞 tsh 受体的特异性自身抗体 tsh 受体抗体（trab）。trab 与 gd 的发病密切相关。trab 分为三 种类型，分别为甲状腺生长免疫球蛋白（tgi）、tsh 受体刺激性抗体 （tsab）、tsh 刺激阻断性抗体（tsbab）。tsab 是 gd 的重要致病 因子，它与 tsh 受体结合产生类似 tsh 的生物效应，是导致 gd 的直接 第 2 章 综 述 4 治病原因。tsab 是引起甲状腺功能亢进和甲状腺肿大的重要原因。tgi 与 tsh 受体结合仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进。50- 90gd 患者存在针对于甲状腺的自身抗体。这些抗体主要包括 tgab，tpoab。在 gd 的发病中，tgab 抗原决定簇能起到区别甲状腺功 能正常和异常个体的作用 tpoab 通过nk 细胞介导的细胞毒作用和抗体依 赖性导致甲状腺细胞破坏 5。 1.2.3 细胞免疫细胞免疫 细胞因子对甲状腺细胞的免疫调节和稳定有重要的作用。研究表明 细胞因子介导细胞免疫反应与 gd 发病病理过程密切相关。gd 免疫学发 病机制可能与 tnf 有关，尽管 gd 甲状腺组织内不能测到 tnf，但 gd 患者外周血中可检测到高浓度 tnf，tnf2 诱导多种细胞因子的基 因转录和转达、诱导组织炎症性改变、增强自然杀伤细胞(nk)的毒性作 用6。gd 是器官特异性自身免疫性疾病，其自身免疫反应与大多数自身 免疫反应一样，关键步骤为自身反应性辅助性 t(th)细胞的活化。辅助性 t(th)细胞根据其分泌细胞因子的不同，分为型辅助性 t 细胞（th1） 和型辅助性 t 细胞（th2）。thl 介导细胞毒性 t 细胞(ctl)和巨噬细 胞活化、细胞免疫和迟发型超敏反应(dth)；th2 介导 b 细胞和嗜酸性粒 细胞活化、ige 的生成以及体液免疫。th1 细胞表达 il-2 和 ifn- 为主； th2 细胞表达 il-4、il5、il-10、il-13 为主。研究发现，il-4 在 gd 发病、发展中起重要作用。有些学者观点认为 gd 是 th2 型疾病，即由 抗体介导的免疫反应致病。 1.2.4 环境因素环境因素 环境因素可能诱发 gd 的发生，如应激、感染、碘摄入量、锂剂和性 激素等会影响本病的发生和发展7。应激：精神方面的应激因素会改变 甲状腺功能和机体免疫系统的调节功能，促使 gd 发生。压力诱发 gd 是 第 2 章 综 述 5 内分泌、神经、免疫系统之间相互作用的结果。感染：感染后产生的 抗体与甲状腺组织成分发生交叉反应。其中病毒感染是主要的诱发因素， 如耶尔森菌、流感病毒、人类泡沫病毒等均与 gd 有关。致病微生物参与 自身免疫反应主要通过影响机体的免疫耐受机制或改变独特型抗独特型 网络系统来进行。碘摄入量、锂剂治疗可诱发 gd。有研究表明，碘摄 入量与 gd 的发生率和甲状腺自身抗体的产生相关性明显。碘摄取过量可 诱发具有 gd 遗传背景的家族成员发病。碘摄入量过高或过低都会导致 gd 增加，碘摄入量与 gd 的关系呈现 u 字型关系。 1.2.5 graves 病合并眼征的发病机制病合并眼征的发病机制 t 淋巴细胞介导的对甲状腺细胞 tsh 受体的免疫应答在 graves 病合 并眼征发病机制中起重要作用， graves 眼病患者眼肌周围成纤维细胞、 球后成纤维细胞和脂肪细胞存在促甲状腺激素受体（tsh-r） ，考虑甲状 腺激素受体（tsh-r）可能为甲状腺和眼病的共同抗原，通过免疫应答引 起眼部相应病变。t 淋巴细胞浸润眶，graves 的发病与活化的 cd4+t 细 胞生成的 th1 和 th2 细胞因子平衡失调有关，辅助性 t 细胞初始在抗原 刺激下，分化成 th0 细胞，之后进一步分化成产生不同细胞因子的 th1 和 th2 两个辅助细胞亚群。按其基因表现型可分为表 th1 和 th2，th1 可 分泌和表达 il-1、il-2、ifn-、tnf-8，th2 可表达分泌 il- 4、5、10，这些,细胞因子可诱导人白细胞抗原、热休克蛋白和细胞间粘 附分子的表达。浸润性突眼患者炎症阶段的特征为 t 淋巴细胞浸润，常 伴有 b 淋巴细胞、肥大细胞和巨噬细胞9。部分研究证实：cd4+的 t 淋巴细胞识别甲状腺、眶内组织及眼球外的自身抗原，同时与受体结合 被激活，产生细胞因子和黏附分子，激活 cd8+t 淋巴细胞、 b 细胞， 产生各种自身抗体10-11，导致眼征 第 2 章 综 述 6 1.3 治疗治疗 1.3.1 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（atd） gd 的基础治疗是 atd 治疗。单纯 atd 治疗复发率达 50- 60， 治愈率仅 40 左右。atd 治疗用于放射碘治疗、手术治疗的准备阶段。 atd 分为咪唑类和硫脲类两类。咪唑类包括甲巯咪唑（mmi，他巴唑） 和卡比马唑（甲亢平）等，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（ptu）和甲硫氧嘧啶 等。比较常用的是 mmi 和 ptu。mmi 血浆半衰期为 4-6 小时，在甲状腺 停留时间长，可以每天单次使用。ptu 血浆半衰期为 60 分钟12，具有在 外周组织抑制 t4转换为 t3的独特作用，所以发挥作用较 mmi 迅速，控 制症状较快，但必须保证 6-8 小时给药一次。 1.3.1.1 atd 治疗适应证治疗适应证 甲状腺轻、中度肿大；病情轻、中度患者；手术后复发且不适宜放 射碘治疗者；放射碘治疗前或手术前的准备；年龄20 岁；孕妇、高龄 或由于其它严重疾病不适宜手术者13。 1.3.2 放射碘（放射碘（rai）治疗）治疗 其机制是 131i 被甲状腺摄取后释放出 射线，破坏甲状腺组织细胞。 射线在组织内的射程仅有 2 毫米，不会累及毗邻组织。 1.3.2.1 rai 治疗适应证治疗适应证 经过 atd 治疗无效；对 atd 过敏；不愿手术或不宜手术者； 年龄大于 25 岁；中度 gd。 1.3.2.2 rai 治疗禁忌证治疗禁忌证 年龄小于 25 岁；甲状腺危象；妊娠、哺乳期妇女；重症浸 润性突眼；外周血白细胞低于 3109/l 或中性粒细胞低于 1.5109/l；严重的活动期肺结核或肝脏、肾脏、心脏衰竭。 1.3.2.3 rai 治疗剂量治疗剂量 第 2 章 综 述 7 根据甲状腺 131i 摄取率和甲状腺组织重量计算剂量。一般情况下一次 给予 131i 剂量为 3.0mbq/每克甲状腺组织。对于患心脏病者、甲状腺肿大 大于 100 克、病情较重者，先用 mmi 控制症状，等症状好转后，停用 mmi1 周左右给予患者 131i，应用131i 剂量应为 3.75-5.60mbq/每克甲状腺 组织。治疗后 2-4 周甲状腺缩小，临床症状缓解；6-12 周甲状腺功能可恢 复至正常；大约 80患者可以治愈。 1.3.2.4 rai 治疗并发症治疗并发症 甲状腺功能减退：原因可能与继发自身免疫损伤和电离辐射有关。 可分为一过性和永久性两类。国外报告接受足量 131i 治疗的患者最终有 40-80患者发生甲状腺功能减退。永久性甲状腺功能减退终身甲状腺 激素替代治疗15。有报道称 rai 治疗诱发个别患者甲状腺危象。个 别患者可加重浸润性突眼症状。放射性甲状腺炎：一般发生在摄取 131i 治疗后的 7-10 天。发生严重放射性甲状腺炎者给予糖皮质激素治疗。 1.3.3 手术治疗手术治疗 1.3.3.1 手术治疗适应症手术治疗适应症 胸骨后甲状腺肿；gd 伴结节性甲状腺肿；甲状腺肿大有压迫 症状；长期服药未见效，或不能坚持服药，或停药以后 gd 复发者。 1.3.3.2 手术治疗禁忌症手术治疗禁忌症 合并严重的肝脏、肾脏、心脏疾病，不能接受手术者；gd 伴严 重浸润性突眼症状；gd 患者妊娠前 3 个月和第 6 个月以后。 1.3.4 其他治疗其他治疗 1.3.4.1 碘剂碘剂 碘摄入量减少是 gd 的一种基础治疗方式。摄入过量的碘剂将会加重 gd 的和延长病程，同时增加 gd 复发的机率。在甲状腺危象和手术前应 症状该使用复方碘化钠溶液。 第 2 章 综 述 8 1.3.4.2 受体阻断药受体阻断药 可较快的控制 gd 的临床症状，一般在 atd 初始治疗期使用。作用 机制：阻断外周组织 t4向 t3的转化；阻断甲状腺激素对心脏的兴奋 作用。 1.4 今后的研究趋向今后的研究趋向 gd为自身免疫性疾病，具有器官特异性的特点。从分子水平理解疾 病很重要。多个细胞因子联合起作用对gd的发病起到重要作用。目前， 在gd发病中细胞因子的作用的各种结论不同甚至互相矛盾，是由于研究 条件、标准、方法的不同造成的，还有许多关于细胞因子的问题有待进 一步研究。关于gd发病的遗传基础尚存在较大的争议，导致其易感基因 的确定十分困难，以后对于遗传基础及易感基因的研究将是一个趋向。 研究gd的预防、发病机制和治疗的科学依据在于易感基因相互作用影响 疾病表型和严重程度的分子基础；环境因素又是如何与易感基因相互作 用改变了患病的风险和疾病的表型。gd易感基因的发现，gd遗传基础、 环境因素的阐明，在分子遗传学水平上对gd进行预防、诊断和早期治疗 等是今后的研究的趋向。 第 2 章 综 述 9 参考文献 1 肖复茜，自身免疫性甲状腺病发病机制的研究进展 j . 现代免疫学, 2011, 17(11): 1555-1557. 2 qin zhang，yun-mei yang， xue-ying lv，association of graves disease and gravesophthalmopathy with the polymorphisms in promoter and exon 1 of cytotoxic t lymphocyte associated antigen-4 genej.journal of zhejiang university science,2006，7(11): 887891. 3 梁瑜祯、周素贤、邓洪明、夏宁.graves 病病人外周血 t 淋巴细胞和甲 状腺自身抗体的检测j.广西医科大学学报,2009,26(2):194-196. 4 rs douglas，th brix，cj hwang.divergent frequencies of igf-i receptor-expressing blood lymphocytes in monozygotic twin pairs discordant for graves disease: evidence for a phenotypic signature ascribable to nongenetic factors j.the journal of clinical endocrinology &metabolism,2009，94 (5): 1797. 5 陈蕾, 沈华英, 吴敏, 邱玉华.graves 病患者外周血 t 细胞亚群和共刺 激分子的表达及其意义j. 上海免疫学杂志,2002,22(1):42-45. 6 bossowski, m moniuszko， m dabrowska，m mrugacz， b sawicka，a ,et al.analysis of t regulatory cells in young patients with dynamic of graves disease and hashimotos thyroiditisj.european society of endocri- nology ,2011，26 (2):20. 7 高军.甲状腺相关眼病发病机制及治疗进展j.医学综述,2008，14(19): 2953-2955. 8 王朝勇.graves 病研究新进展j.医学综述,2008,14(18):2805-2807. 9 孙治平，陈蕾 ，淤葛华，朱一蓓.gd 患者外周血 cd4+cd28+t 细胞 亚群的表型特征及临床意义j.现代免疫学,2007，27（4）：327-330. 第 2 章 综 述 10 10 raymond s. douglas，thomas h. brix，catherine j，hwang， laszlo hegeds, terry j. smith .divergent frequencies of igf-i receptor- expressing blood lymphocytes in monozygotic twin pairs discordant for graves disease: evidence for a phenotypic signature ascribable to nongenetic factors j.jcem,2009，9（4）: 1797-1802 11 t nanba, m watanabe, n inoue .increases of the th1/th2 cell ratio in severe hashimotos disease and in the proportion of th17 cells in intractable graves disease j. clinical & experimental immunology, 2009, 19(5): 495-501. 12 c mao，s wang，y xiao，j xu.impairment of regulatory capacity of cd4+cd25+ regulatory t cells mediated by dendritic cell polarization and hyperthyroidism in graves disease j.the journal of immunology , 2011，186（8）：4734-4743 13 唐大海，徐尔理，吴玲graves 病患者外周血 cd4-cd25-调节性 t 细胞的定量及功能分析j.海军医学杂志,2008.29（2）:114-118 14 balaji b. ganesh, palash bhattacharya, anupama gopisetty, bellur s. prabhakar role of cytokines in the pathogenesis and suppression of thyroid autoimmunityj.journal of interferon & cytokine research,oct 2011, 31（10）: 721-731. 15 se jin park, ji hong kim, tae sun ha, jae il shin .the role of interferon- gamma and interleukin 17 between helicobacter pylori infection and graves diseasej.helicobacter,2011, 16（4）: 338-338. 第 3 章 引 言 11 第 3 章 引 言 graves 病是内分泌系统高发的一种自身免疫性疾病，其中约有 20%- 45%患者合并眼征，graves 病合并眼征多累及眼眶，是全身疾病伴随的一 种眼局部病变1。国内外对它的研究较多，该病的确切发病机制目前尚不 十分清楚。淋巴细胞尤其 t 淋巴细胞介导的针对甲状腺细胞 tsh 受体的 免疫反应在 graves 病的发病机制中起重要作用。graves 眼病患者眼肌周 围成纤维细胞、球后成纤维细胞和脂肪细胞存在促甲状腺激素受体 （tsh-r） ，考虑甲状腺激素受体（tsh-r）可能为甲状腺和眼病的共同 抗原，通过免疫应答引起眼部相应病变。 cd4 是 t 淋巴细胞表面上的糖蛋白，cd4+ t 细胞具有免疫调节的功 能，可促进 t 细胞、b 细胞等免疫细胞增殖、分化，通过分泌和合成细 胞因子实现免疫功能。graves 的发病与活化的 cd4+t 细胞生成的 th1 和 th2 细胞因子平衡失调有关2。辅助性 t 细胞初始在抗原刺激下，分化成 th0 细胞，之后进一步分化成产生不同细胞因子的 th1 和 th2 两个辅助 细胞亚群。国外学者对活动期 grave 眼病患者眼眶组织进行免疫组化，结 果显示：眼眶内主要的单核浸润细胞是 t 淋巴细胞，提示 t 淋巴细胞参 与眼眶的炎症过程，cd28 是具有重要功能的共刺激分子，它可促进 t 细 胞增殖、活化、il-2 分泌以及抗凋亡因子 bcl-xl、bcl-2 的表达，还可调 节 t 细胞的活化。在免疫反应过程中，t 淋巴细胞的活化依靠双信号3： 抗原与 t 细胞受体结合的第一信号、抗原呈递细胞上的共刺激分子和 t 细胞表面相应受体结合而产生的第二信号。共刺激分子提供的第二信号 的缺乏， t 淋巴细胞进入克隆无能状态或发生凋亡。 本研究应用放免法对graves病合并眼征患者甲状腺功能的检测，同时 应用流式细胞术对外周血cd4、共刺激分子cd28的表达水平进行检测， 第 3 章 引 言 12 探讨graves病合并眼征患者外周血cd4及共刺激分子cd28表达变化及其 与疾病严重程度的关系，以期对研究graves眼病的诊治起到一定的指导意 义。 第 4 章 资料与方法 13 第 4 章 资料与方法 4.1 一般资料一般资料 4.1.1 对象对象 2010年3月2011年8月在吉林省人民医院住院和门诊随诊患者。 graves合并眼征患者符合graves病4诊断标准，突眼的诊断标准按照美国 甲状腺病协会修订的graves眼征标准5结合东方人突眼的标准而修订，0 级：无突眼的症状或体征；1 级： 仅有体征而无症状( 体征仅有上睑挛 缩、凝视、突眼度在18 mm 以内) ；2级: 眼部软组织受累, 有症状和体 征；3级： 突眼度大于18 mm；4 级: 眼外肌受累；5 级：角膜受累；6 级： 视力下降，视神经受累。眼征0-2级为单纯性突眼，3级（包括3级） 以上称为浸润性突眼（go）